FORMAT PENGKAJIAN

HOME CARE NURSING

I. Asal Rujukan Pasien

Praktek Dokter . Puskesmas Lain-lain
RS AWS. Syahranie
II. Biodata
A. Nama Pasien : Ny. M
B. Umur : 75 Th
C. Pekerjaan : IRT (Pensiun)
D. Pendidikan : SMEA
E. Alamat : Jl. Kenyah
F. Tgl. Masuk : 15 Januari 2017
G. Tgl. Keluar : 23 Januari 2017
H. Kunjungan Ke : Pertama
I. Tipe :
III. Tanda-tanda Vital :
BP :
- Berbaring :
- Duduk :
- Berdiri :

HR :

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Status Mental
Tingkat Kesadaran : Cm = E3 M2 V = 2 = 711
Allert Apatis Somnolent Sopor Koma
Orientasi : Klien tidak mampu mengetahui waktu, akan
tetapi mampu mengetahui tempat dan orang
walaupun menggunakan gerakan tubuh isyarat.
waktu tempat orang
Disorientasi : klien memiliki gangguan verbal.
 Compused : klien tidak bingung
Depresi : klien tidak depresi
Daya ingat : daya ingat baik
Past memory : klien mampu mengetahui dan
mengingat masa lalu
Recent memory : klien mampu mengingat bahwa
tidak bisa tidur
Ancietas : klien tidak cemas

B. Integument
Warna : sawo matang
Hangat / kering : lembab dan hangat
Diaphoresis : tidak diaphoresis
Joundice : tidak terdapat jaundice
Gatal-gatal : tidak ada gatal
Luka memar : tidak ada luka memar
Luka / insisi : tidak terdapat luka decubitus
Lesi pada mukosa oral : tidak ada mukosa oral
KRT :
Penampilan secara umum :
Bersih kotor

C. Muskuloskeletal
Kelemahan/Paralise : klien mengalami kelemahan
Menggunakan Alat Bantu : tidak menggunakan alat bantu
Keseimbangan :
Kuat Lemah
Penurunan ROM : kaki klien masih bisa digunakan tetapi
sangat lemah
D. Neurologi
Pusing : klien tidak pusing atau sakit kepala
Sakit kepala
Kekuatan Otot Ekstremitas : 3 5
1 1
 Kanan : ekskremitas Kiri : ekskremitas

Atas = 3 atas = 1

Bawah = 1 bawah = 5

Reaksi Pupil : Isokor

Refleks : Miosis
Fisiologi : Trisep (+), bisep (+), Babinski (+)
Patologi :

E. Cardiopulmonal
Arritmia : Irama jantung reguler
Chest Pain : tidak ada chest pain
Istirahat Aktivitas
Distensi Vena Jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis
Crepitasi : tidak ada crepitasi
Rales / Ronchi : ada bunyi ronchi
Wheezing : tidak terdapat suara wheezing
Batuk : pasien mengalami batuk berdahak
Sputum : terdapat sputum
O2 : L/m
Oedema : ...

F. Gastro Intestinal :
Nafsu makan : sudah ada diitnya dan melalui NGT
Intake Cairan :6 gelas/hari
(1.600 cc)
Status Nutrisi : Baik Buruk
Mual/Muntah : ada dihari rabu 6x muntah
Nyeri/Pendarahan : ada/tidak ada pendarahan
Flatus : ada
Distensi Abdoment : tidak ada distensi abdomen
Ostomy : Stoma Keadaan kulit : lembab tidak ada lesi
Diare : tidak diare
 Konstipasi : tidak konstipasi
Bising Usus : 18 x/menit
Enternal Nutrisi : .
NGT
Oral
Jenis makanan : Bubur dan Susu
Jumlah : 1.600 cc/hari
Frekuensi : Setiap 2 jam sekali

G. Genito Urinaria
Dysuria / Hematuria : tidak ada hematuria
Frekuensi : tidak ada
Retensi Urine : tidak ada retensi urine
Inkontinensia Urine : klien terpasang seeding kateter
Karakteristik Urine : warna kuning jernih , tidak ada resida
Mengggunakan kateter : menggunkan kateter
Warna : kuning, tidak pekat
Bau : khas Urine
Jumlah : 1000 cc/hari
Pengeluaran pada vagina/penis : tidak ada

H. THT
Dysphagia : klien tidak bisa menelan dan menggunakan NGT
Kehilangan pendengaran : tidak ada
kanan kiri
Drainase : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

V. Nyeri :

A. Lokasi : nyeri perut seblah kiri

 B. Tingkat nyeri ( skala 1-10 ) : 7-8
Sebelum makan obat
Sesudah makan obat

VI. Status Kesehatan Di Rumah :

o Hanya di tempat tidur

o Bantuan dengan kursi roda
o Ketidak stabilan kardiovaskuler
o Penurunan penglihatan
o Status mental
o Penurunan kekuatan otot
o Darainase luka
o Dyspnea
o Nyeri berat
o Kerusakan mobilitas
o Lain-lain : tidak ada

VII. Penatalaksanaan Kolaboratif dan Keperawatan setiap Kunjungan :

o Pemeriksaan Laboratorium :
o Perawatan Luka : CVP
o Pemberian Terapi Medik : Terapi Oral
o Pengontrolan Nyeri : Relaksasi nafas dalam/terapi oral
o Intruksi Pemberian Diit : melalui NGT
o Pemberian rasa aman & nyaman : kondusif, tempat tidur rapi dan aman
o Pemantauan penyakit terminal :
o Kontrak untuk kunjungan berikut :

Samarinda, 23 Januari 2017

()
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. M

Diagnosa Medis : Ca Buli

No Data ( DS & DO ) Masalah Penyebab

1. DS : Hambatan mobilitas Gangguan
- Keluarga Mengatakan pasien fisik neuromuskuler
tidak dapat duduk dan berdiri
DO :
- keadaan umum pasien lemah
- Pasien terlihat hanya berbaring
di tempat tidur
- Pasien tidak dapat menggerakkan
kedua kakinya
- Pasien tidak dapat berpakaian
secara mandiri
- Pasien tidak dapat makan/minum
sendiri
- Pasien tidak dapat memenuhi
eliminasi di toilet
- Pasien tidak dapat berjalan
- Kekuatan otot 3 5
1 1

DS :
Nyeri akut Agen cidera biologis
- keluarga mengatakan pasien
2.
sering kesakitan pada bagian
perutnya dan sering membuka
pampersnya sendiri karena
kesakitan
DO :
- pasien terlihat meringis
 - Pasien sering memegang perut
nya ketika meringis

DS :
3 - keluarga mengatakan pasien
muntah 3 kali
DO :
- pasien muntah 3 kali
- Keadaan umum pasien lemah Resiko aspirasi Peningkatan residu
- Posisi pasien tirah baring lambung
- Batuk tidak efektif
- Pasien terpasang NGT

