LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN

Disusun oleh
ANIK PUJI LESTARI ( SN182011 )
ARIS MUNJAYIN ( SN182015 )
NUR AZIZAH ( SN182068)
SRI LESTARI HANDAYANI ( SN182080 )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Oksigen (O2) merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital
dalam proses metabolisme, untuk mempertahankan kelangsungan hidup
seluruh sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara
menghirup udara ruangan dalam setiap kali bernafas.
Penyampaian O2 ke jaringan tubuh ditentukan oleh interaksi sistem

respirasi, kardiovaskuler dan keadaan hematologis. Adanya kekurangan O2

ditandai dengan keadaan hipoksia, yang dalam proses lanjut dapat
menyebabkan kematian jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan.
Klien dalam situasi demikian mengharapkan kompetensi perawat dalaam
mengenal keadaan hipoksemia dengan segera untuk mengatasi masalah.
Pemberian terapi O2 dalam asuhan keperawatan, memerlukan dasar

pengetahuan tentang faktor-faktor yang mempengaruhi masuknya O2 dari

atmosfir hingga sampai ke tingkat sel melalui alveoli paru dalam proses
respirasi. Berdasarkan hal tersebut maka perawat harus memahami

indikasi pemberian O2, metode pemberian O2 dan bahaya-bahaya

pemberian O2

B. Tujuan Penulisan
Setelah melakukan penyusunan laporan pendahuluan diharapkan
mahasiswa dapat :
a. Melakukan pengkajian pada pasien dengan gangguan oksigenasi
b. Menetapkan diagnosa keperawatan pasien dengan gangguan oksigenasi
c. Melakukan intervensi keperawatan dalam upaya pemenuhan kebutuhan
oksigenasi

2
d. Melakukan evaluasi kemampuan pasien dalam pemenuhan kebutuhan
oksigenasi
e. Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan.

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Konsep Gangguan Kebutuhan Dasar Oksigenasi

A. Definisi
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem
(kimia atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak
berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai
hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi
penambahan CO2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan
memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktifitas sel (Wahit
Iqbal Mubarak, 2007).
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam
proses metabolisme untukmempertahankan kelangsungan hidup seluruh
sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara
menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas (Wartonah Tarwanto, 2010).
Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan
manusia, dalam tubuh, oksigen berperan penting dalam proses metabolism
sel tubuh. Kekurangan oksigan bisa menyebabkan hal yangat berartibagi
tubu, salah satunya adalah kematian. Karenanya, berbagai upaya perlu
dilakukan untuk mejamin pemenuhan kebutuhan oksigen tersebut, agar
terpenuhi dengan baik. Dalam pelaksanannya pemenuhan kebutuhan
oksigen merupakan garapan perawat tersendiri, oleh karena itu setiap
perawat harus paham dengan manisfestasi tingkat pemenuhan oksigen
pada klienya serta mampu mengatasi berbagai masalah yang terkait
dengan pemenuhan kebutuhan tesebut.

4
B. Etiologi
Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen menurut
Tarwoto dan Wartonah( 2010 ) antara lain:
a. Faktor fisiologi
a. Menurunnya kapasitas peningakatan oksigen ( misal: anemia).
b. Menurunnya konsentrasi oksigen oksigen yang diinspirasi.
c. Hipovolemia mengakibatkan transpor oksigen terganggu
akibat tekanan darah menurun.
d. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu
hamil, luka, dll.
e. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada
( kehamilan, obesitas ).

b. Faktor perkembangan
a. Bayi prematur: kurangnya pembentukan surfaktan.
b. Bayi dan toddler: akibat adanya infeksi saluran nafas.
c. Anak usia sekolah dan remaja: resiko infeksi saluran
pernafasan dan merokok.
d. Dewasa muda dan pertengahan: akibat diet yang tidak sehat,
kurang aktivitas, dan stres.
e. Dewasa tua: adanya penuaan yang mengakibatkan
kemungkinan arteoriklerosis dan ekspansi paru menurun.
c. Faktor perilaku
a. Nutrisi: penurunan ekspansi paru pada obesitas.
b. Exerase: meningkatkan kebutuhan oksigen.
c. Merokok: nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah.
d. Substanse abuse dan nikotin: menyebabkan intake nutrisi/Fe
menurun mengakibatkan penurunan Hb, alkohol menyebabkan depresi
pernafasan.

