NAMA

An. S AHLI Dr. Palupi DIAGNOSA Apendiksitis

PASIEN
ANESTESI PRE OP
L/P L

Post Op
UMUR 11 tahun Dr. Nandi DIAGNOSA
OPERATOR Apendiktomi
POST OP
RM 059452

RUANG Topaz SR. Eni Apendiktomi

SCRUB TINDAKAN
JENIS SR.Dio
Mayor NURSE OPERASI
OPERASI

PRE OPERASI
Pengkajian:

DS:

- Keluarga banyak bertanya tentang keberhasilan operasi

- Keluarga banyak bertanya tentang prosedur operasi
- Pasien mengatakan takut akan kematian
- Pasien mengatakan cemas akan dilakukan tindakan operasi

DO:

TD 100/70 JANTUNG Ictus cordis tidak HB : 14.9 g/dl

mmHg nampak HT : 42 %
Leukosit : 6.5.103/uL
N 82 kali/menit
Trombosit : 302.103/uL
Eritrosit : 5.3. 103/uL
 MCV : 80 fL
MCH : 28 pg
MCHC : 35 g/dL
Eosinofil : 13%
Basofil : 1%
Netrofil : 46%
Limfosit : 34%
Monosit : 6%
RR 20 kali/menit PARU Bentuk dada simetris GOLONGAN AB
DARAH

BB 24 kg EKG -

LAIN-LAIN - terdapat gelang CT 9 menit

identitas
- terdapat
informed
concent
- terdapat hasil
laboratorium
- terdapat hasil
foto
- pasien puasa
BT 2 menit

P : Apendiksitis IV LINE Terpasang infus RL

20 tpm
Q : Seperti di tekan
PROTESA -
R : Perut sebelah kanan
NGT -
S:4
KATETER -
T : terus menerus
PREMEDIKASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

PRODUK DARAH Ansietas b.d prosedur tindakan pembedahan dan hasil akhir
pembedahan

Nyeri akut berhubungan dengan agen sekunder terhadap

apendiksitis

RIW. ALERGI Tidak terdapat riwayat alergi

RO/ Foto Polos

DIAGNOSTIK

1. Ansietas b.d prosedur tindakan pembedahan dan hasil akhir pembedahan

NURSING CARE PLAN TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

a. Jelaskan prosedur Menjelaskan prosedur S : Pengatakan cemasnya

pembedahan pembedahan sedikit berkurang
b. Temani klien untuk
Menemani klien untuk O : klien terlihat lebih rileks
meningkatkan
meningkatkan keamanan
keamanan dan TD : 100/70 mmHg
dan menurunkan
menurunkan
kecemasan N : 82 x/menit
kecemasan
c. Dengarkan keluhan Mendengarkan keluhan RR : 20 x/menit
klien klien
Suhu : 36,60 C
Mengidentifikasi
d. Identifikasi perubahan A: masalah teratasi sebagian
perubahan level
level kecemasan
kecemasan P : lanjutkan intervensi

e. Beri support system Memberi support system - Anjurkan klien untuk

dan motivasi klien dan motivasi klien selalu berdoa
f. Beri dorongan spiritual Memberi dorongan
spiritual
 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen sekunder terhadap apendiksitis

NURSING CARE PLAN TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

a. Monitor KU Memonitor KU S : klien mengatakan masih

merasakan nyeri pada area
perut sebelah kanan
Mengkaji skala nyeri yang
b. Kaji skala nyeri P : apendiksitis
dirasakan
Q : nyeri seperti di tekan

R :bagian perut kanan

S : skala nyeri 4
c. Berikan posisi nyaman Memberikan posisi yang
nyaman T : nyeri terus menerus

O:
Ajarkan teknik relaksi
d. Ajarkan teknik relaksi - Klien tampak kesakitan
- TD : 100/ 70 mmHg
- Nadi: 82 x/menit
e. Kolaborasi pemberian - SaO2: 100 %
Kolaborasi pemberian
analgetik - RR : 20 x/menit
analgetik
- Suhu: 36,6 o C
A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi :

- Lakukan operasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik
INTRA OPERASI

TGL 01-02-2017 TEKNIK ANESTESI JENIS OBAT LAIN

OPERASI OBAT

WAKTU 08.30-09.00 REGIONAL -

WIB

POSISI supinasi IV RL 500cc

INHALASI OKSIGEN 3 lpm

JUMLAH INSTRUMEN INDUKSI OBAT Trivam 1 CAIRAN

SEBELUM/ SESUDAH amp INTRAVENA
General Anastesi
OPERASI
Midazolam
LENGKAP TIDAK 1 amp RL 500 cc
LENGKAP
Pentanil 1
Amp