DS :
- keluarga mengatakan pasien
sering batuk sejak 1 bulan yang
lalu dan ada dahak yang
menumpuk di tenggorokkan
pasien
DO :
- suara nafas pasien ronchi
- Terdapat penumpukan secret di
tenggorakkan pasien
- Otot reflek batuk pasien lemah
4.
Ketidakefektifan Obstruksi jalan nafas
bersihan jalan nafas
 PERENCANAAN

Nama Pasien : Ny.M

Diagnose Medis : Ca Buli

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Paraf

/Nama
1. Senin Kode (00091) NIC :
23/01/2017 Hambatan mobilitas ditempat Intervensi keperawatan yang
tidur b.d Gangguan disarankan untuk
neuromuscular menyelesaikan masalah :
Tujuan : 1.1 Kaji kemampuan
Setelah dilakukan tindakan mobilisasi
keperawatan selama 3x24 1.2 lakukan perawatan
jam diharapkan klien mampu imobilisasi ROM
bergerak secara mandiri dari 1.3 lakukan perawatan diri
satu posisi lain di tempat klien mandi
tidur. 1.4 lakukan perawatan diri
NOC : klien berpakaian
1. Status neurologi : pusat 1.5 lakukan perawatan diri
control motoric klien makan dan minum
2. Status neurologi : sensori melalui NGT
tulang punggung / fungsi 1.6 lakukan perawatan diri
motoric klien eliminasi
3. ADL 1.7 cegah terjadinya jatuh pada
Kriteria Hasil : klien
1. Keseimbangan , skala 1 1.8 lakukan perawatan kuku
2. Pemeliharaan postur , klien
skala 1 1.9 bantu klien membersihkan
3. Refleks infantile , skala 2 perinium
4. Refleks Babinski , skala 3 1.10 lakukan pencegahan
5. ADL , skala 4 jatuh
 1.11 lakukan terapi miring
Skala target outcome kanan dan kiri
dipertahankan pada 11 1.12 bersihkan perinimun
ditingkatkan ke 25 secara teratur
1.13 lakukan perawatan diri
rambut dan kulit kepala
1.14 bantu ADL klien

2 Senin Kode ( 00132 ) NIC :

23/01/2017 Nyeri akut b.d agen cidera
biologis
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan klien mampu
mengontrol nyeri.
NOC :
1. control nyeri
2. tingkat nyeri
3. kepuasan klien :
manajemen nyeri
4. tanda tanda vital 2.8 lakukan pengaturan posisi
Kriteria hasil :
1. mengenali kapan nyeri
terjadi , skala 4
2. menggambarkan factor
penyebab , skala 3
3. menggunakan analgesic
yang direkomendasikan ,
skala 5
4. nyeri yang dilaporkan ,
skala 3
2.1 kaji nyeri
2.2 lakukan pemberian
analgesic
2.3 lakukan pengurangan perut
kembung
2.4 lakukan pemberian obat
oral
2.5 lakukan terapi music
2.6 lakukan pengalihan saat
nyeri
2.7 lakukan pemijatan saat
nyeri
saat pasien nyeri
2.9 lakukan terapi relaksasi
nafas dalam
2.10 monitor tekanan darah ,
nadi , suhu , dan status
pernapasan dengan tepat
2.11 pantau nyeri
5. menggosok area yang
terkena dampak , skala 3
6. ekspresi nyeri wajah ,
skala 3
7. nyeri terkontrol , skala 3
8. efek samping obat
terpantau , skala 3
9. memberikan pilihan utnuk
manajemen nyeri , skala 3
10. suhu tubuh , skala 4
11. denyut nadi radial , skala
4
12. tingkat pernapasan ,skala
5
13. tekanan darah sistolik ,
skala 5
14. tekanan darah diastolic ,
skala 5
Skala target outcome
dipertahankan pada 53
ditingkatkan ke 70
3 Rabu Kode (00039)
25/01/2017 Risiko aspirasi b.d
peningkatan residu lambung
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan tidak terjadinya
aspirasi .
NOC :
1. pencegahan aspirasi
2. control mual dan muntah
3. status pernapasan
Kriteria hasil :
1. mengidentifikasi factor
factor risiko , skala 3
2. menghindari factor
factor risiko , skala 3
3. mempertahankan
kebersihan mulut , skala
5 3.8 berikan perawatan mulut
4. memilih makanan dan
cairan dengan konsisten
yang tepat , skala 5
5. mengenali pencetus
stimulus (muntah) , skala
3 muntah
6. menggunakan obat
antiemetic seperti yang
direkomendasikan , skala
4 memungkinkan
7. melaporkan mual,
muntah muntah , dan
NIC :
3.1 monitor tingkat kesadaran ,
reflek batuk , kemampuan
menelan
3.2 pertahankan kepatenan jalan
nafas
3.3 monitor status pernapasan
3.4 posisikan kepala pasien 30
sampai 90 derajat
(pemberian makan dengan
NGT) atau sejauh mungkin
3.5 pantau cara makan dan
bantu jika dibutuhkan
3.6 periksa posisi NGT atau
selang gastronomi sebelum
pemberian makan
3.7 hindari pemberian cairan
atau penggunaan zat yang
kental
3.9 lakukan pengaturan posisi
3.10 kaji muntah terkait
dengan warna , konsistensi ,
akan adanya darah , waktu
dan sejauh mana kekuatan
3.11 pastikan obat antiemetic
yang efektif diberikan untuk
mencegah muntah bila
3.12 posisikan untuk
mencegah aspirasi
 muntah yang terkontrol , 3.13 bersihkan setelah muntah
skala 3 dengan memberikan
8. frekuensi pernapasan , perhatian khusus untuk
skala 5 menghilangkan bau
9. suara auskultasi napas , 3.14 lakukan membersihakn
skala 2 mulut dan hidung
10. kepatenan jalan na[as , 3.15 periksa residu pada
skala 5 selang atau gastronomi
11. suara napas tambahan , sebelum pemberian makan
skala 5 3.16 monitor tekanan darah ,
12. batuk , skala 2 nadi , suhu , dan status
Skala target outcome pernapasan dengan tepat
dipertahankan pada 45
ditingkatkan ke 60
 Rabu Kode ( 00031)
25/01/2017 Ketidakefektifan bersihan
4 jalan napas b.d obstruksi jalan
napas
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapakan klien mampu
mempertahankan bersihan
jalan napas .
NOC :
1. status pernapasan :
kepatenan jalan napas
2. pencegahan aspirasi
3. tanda tanda vital
Kriteria hasil :
1. frekuensi pernapasan ,
skala 5
2. suara auskultasi , skala 2
3. batuk , skala 2
4. suara nafas tambahan ,
skala 2
5. mengidentifikasi factor
factor risiko , skala 3
6. menghindari factor
factor risiko , skala 3
7. mempertahankan
kebersihan mulut , skala 5
8. memilih makanan dan
cairan dengan konsisten
yang tepat , skala 5
9. suhu tubuh , skala 4
10. denyut nadi radial , skala 4
NIC :
4.1 auskultasi suara nafas , catat
area dimana terjadi penurunan
atau tidak adanya ventilasi dan
keberadaan suara nafas
tambahan
4.2 kaji perlunya penyedotan pada
jalan nafas dengan auskultasi
suara nafas ronchi di paru
4.3 monitor kecepatan, irama ,
kedalaman , dan kesulitan
bernafas
4.4 berikan bantuan terapi nafas (
nebulizer)
4.5 posisikan pasien miring
kesamping , sesuai indikasi
untuk mencegah aspirasi
4.6 monitor tekanan darah , nadi ,
suhu . dan status pernafasan
dengan tepat ,
11. tekanan darah sistolik ,
skala 5
12. tekanan darah diastolic ,
skala 5

Skala target outcome

dipertahankan pada 45
ditingkatkan ke 60
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

Diagnosa Medis : Ca Buli

Hari/Tgl/Jam Catatan Keperawatan Evaluasi Paraf

Senin
23/1/2017
13.00 1.1 melakukan pengkajian kemampuan 1.1 kemampuan imobilisasi
mobilisasi pasien lemah atau kekuatan otot
lemah
13.05
1.6 mencegah terjadinya jatuh kepada klien 1.6 klien merasa nyaman
13.10
2.1 mengkaji nyeri 2.1 pasien terlihat meringis
sambil memegang perut
bawah bagian kiri, nyeri
hilang timbul
13.10
2.3 melakukan pengalihan nyeri dengan 2.3 pasien terlihat tenang
mengajak berbicara pasien terliht tenang dan
tidak meringis lagi
13. 10
2.7 melakukan pemijatan pada pasien 2.7 pasien kooperatif dan
merasa nyaman
14.00
1.4 melakukan perawatan diri klien makan 1.4 bubur saring 250 cc
dan minum melalui NGT
16.00
1.4 melakukan perawatan diri klien makan 1.4 susu nephrisol 250cc
18.00 dan minum melalui NGT

2.10 monitor TTV 2.10 TD : 130/70 Mmhg

N : 82x/m
 RR : 18x/m
T : 36,2oC
19.00
1.4 melakukan perawatan diri klien makan 1.4 bubur saring 250 cc
20.00 dan minum melalui NGT

2.4 memberikan obat oral melalui NGT 2.4 Fluimucil 3x1 tab
MST 10 mg 2x1 tab
Zamel syrup 3x1 sdk
Codipront syrup 3x1 sdk
21.00

1.4 melakukan perawatan diri klien makan 1.4 susu nephrisol 200cc =
22.00 dan minum melalui NGT olive oil 1 sdm

2.7 melakukan pemijatan nyeri 2.7 pasien kooperatif dan

22.10 merasa nyaman

2.10 monitor TTV 2.10 TD : 130/70 Mmhg

N : 80x/m
RR : 19x/m
22.20 T : 38oC

22.30 2.4 memberikan terapi oral 2.4 PCT 500 mg 1 tab

Melakukan kompres badan pada pasien Pasien terlihatn mulai tenang

dan suhu tubuh pasien
menurun
Selasa
24/1/2017

06.00 2.10 monitor TTV 2.10 TD : 120/70 Mmhg

N : 80x/m
RR : 17x/m
T : 36,2oC

06.10 1.2 melakukan perawatan diri klien mandi 1.3 - posisi pasien tirah
baring
- Pasien terlihat segar
dan nyaman

1.5 melakukan perawatan diri eliminasi klien 1.5 pasien menggunakan

kateter dan pampers

1.11 membersihkan perineum klien 1.11 pasien tampak nyaman

1.3 melakukan perawatan diri klien 1.4 Pasien terlihat segar dan
berpakaian bersih

1.12 merapikan dan menyisir rambut klien 1.12 pasien merasa nyaman

1.10 melakukan terapi posisi miring kiri dan 1.10 pasien kooperatif dan
kanan merasa nyaman

07.00 1.4 bubur saring 200cc

1.12 melakukan perawatan diri klien makan
dan minum melalui NGT
08.00 2.4 Levocin 1x1 tab
2.4 melakukan pemberian obat oral melalui Hyperil 1x1 tab
NGT Fluimucil 2x1 tab
Mst 10 mg 2x 1 tab
 Zamel syrup 2x1 sdk
Codipront syrup 2x1 sdk

08.30 1.2pasien kooperatif dan

1.2 melakukan perawatan imobilisasi ROM merasa nyaman

10.00 1.4 susu nephrisol 200 cc

1.13 melakukan perawatan diri klien makan
dan minum melalui NGT
11.10 2.6 pasien merasa tenang
2.6 melakukan pengalihan nyeri dengan
mengajak klien menonton tv
12.00 2.10 TD : 130/70 Mmhg
2.10 monitor TTV N : 75x/m
RR : 18x/m
T : 36,5oC

13.00 1.4 bubur saring 250cc

1.14 melakukan perawatan diri klien makan
dan minum melalui NGT
13.40 2.5 pasien merasa tenang
2.5 melakukan terapi music
14.45 1.10 pasien merasa nyaman
1.10 melakukan terapi posisi miring kanan
16.00 dan kiri 1.4 susu nephrisol 250 cc

1.4 melakukan perawatan diri klien makan

18.00 dan minum melalui NGT 2.10 TD :130/70 Mmhg
N : 80x/m
2.10 monitor TTV RR : 18x/m
T : 36,2oC

19.00 1.4 bubur saring 250 cc

 1.4 melakukan perawatan diri klien makan
20.00 dan minum melalui NGT 2.4 Fluimucil 3x1 tab
MST 10 mg 2x1 tab
2.4 melakukan pemberian obat oral melalui Zamel syrup 3x1 sdk
NGT Codipront syrup 3x1 sdk

21.00 1.4 susu nephrisol 200cc

+olive oil 1 sdm
1.4 melakukan perawatan diri klien makan
dan minum melalui NGT
Rabu
25/1/2017

06.00 2.10 monitor TTV 2.10 TD : 130/80 Mmhg

N : 80x/m
RR : 18x/m
T : 36,2oC

06.10 1.2 melakukan perawatan diri klien mandi 1.1 - posisi pasien tirah
baring
- Pasien terlihat segar
dan nyaman

06.10 1.5 melakukan perawatan diri eliminasi klien 1.5 pasien menggunakan
kateter dan pampers

1.11 membersihkan perineum klien 1.11 pasien tampak nyaman

1.5 melakukan perawatan diri klien 1.4 Pasien terlihat segar dan
berpakaian bersih

1.12 merapikan dan menyisir rambut klien 1.12 pasien merasa nyaman

1.10 melakukan terapi miring kiri dan kanan 1.10 pasien kooperatif dan
merasa nyaman

07.00 1.6 melakukan perawatan diri klien makan 1.2 bubur saring 200cc
dan minum melalui NGT

08.00 - melakukan pemberian obat oral melalui - Levocin 1x1 tab

NGT Hyperil 1x1 tab
Fluimucil 2x1 tab
Mst 10 mg 2x 1 tab
 Zamel syrup 2x1 sdk
Codipront syrup 2x1 sdk

08.30 1.7 melakukan perawatan imobilisasi ROM 1.6 pasien kooperatif dan
merasa nyaman