1 set - MAINTENANCE Isoflurane

BALANCE MASUK RL 500 Cc TOTAL 500 CC

CAIRAN MASUK

500 20 = NACL Cc
480 cc

KOLOID Cc

DARAH Cc

Obat Cc
 KELUAR PERDARAHAN 20 Cc TOTAL 20 Cc
KELUAR

DRAIN Cc

URINE Cc

LAIN-LAIN Cc

PENYULIT Tidak ada

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko jatuh berhubungan dengan anastesi

Resiko perdarahan b.d proses pembedahan

3. Resiko jatuh berhubungan dengan anastesi

NURSING CARE PLAN TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

a. Berikan petunjuk Memberikan petunjuk S:-

sederhana dan singkat sederhana dan singkat
O : Klien tidak mengalami
pada pasien tentang pada pasien tentang posisi
jatuh
posisi saat operasi saat operasi
b. Siapkan peralatan dan - TD : 90/ 76 mmHg
Menyiapkan peralatan dan
bantalan untuk posisi - Nadi: 80 x/menit
bantalan untuk posisi yang
yang dibutuhkan sesuai - SaO2: 99 %
dibutuhkan sesuai
prosedur operasi dan - RR : 22 x/menit
prosedur operasi dan
kebutuhan klien - Suhu: 36,5 o C
kebutuhan klien
c. Stabilkan baik kereta A : Masalah teratasi
pasien maupun meja
P : Hentikan intervensi
operasi pada waktu
Menstabilkan baik kereta
memindahkan pasien
pasien maupun meja
 ke dan dari meja operasi pada waktu
operasi memindahkan pasien ke
d. Pasang pengaman pada dan dari meja operasi
bed klien
Memasang pengaman
pada bed klien

4. Resiko perdarahan b.d proses pembedahan

NURSING CARE PLAN TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

a. Monitor perdarahan Memonitor perdarahan S:-

pada daerah pada daerah pembedahan
O : TTV dala batas normal
pembedahan setelah setelah dilakukan insisi
dilakukan insisi - TD : 90/76 mmHg
- SpO2 : 99 %
b. Bantu operator dan Membantu operator dan - RR : 22 x/mnt
asisten bila terjadi asisten bila terjadi - Nadi : 80 x/mnit
perdarahan hebat perdarahan hebat - Suhu : 36,50 C
A : Masalah teratasi
Memonitor vital sign
c. Monitor vital sign
melalui bedsite monitor P : Hentikan intervensi
melalui bedsite
monitor
d. Monitor status cairan
Memonitor status cairan
parenteral untuk
parenteral untuk support
support intake cairan
intake cairan selama
selama operasi
operasi
POST OPERASI

Pengkajian :

DS : -

- DO :
- Terdapat luka post luka eksisi pada apendik, klien tampak bingung dan lemah
- Klien post anastesi general
- Tampak pola napas tidak efektif
- TD : 110/80 mmHg
- HR : 84x/m
- RR : 20x/m
- Suhu : 37 oC

ALDRETE SCORE

POINT YANG DINILAI MASUK KELUAR

RESPIRASI 2 2

TEKANAN DARAH 2 2

KESADARAN 2 2

AKTIFITAS MOTORIK 2 2

WARNA KULIT 2 2

JUMLAH 10 10

WAKTU PUKUL : 08.15 WIB PUKUL :09.15 WIB

CATATAN LAIN
PERAWATAN DI RUANGAN Perawatan luka post operasi apendiktomi

KESAKITAN DIBERI Ketorolax 30 mg

MUAL MUNTAH DIBERI Ondansetrom 4 ml

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive

Pola napas tidak efektif b.d efek anastesi

5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive

NURSING CARE TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

PLAN

a. Bersihkan Membersihkan S:-

lingkungan sekitar lingkungan sekitar klien
O : Tidak ada tanda-
klien
tanda infeksi
b. Cuci tangan
sebelum dan Mencuci tangan sebelum - Leukosit :
sesuadah dan sesuadah melakukan 6.5.103/uL
melakukan tindakan keperawatan - Suhu: 37 o C
tindakan
keperawatan
A : Masalah teratasi

P : Hentikan
intervensi
 6. Pola napas tidak efektif b.d efek anastesi

NURSING CARE TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

PLAN

a. Monitor KU klien Memonitor KU klien S:-

O:
b. Kaji pola napas klien Mengkaji pola napas
- Pola napas klien
klien
belum adekuat,
- Klien terpasang O2
c. Kolaborasi : Berikan Berkolaborasi :
4lpm melalui nasal
O2 2 lpm melalui Memberikan O2 2 lpm
kanul
nassal kanul melalui nassal kanul
- TD : 110/ 80
mmHg
- Nadi: 84 x/menit
- SaO2: 99 %
- RR : 20 x/menit
- Suhu: 37 o C
A : Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan
intervensi