10.00 1.4 melakukan perawatan diri klien makan 1.4 susu nephrisol 200 cc
dan minum melalui NGT

10.45 3.10 mengkaji muntah terkait warna 3.10 - muntah pasien

,konsistensi ,akan adanya darah ,waktu berwarna hijau
sejauh mana kekuatan muntah - konsistensinya cair
- tidak ada darah
- pasien muntah 3x

3.13 membersihkan muntah pasien 3.13 pasien merasa nyaman

3.1 memonitor tingkat kesadaran,reflek batuk 3.1 - keadaan umum

, kemampuan menelan pasien lemah
2 otot reflek batuk pasien
lemah
3 kemampuan menelan
pasien lemah

3.3 monitor status pernapasan pasien 3.3 RR : 18x/m

3.4 memposisikan kepala pasien 30 derajat 3.4 pasien terlihat nyaman

3.12 memposisikan klien mencegah aspirasi 3.12 posisi pasien semi

fowler

12.00 3.16 monitor TTV 3.16 TD : 130/80 Mmhg

 N : 80x/m
RR: 18x/m
T : 36,5oC

13.00 1.4 melakukan perawatan diri klien makan 1.4 bubur saring 150cc + 50
dan minum melalui NGT cc air putih

3.9 mengatur posisi pasien 3.9 posisi pasien semi fowler

16.00 1.4 melakukan perawatan diri klien makan 3.1 susu nephrisol 150 cc +
dan minum melalui NGT 50 cc air putih

18.00 3.16 monitor TTV 3.16 TD : 130/70 Mmhg

N : 80x/m
RR: 18x/m
T : 36, 2oC

18.10 4.1 auskultasi suara nafas ,dan mencatat area 4.1 suara nafas pasien
suara nafas tambahan ronchi
- suara nafas tambahan
terdengar di area dada pasien

19.00 1.4 melakukan perawatan diri klien makan 3.2 bubur saring 150 cc + 50
dan minum melalui NGT cc air putih

20.00 melakukan pemberian obat oral melalui NGT Fluimucil 2x1 tab
Mst 10 mg 2x 1 tab
Zamel syrup 2x1 sdk
Codipront syrup 2x1 sdk

21.00 1.4 susu nephrisol 200cc +olive oil 1 sdm 1.4 susu nephrisol 200cc
 +olive oil 1 sdm

23.30 3.13 membersihkan muntah pasien 3.13 - pasien muntah 1x

berupa cairan berlendir
-setelah dibersihkan
pasien mersa nyaman

24.00 - memberikan obat oral - Lasal syrup 3x1 sdk

Kamis
26/1/2017

06.00 3.16 monitor TTV 3.16 TD : 130/70 Mmhg

N : 80x/m
RR: 18x/m
T : 36, 2oC

06.10 1.7 melakukan perawatan diri klien 1.15pasien terlihat bersih

memotong kuku

1.2 melakukan perawatan diri klien mandi 1.2 - posisi pasien tirah
baring
- Pasien terlihat segar
dan nyaman

1.5 melakukan perawatan diri eliminasi klien 1.5 pasien menggunakan

kateter dan pampers

1.11 membersihkan perineum klien 3.3 pasien tampak nyaman

1.8 melakukan perawatan diri klien 1.4 Pasien terlihat segar dan
berpakaian bersih

1.12 merapikan dan menyisir rambut klien 1.12 pasien merasa nyaman

1.10 melakukan terapi miring kiri dan kanan 1.10 pasien kooperatif dan
merasa nyaman

07.00 1.9 melakukan perawatan diri klien makan 1.4 bubur saring 200cc
dan minum melalui NGT

08.00 - melakukan pemberian obat oral melalui Levocin 1x1 tab

 NGT Hyperil 1x1 tab
Fluimucil 2x1 tab
Mst 10 mg 2x 1 tab
Zamel syrup 2x1 sdk
Lasal syrup 3x1 sdk

08.00 3.11memberikan obat antiemetic untuk 3.11 Tolidin syrup 3x1 sdk
mencegah muntah

09.00 4.4 memberikan terapi nafas ( nebulizer) 4.4 pasien merasa nyaman

10.00 1.4 melakukan pemberian makan dan minum 1.4 susu nephrisol 150cc+
melalui NGT 50cc air putih

3.4 Mengatur posisi klien dengan semi

fowler

12.00 3.16 monitor TTV 3.16 TD : 130/70 Mmhg

N : 80x/m
RR: 18x/m
T : 36, 2oC
13.00 1.4 melakukan pemberian makan dan minum 1.4 bubur saring 250 cc
melalui NGT

16.00 1.4 melakukan pemberian makan dan minum 1.4 susu nephrisol 150 cc +
melalui NGT 50cc air putih

16.20 4.4 memberikan terapi nafas ( nebulizer) 4.4 pasien merasa nyaman

18.00 3.16 monitor TTV 3.16 TD : 130/80 Mmhg

N : 85x/m
RR: 18x/m
T : 36, 5oC
19.00 1.4 melakukan pemberian makan dan minum 1.4 bubur saring 150cc+ 50cc
melalui NGT air putih

19.45 4.5 memposisikan pasien miring ke kiri

untuk mencegah aspirasi

20.00 -memberikan obat oral melalui NGT Fluimucil 2x1 tab

Mst 10 mg 2x1 tab
Zamel syrup 2x1 sdk
Lasal syrup 2x1 sdk
Tolidin syrup 2x1 sdk

21.00 1.4 melakukan pemberian makan dan minum 1.4 susu nephrisol 150cc +
melalui NGT 50cc air putih
Jumat
27/1/2017

06.00 3.16 monitor TTV 3.16 TD : 130/70 Mmhg

N : 80x/m
RR: 18x/m
T : 36, 2oC

06.10 1.2 melakukan perawatan diri klien mandi 1.2- posisi pasien tirah
baring
- Pasien terlihat segar
dan nyaman

1.5 melakukan perawatan diri eliminasi klien 1.5 pasien menggunakan

kateter dan pampers

1.11 membersihkan perineum klien 3.4 pasien tampak nyaman

1.10 melakukan perawatan diri klien 1.4 Pasien terlihat segar dan
berpakaian bersih

1.12 merapikan dan menyisir rambut klien 1.12 pasien merasa nyaman

1.10 melakukan terapi miring kiri dan kanan 1.10 pasien kooperatif dan
merasa nyaman

07.00 1.11 melakukan perawatan diri klien 1.4 bubur saring 200cc
makan dan minum melalui NGT

08.00 - melakukan pemberian obat oral melalui Levocin 1x1 tab

NGT Hyperil 1x1 tab
Fluimucil 2x1 tab
Mst 10 mg 2x 1 tab
 Zamel syrup 2x1 sdk
Lasal syrup 2x1 sdk

08.00 3.11memberikan obat antiemetic untuk 3.11 Tolidin syrup 3x1 sdk
mencegah muntah

09.00 4.4 memberikan terapi nafas ( nebulizer) 4.4 pasien merasa nyaman

10.00 1.4 melakukan pemberian makan dan minum 1.4 susu nephrisol 150cc+
melalui NGT 50cc air putih

3.4 Mengatur posisi klien dengan semi

fowler

12.00 3.16 monitor TTV 3.16 TD : 130/70 Mmhg

N : 80x/m
RR: 18x/m
T : 36, 2oC
13.00 1.4 melakukan pemberian makan dan minum 1.4 bubur saring 250 cc
melalui NGT

16.00 1.4 melakukan pemberian makan dan minum 1.4 susu nephrisol 150 cc +
melalui NGT 50cc air putih

16.35 4.4 memberikan terapi nafas ( nebulizer) 4.4 pasien merasa nyaman

18.00 3.16 monitor TTV 3.16 TD : 130/80 Mmhg

N : 85x/m
RR: 18x/m
T : 36, 5oC
19.00 1.4 melakukan pemberian makan dan minum 1.4 bubur saring 150cc+ 50cc
melalui NGT air putih
19.45 4.5 memposisikan pasien miring ke kiri
untuk mencegah aspirasi

20.00 -memberikan obat oral melalui NGT Fluimucil 2x1 tab

Mst 10 mg 2x1 tab
Zamel syrup 2x1 sdk
Lasal syrup 2x1 sdk
Tolidin syrup 2x1 sdk

21.00 1.4 melakukan pemberian makan dan minum 1.4 susu nephrisol 150cc +
melalui NGT 50cc air putih
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.M

Diangnosa Medis : Ca Buli

Hari / Tgl / Jam Perkembangan Pasien Perencanaan Paraf

Lanjutkan Intervensi
Senin , 23 Januari S: 1.1 Lakukan perawatan
2017 - keluarga mengatakan imobilisasi ROM
Shift Pagi ( 14:00) pasien 1.4 Bantuan perawatan
Dx 1 - hanya dapat berbaring diri klien
Hambatan mobilitas ditempat tidur kurang makan dan minum
fisik ditempat tidur lebih 2 thn melalui NGT
berhubungan
dengan gangguan O:
neuromuskular - Posisi pasien tirah
baring
- pasien tidak dapat
mengangkat kedua
kakinya
- keadaan umum
pasien lemah .
- TD : 130/70 Mmhg
N : 82x/m
RR : 18x/m
T : 36,2
- Kekuatan otot 3 5
1 1
A:
- Masalah hambatan
mobilitas fisik
ditempat tidur belum
teratasi .
Senin , 23 januari S: Lanjutkan Intervensi :
2017 - keluarga mengatakan 2.10. monitor TTV
Shift pagi ( 14.00) pasien sering merasa 2.4 berikan obat oral
Dx 2 nyeri di bagian 2.7 lakukan pemijatan nyeri
Nyeri akut perutnya , dan pasien
berhubungan sering membuka
dengan agen cidera sendiri pampersnya
fisi karena kesakitan

O:
- pasien terlihat
meringis sambil
memegangi perutnya
di bagian kiri ,skala
nyeri 7 , berdurasi
kurang lebih 5 menit

A:
- masalah nyeri akut
belum teratasi
 S: Lanjutkan intervensi :
Senin 23 januari - keluarga mengatakan 1.1 perawatan imobilisasi
2017 pasien tidak dapat ROM
Shift sore (21.00 ) duduk dan berdiri 1.2 Bantu
Dx 1 ,dan pasien hanya 1.3 an perawatan diri klien
Hambatan mobilitas bisa berbaring mandi
fisik ditempat tidur 1.5 bantuan perawatan diri
berhubungan O: eliminasi klien
dengan gangguan - Posisi pasien tirah 1.4 bantuan perawatan diri
neuromuskular baring , pasien tidak klien
dapat mengangkat makan dan
kedua kakinya , 1.11 bembersihkan
keadaan umum perineum klien
pasien lemah . 1.12 merapikan dan
- TD : 130/70 Mmhg menyisir
N : 82x/m rambut klien
RR : 18x/m
T : 36,2
- Kekuatan otot
A:
- Masalah hambatan
mobilitas fisik
ditempat tidur belum
teratasi

Senin 23 januari S: Lanjutkan Intervensi :

2017 - keluarga mengatakan 2.10. monitor TTV
Shift sore ( 21.00) pasien sering merasa 2.4 berikan obat oral
Dx 2 nyeri di bagian 2.7 lakukan pemijatan nyeri
Nyeri akut perutnya , dan pasien 2.6 lakukan pengalihan
berhubungan sering membuka nyeri klien
dengan agen cidera sendiri pampersnya 2.5 melakukan terapi music
 fisik karena kesakitan

O:
- pasien terlihat
meringis sambil
memegangi perutnya
di bagian kiri ,skala
nyeri 7 , berdurasi
kurang lebih 5 menit

A:
- masalah nyeri akut
belum teratasi

Selasa S: P : lanjutkan Intervensi

24 januari 2017 - keluarga mengatakan 1.4 melakukan perawatan
07:00 pasien hanya dapat diri klien makan dan minum
Dx.1 berbaring ditempat melalui NGT
Kode (00091) tidur kurang lebih 2 1.12 melakukan
Hambatan tahun perawatan imobilisasi
mobilitas ditempat - Keluarga mengatakan ROM
tidur b.d Gangguan pasien tidak dapat
neuromuscular miring kanan dan
miring kiri secara
mandiri
O:
- Posisi pasien tirah
baring
- Pasien tidak dapat
mengangkat kedua
kaki
- KU lemah
 - GCS CM
- TD : 120/70 Mmhg
N : 80x/m
RR : 17x/m
T : 36,2
- Kekuatan otot 3 5
1 1
A:
- Masalah hambatan
mobilitas ditempat
tidur belum teratasi
Selasa S: P : Lanjutkan Intervensi
24 januari 2017 - keluarga mengatakan 2.10 monitor tekanan darah
07:00 pasien sering , nadi , suhu , dan status
Dx.2 merasakan nyeri pernapasan dengan tepat
Kode ( 00132 ) dibagaian perut 2.2 lakukan pemberian
Nyeri akut b.d agen seblah kiri analgesic
cidera biologis - keluarga mengatakan 2.3 lakukan pemberian obat
pasien sering oral
membuka pampers 2.7 lakukan pemijatan saat
nya Karena nyeri nyeri
O: 2.5 lakukan terapi music
- skala nyeri 7 2.6 lakukan pengalihan saat
- ekspresi wajah nyeri
meringis
- pasien menangis saat
nyeri
- durasi nyeri kurang
lebih 5 menit
A:
- masalah nyeri akut
belum teratasi
Selasa S: P : lanjutkan Intervensi
 24 januari 2017 - keluarga mengatakan 1.4 melakukan perawatan
14:00 pasien hanya dapat diri klien makan dan minum
Dx.1 berbaring ditempat melalui NGT
Kode (00091) tidur kurang lebih 2 1.1 melakukan perawatan
Hambatan tahun imobilisasi ROM
mobilitas ditempat - Keluarga mengatakan
tidur b.d Gangguan pasien tidak dapat
neuromuscular miring kanan dan
miring kiri secara
mandiri
O:
- Posisi pasien tirah
baring
- Pasien tidak dapat
mengangkat kedua
kaki
- KU lemah
- GCS CM
- TD :130/70 Mmhg
N : 80x/m
RR : 18x/m
T : 36,2oC

- Kekuatan otot 3 5
1 1
A:
- Masalah hambatan
mobilitas ditempat
tidur belum teratasi
Selasa S: P : Lanjutkan Intervensi
24 januari 2017 - keluarga mengatakan 2.10 monitor tekanan darah
14:00 pasien nyeri , nadi , suhu , dan status
Dx.2 berkurang dibagaian pernapasan dengan tepat
 Kode ( 00132 ) perut seblah kiri 2.4 lakukan pemberian obat
Nyeri akut b.d agen - keluarga mengatakan oral
cidera biologis pasien sering 1.2 lakukan pemijatan saat
membuka pampers nyeri
nya Karena nyeri 2.5 lakukan terapi music
O: 2.6 lakukan pengalihan saat
- skala nyeri 4 nyeri
- ekspresi wajah tidak
meringis
- TD :130/70 Mmhg
N : 80x/m
RR : 18x/m
T : 36,2oC
A:
- masalah nyeri akut
teratasi sebagain :
- ekspresi nyeri wajah ,
skala 5
- nyeri terkontrol ,
skala 5
- efek samping obat
terpantau , skala 5
- suhu tubuh , skala 5
- denyut nadi radial ,
skala 5
- tingkat pernapasan
,skala 5
- tekanan darah sistolik
, skala 5
- tekanan darah
diastolic , skala 5

Selasa S: P : lanjutkan Intervensi

 24 januari 2017 - keluarga mengatakan 1.2 melakukan perawatan
21:00 pasien hanya dapat diri klien mandi
Dx.1 berbaring ditempat 1.5 melakukan perawatan
Kode (00091) tidur kurang lebih 2 diri eliminasi klien
Hambatan tahun 1.11 membersihkan
mobilitas ditempat - Keluarga mengatakan perineum klien
tidur b.d Gangguan pasien tidak dapat 1.3 melakukan perawatan
neuromuscular miring kanan dan diri klien berpakaian
miring kiri secara 1.12 merapikan dan
mandiri menyisir rambut klien
O: 1.10 melakukan terapi
- Posisi pasien tirah posisi miring kiri dan kanan
baring 1.3 melakukan perawatan
- Pasien tidak dapat diri klien makan dan minum
mengangkat kedua melalui NGT
kaki 1.13 melakukan
- KU lemah perawatan imobilisasi
- GCS CM ROM
- TD :130/70 Mmhg
N : 80x/m
RR : 18x/m
T : 36,2oC
- Kekuatan otot 3 5
1 1
A:
- Masalah hambatan
mobilitas ditempat
tidur belum teratasi
Selasa S: P : Pertahankan intervensi
24 januari 2017 - keluarga mengatakan 2.11 pantau nyeri jika
21:00 pasien sudah tidak timbul lagi
Dx.2 nyeri
Kode ( 00132 ) O:
Nyeri akut b.d agen - ekspresi wajah tidak
cidera biologis meringis
- TD :130/70 Mmhg
N : 80x/m
RR : 18x/m
T : 36,2oC
A : masalah nyeri akut
teratasi
- mengenali kapan nyeri
terjadi , skala 5
- menggambarkan factor
penyebab , skala 5
- menggunakan analgesic
yang direkomendasikan ,
skala 5
- nyeri yang dilaporkan ,
skala 5
- menggosok area yang
terkena dampak , skala 5
- ekspresi nyeri wajah ,
skala 5
- nyeri terkontrol , skala 5
- efek samping obat
terpantau , skala 5
- memberikan pilihan
utnuk manajemen nyeri ,
skala 5
- suhu tubuh , skala 5
- denyut nadi radial , skala
- tingkat pernapasan ,skala
5
- tekanan darah sistolik ,
skala 5
 - tekanan darah diastolic ,
skala 5
Skala target outcome
meningkat ke 70

Rabu 25 januari S: Lanjutkan intervensi :

2017 - keluarga mengatakan 1.2 perawatan imobilisasi
Jam 07.00 pasien tidak dapat ROM
Dx I : duduk dan berdiri
Hambatan ,dan pasien hanya bisa 1.5 bantuan perawatan diri
mobilitas fisik berbaring klien
ditempat tidur makan dan
berhubungan O:
dengan gangguan - Posisi pasien tirah
neuromuskular baring , pasien tidak
dapat mengangkat
kedua kakinya ,
keadaan umum pasien
lemah .
- TD : 130/70 Mmhg
- N : 82x/m
- RR : 18x/m
- T : 36,2
- Kekuatan otot lemah

A:
- Masalah hambatan
mobilitas fisik
ditempat tidur belum
teratasi

Rabu 25 januari S: Lanjutkan intervensi :

 2017 - keluarga mengatakan 1.3 perawatan imobilisasi
Jam 14.00 pasien tidak dapat ROM
Dx I : duduk dan berdiri
Hambatan ,dan pasien hanya bisa 1.6 bantuan perawatan diri
mobilitas fisik berbaring klien
ditempat tidur makan dan
berhubungan O:
dengan gangguan - Posisi pasien tirah
neuromuskular baring , pasien tidak
dapat mengangkat
kedua kakinya ,
keadaan umum pasien
lemah .
- TD : 130/80 Mmhg
- N : 80x/m
- RR : 18x/m
- T : 36,2
- Kekuatan otot
3 5
1 1
A : Masalah hambatan
mobilitas fisik ditempat tidur
belum teratasi

Rabu 25 januari S: Lanjutkan intervensi

2017 - keluarga mengatakan 3.3 monitor status
14.00 pasien muntah 3 kali pernapasan
Dx III : 3.4 mengatur posisi kepala
Resiko aspirasi O: pasien 30 derajat
berhubungan - keadaan umum 3.9 mengatur posisi pasien
dengan pasien lemah 3.16 monitor TTV
peningkatan - pasien muntah 3 kali
residu lambung - muntah berupa cairan
 bewarna hijau dan
berlendir
- reflek batuk pasien
lemah
- kemampuan menelan
pasien lemah
- jadwal diit pasien :
bubur saring 200cc
susu nephrisol 200cc
rebusan daun bengalu
50cc

A:
- masalah Resiko
aspirasi belum teratasi
Rabu 25 januari S: Lanjutan intervensi
2017 - keluarga mengatakan 1.1 perawatan imobilisasi
21.00 pasien tidak dapat ROM
Dx I : duduk dan berdiri ,dan 1.7 bantuan perawatan diri
Hambatan pasien hanya bisa klien mandi
mobilitas fisik berbaring 1.6 bantuan perawatan diri
ditempat tidur eliminasi klien
berhubungan O :- 1.8 bantuan perawatan diri
dengan gangguan Posisi pasien tirah klien
neuromuskular baring , pasien tidak makan dan
dapat mengangkat 1.11 bembersihkan
kedua kakinya , perineum
keadaan umum pasien klien
lemah . 1.12 merapikan dan
- TD : 130/80 Mmhg menyisir
- N : 80x/m rambut klien
- RR : 18x/m
- T : 36,2
 Kekuatan otot
3 5
2 1
A : Masalah hambatan
mobilitas fisik ditempat tidur
belum teratasi
Rabu 25 januari S: Lanjutkan intervensi
2017 - keluarga mengatakan 3.4 mengatur posisi kepala
21.00 pasien muntah 1 kali pasien 30 derajat
Dx 3: 3.9 mengatur posisi pasien
Resiko aspirasi O: 3.16 monitor TTV
berhubungan - keadaan umum
dengan pasien lemah
peningkatan - pasien muntah 1 kali
residu lambung - muntah berupa cairan
bewarna hijau dan
berlendir
- reflek batuk pasien
lemah
- kemampuan menelan
pasien lemah
- jadwal diit pasien :
bubur saring
150cc+50cc air putih
susu nephrisol
150cc+50cc air putih

A:
- masalah Resiko
aspirasi belum teratasi
Rabu 25 januari S: Lanjutkan intervensi
2017 - keluarga mengatakan 4.4 berikan bantuan terapi
21.00 pasien sering batuk , nafas (nebulizer )
Dx 4: dan ada penumpukan 4.5 posisikan pasien miring
Ketidakefektifan dahak terdengar di ke samping untuk mencegah
bersihan jalan tenggorokkan pasien aspirasi
nafas O : - suara nafas pasien 4.6 monitor TTV
berhubungan terdengar suara
dengan obstruksi ronchi
jalan nafas - reflek batuk pasien
lemah
- suara nafas tambahan
terdengar di area dada
pasien

A:
- masalah
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
belum teratasi
Kamis S: P : Lanjutkan Intervensi
26 januari 2017 - keluarga 1.4 melakukan perawatan diri
07:00 mengatakan pasien klien makan dan minum melalui
Dx.1 hanya dapat NGT
Kode (00091) berbaring ditempat 1.14 melakukan perawatan
Hambatan tidur kurang lebih 2 imobilisasi ROM
mobilitas tahun
ditempat tidur b.d - Keluarga
Gangguan mengatakan pasien
neuromuscular tidak dapat miring
kanan dan miring
kiri secara mandiri
O:
- Posisi pasien tirah
baring
- Pasien tidak dapat
mengangkat kedua
kaki
- Pasien hanya dapat
menggerakkan
kedua kai
- KU lemah
- GCS CM
- TD : 130/70 Mmhg
N : 80x/m
RR : 18x/m
T : 36, 2oC
- Kekuatan otot 3 5
1 1
A:
- Masalah hambatan
mobilitas ditempat
tidur belum teratasi
Kamis S: P : Lanjutkan Intervensi
26 januari 2017 - keluarga pasien 3.3 monitor status pernapasan
07:00 mengatakan pasien 3.4 posisikan kepala pasien 30
Dx.3 muntah 2 kali sampai 90 derajat (pemberian
Kode (00039) makan dengan NGT) atau sejauh
Risiko aspirasi O: mungkin
b.d peningkatan - KU lemah 3.9 lakukan pengaturan posisi
residu lambung - Muntah 2 kali
- Muntah lender 3.16 monitor tekanan darah ,
 berwarna kehijauan nadi , suhu , dan status
- Diit bubur 200 cc pernapasan dengan tepat
- Diit susu 200 cc
- TD : 130/70 Mmhg
N : 80x/m
RR: 18x/m
T : 36, 2oC
A:
- Masalah risiko
aspirasi belum
teratasi
Kamis S: P : Lanjutkan Intervensi
26 januari 2017 - keluarga 4.4 berikan bantuan terapi nafas
07:00 mengatakan pasien ( nebulizer)
Dx.4 batuk sejak kurang 4.5 posisikan pasien miring
Kode ( 00031) lebih 1 bulan kesamping , sesuai indikasi
Ketidakefektifan - keluarga untuk mencegah aspirasi
bersihan jalan mengatakan batuk 4.6 monitor tekanan darah , nadi
napas b.d pasien berdahak , suhu . dan status pernafasan
obstruksi jalan - keluarga dengan tepat ,
napas mengatakan pasien
sulit untuk
mengeluarkan dahak
O:
- pasien batuk
berdahak
- pasien tidak dapat
batuk efektif
- pasien tidak dapat
mengeluarkan dahak
secara efektif
- suara napas
tambahan ronchi
 - suara napas
tambahan terdengar
didaerah paru kiri
- TD : 130/70 Mmhg
N : 80x/m
RR: 18x/m
T : 36, 2oC
A:
- masalah
ketidakefketifan
bersihan jalan napas
belum teratasi

Kamis S: P : Lanjutkan Intervensi

26 januari 2017 - keluarga 1.4 melakukan perawatan diri
14:00 mengatakan pasien klien makan dan minum melalui
Dx.1 hanya dapat NGT
Kode (00091) berbaring ditempat 1.15 melakukan perawatan
Hambatan tidur kurang lebih 2 imobilisasi ROM
mobilitas tahun
ditempat tidur b.d - Keluarga
Gangguan mengatakan pasien
neuromuscular tidak dapat miring
kanan dan miring
kiri secara mandiri
O:
- Posisi pasien tirah
baring
- Pasien tidak dapat
mengangkat kedua
kaki
- Pasien hanya dapat
menggerakkan
 kedua kai
- KU lemah
- GCS CM
- TD : 130/70 Mmhg
N : 80x/m
RR : 18x/m
T : 36, 2oC

- Kekuatan otot 3 5
1 1
A:
- Masalah hambatan
mobilitas ditempat
tidur belum teratasi
Kamis S: P : Pertahankan Intervensi
26 januari 2017 - keluarga pasien
14:00 mengatakan pasien
Dx.3 sudah tidak muntah
Kode (00039) lagi
Risiko aspirasi O:
b.d peningkatan - KU lemah
residu lambung - Muntah sudah tidak
ada
- Diit bubur 200 cc
- Diit susu 200 cc
- Tidak ada
peningkatan residu
lambung
- TD : 130/70 Mmhg
N : 80x/m
RR: 18x/m
T : 36, 2oC
A:
 - Masalah risiko
aspirasi teratasi
Kamis S: P : Lanjutkan Intervensi
26 januari 2017 - keluarga 4.7 berikan bantuan terapi nafas
14:00 mengatakan pasien ( nebulizer)
Dx.4 batuk sejak kurang 4.8 posisikan pasien miring
Kode ( 00031) lebih 1 bulan kesamping , sesuai indikasi
Ketidakefektifan - keluarga untuk mencegah aspirasi
bersihan jalan mengatakan batuk 4.9 monitor tekanan darah , nadi
napas b.d pasien berdahak , suhu . dan status pernafasan
obstruksi jalan - keluarga dengan tepat ,
napas mengatakan pasien
sulit untuk
mengeluarkan dahak
O:
- pasien batuk
berdahak
- pasien tidak dapat
batuk efektif
- pasien tidak dapat
mengeluarkan dahak
secara efektif
- suara napas
tambahan ronchi
- suara napas
tambahan terdengar
didaerah paru kiri
- TD : 130/70 Mmhg
N : 80x/m
RR: 18x/m
T : 36, 2oC
A:
- masalah ketidakefketifan
 bersihan jalan napas belum
teratasi

Kamis S: P : Lanjutkan Intervensi

26 januari 2017 - Keluarga 1.2 melakukan perawatan diri
21:00 mengatakan pasien klien mandi
Dx.1 hanya dapat 1.5 melakukan perawatan diri
Kode (00091) berbaring ditempat eliminasi klien
Hambatan tidur kurang lebih 2 1.11 membersihkan perineum
mobilitas tahun klien
ditempat tidur b.d - Keluarga 1.4 melakukan perawatan diri
Gangguan mengatakan pasien klien berpakaian
neuromuscular tidak dapat miring 1.12 merapikan dan menyisir
kanan dan miring rambut klien
kiri secara mandiri 1.10 melakukan terapi posisi
O: miring kiri dan kanan
- Posisi pasien tirah 1.3 melakukan perawatan diri
baring klien makan dan minum melalui
- Pasien tidak dapat NGT
mengangkat kedua 1.16 melakukan perawatan
kaki imobilisasi ROM
- Pasien hanya dapat
menggerakkan
kedua kai
- KU lemah
- GCS CM
- TD : 130/80 Mmhg
N : 85x/m
RR: 18x/m
T : 36, 5oC
- Kekuatan otot 3 5
1 1
A : Masalah hambatan
 mobilitas ditempat tidur
belum teratasi
Kamis S: P : Lanjutkan Intervensi
26 januari 2017 - keluarga 4.10 berikan bantuan terapi
14:00 mengatakan pasien nafas ( nebulizer)
Dx.4 batuk sejak kurang 4.11 posisikan pasien miring
Kode ( 00031) lebih 1 bulan kesamping , sesuai indikasi
Ketidakefektifan - keluarga untuk mencegah aspirasi
bersihan jalan mengatakan batuk 4.12 monitor tekanan darah ,
napas b.d pasien berdahak nadi , suhu . dan status
obstruksi jalan - keluarga pernafasan dengan tepat ,
napas mengatakan pasien
sulit untuk
mengeluarkan dahak
O:
- pasien batuk
berdahak
- pasien tidak dapat
batuk efektif
- pasien tidak dapat
mengeluarkan dahak
secara efektif
- suara napas
tambahan ronchi
- suara napas
tambahan terdengar
didaerah paru kiri
- TD : 130/80 Mmhg
N : 85x/m
RR: 18x/m
T : 36, 5oC
A : masalah
ketidakefketifan bersihan
 jalan napas belum teratasi

Jumat 27 januari S : keluarga mengatakan Lanjutkan intervensi :

2017 pasien tidak dapat duduk 1.1 perawatan imobilisasi
Jam 07.00 dan berdiri ,dan pasien ROM
Dx I : hanya bisa berbaring
Hambatan 1.9 bantuan perawatan diri
mobilitas fisik O : Posisi pasien tirah klien
ditempat tidur baring , pasien tidak dapat makan dan minum melalui
berhubungan mengangkat kedua kakinya , NGT
dengan gangguan keadaan umum pasien
neuromuskular lemah .
TD : 130/70 Mmhg
N : 82x/m
RR : 18x/m
T : 36,2
Kekuatan otot
3 5
1 1

A : Masalah hambatan
mobilitas fisik ditempat
tidur belum teratasi

Jumat 27 januari S : keluarga mengatakan Lanjutkan intervensi

2017 pasien sering batuk , dan 4.4 berikan bantuan terapi nafas
Jam 07.00 ada penumpukan dahak (nebulizer )
Dx 4: terdengar di tenggorokkan 4.5 posisikan pasien miring ke
Ketidakefektifan pasien samping untuk mencegah
bersihan jalan O : - suara nafas pasien aspirasi
nafas terdengar 4.6 monitor TTV
berhubungan suara ronchi
dengan obstruksi
jalan nafas - reflek batuk pasien
lemah
- suara nafas tambahan
terdengar di area
dada pasien

A : masalah
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas belum teratasi

Jumat 27/1/2017 S : keluarga mengatakan Lanjutkan intervensi

14.00 pasien tidak dapat duduk 3.2 perawatan imobilisasi
Dx I : dan berdiri ,dan pasien ROM
Hambatan hanya bisa berbaring
mobilitas fisik 1.10 bantuan perawatan diri
ditempat tidur O : Posisi pasien tirah klien
berhubungan baring , pasien tidak dapat makan dan minum melalui
dengan gangguan mengangkat kedua kakinya , NGT
neuromuskular keadaan umum pasien
lemah .
TD : 130/80 Mmhg
N : 80x/m
RR : 18x/m
T : 36,2

Kekuatan otot
3 5
3 1
A : Masalah hambatan
mobilitas fisik ditempat
 tidur belum teratasi

Jumat 27/1/2017 S : keluarga mengatakan Lanjutkan intervensi

14.00 pasien sering batuk , dan 4.4 berikan bantuan terapi nafas
Dx 4: ada penumpukan dahak (nebulizer )
Ketidakefektifan terdengar di tenggorokkan 4.5 posisikan pasien miring ke
bersihan jalan pasien samping untuk mencegah
nafas aspirasi
berhubungan O : - suara nafas 4.6 monitor TTV
dengan obstruksi pasien
jalan nafas terdengar
suara
ronchi
- reflek batuk pasien
lemah
- suara nafas tambahan
terdengar di area
dada pasien

A : masalah
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas belum teratasi

jumat 27 januari S : keluarga mengatakan Lanjutkan intervensi :

2017 pasien tidak dapat duduk 1.2 perawatan imobilisasi
21.00 dan berdiri ,dan pasien ROM
Dx I : hanya bisa berbaring
Hambatan 1.11 bantuan perawatan diri
mobilitas fisik O : Posisi pasien tirah klien
ditempat tidur baring , pasien tidak dapat makan dan minum melalui
berhubungan mengangkat kedua kakinya , NGT
dengan gangguan keadaan umum pasien
 neuromuskular lemah .
TD : 130/80 Mmhg
N : 80x/m
RR : 18x/m
T : 36,2

Kekuatan otot
3 5
1 1
A : Masalah hambatan
mobilitas fisik ditempat
tidur belum teratasi
Jumat 27 januari S : keluarga mengatakan Lanjutkan intervensi
2017 pasien sering batuk , dan 4.4 berikan bantuan terapi nafas
21.00 ada penumpukan dahak (nebulizer )
Dx 4: terdengar di tenggorokkan 4.5 posisikan pasien miring ke
Ketidakefektifan pasien samping untuk mencegah
bersihan jalan O : - suara nafas aspirasi
nafas pasien 4.6 monitor TTV
berhubungan terdengar
dengan obstruksi suara
jalan nafas ronchi
- reflek batuk pasien
lemah
- suara nafas tambahan
terdengar di area
dada pasien

A : masalah
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas belum teratasi