5
 d. Faktor lingkungan
a. Tempat kerja ( polusi ).
b. Suhu lingkungan.
c. Ketinggian tempat dari permukaan laut.
C. Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan
trasportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang
masuk dan keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat
obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan
tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan
pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke
jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran
gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada
transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan
kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Brunner
& Suddarth, 2010).

D. Manisfestasi klinik
Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda
gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot
nafas tambahan untuk bernafas, pernafasan nafas flaring (nafas cuping
hidung), dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, nafas
dengan bibir, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-
posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda
dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi
gangguan oksigenasi (NANDA, 2011).
Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu
takikardi, hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia,
kebingungan, AGS abnormal, sianosis, warna kulit abnormal (pucat,
kehitam-hitaman), hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun,
abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2011).

6
E. Pemeriksaan penunjang
1. Spyromtry : mengetahui fungsi paru.
2. Hematologi : mengetahui
 Infeksi :LED (laju endap darah), leukosit
 Alergi :Eosinofil
 Pertukaran gas :ABG (analisa blood gas)
3. Radiologi
1. Foto rontegen atau X-ray
2. Broncoscopy : pada hidung dimasukkan selang sampai bronkus
yang dihubungkan dengan computer
3. Scaning paru :untuk mengetahui keadaan otak dan paru
4. Tromogafi :CT-scan menggunakan computer
5. Anglografi :untuk mengetahui emboli
4. Biopsi :mengetahui histologi sel
5. Thoracocentesis :mengetahui cairan
6. Ultrasonograph /USG :melihat bagian tubuh dengan computer.(pada
wanita hamil).
F. Penatalaksanaan (medis dan keperawatan)
a. Penatalaksanaan medis
1. Pemantauan Hemodinamika
2. Pengobatan bronkodilator
3. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh
dokter, misal: nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu
pemberian oksigen jika diperlukan.
4. Penggunaan ventilator mekanik
5. Fisoterapi dada
b. Penatalaksanaan keperawatan
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

7
 Pembersihan jalan nafas
Latihan batuk efektif
Pengisafan lender
Jalan nafas buatan
2. Pola Nafas Tidak Efektif
Atur posisi pasien ( semi fowler )
Pemberian oksigen
Teknik bernafas dan relaksasi
3. Gangguan Pertukaran Gas
Atur posisi pasien ( posisi fowler )
Pemberian oksigen
Pengisapan lender
4. Intoleransi aktivitas

G. Asuhan keperawatan sesuai teori

a. Pengkajian Kebutuhan Dasar Henderson
1. Oksigenasi
Sesak napas : tidak ( )
Ya ( )
Batuk :
Sputum :
Nyeri dada :
Riwayat penyakit : Asma :
TB :
Batuk darah :
Chest surgery/trauma dada :
Paparan dengan penderita TB :
Riwayat merokok :
2. Nutrisi
Frekuensi makan:
BB/TB :

8
 BB dalam 1 bulan terakhir :
Jenis makanan :
Makanan yang disukai :
Makanan pantang : Tidak
Alergi :
Nafsu makan :
Masalah pencernaan : Mual :
Muntah :
Kesulitan menelan :
Sariawan :
Riwayat operasi/trauma GI :
Diit RS :
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : mandiri/tergantung/dengan
bantuan
3. Cairan, elektrolit dan asam basa
Frekuensi minum :
Turgor kulit :
Support IV line :
Dosis :
- Eliminasi bowel
Frekuensi:
Waktu:
Warna : Gangguan
eliminasi bowel
Konstipasi:
Diare: Inkontenesia
bowel :
Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : mandiri/tergantung/dengan
bantuan

9
4. Eliminasi bledder
Frekuensi:
Warna :
Gangguan eliminasi bowel :
Nyeri saat BAK :
Burning sensation :
Bladder terasa penuh setelah BAK :
Riwayat dahulu : Penyakit ginjal :
Penyakit batu ginjal :
Injuri/trauma :
Penggunaan kateter :
Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : mandiri/tergantung/Dengan
bantuan
5. Aktivitas dan latihan
Pekerjaan :
Olahraga rutin :
Alat bantu :
Terapi :
Kemampuan melakukan ROM :
Kemampuan ambulasi :
6. Tidur dan istirahat
Lama tidur:
kesulitan tidur di RS :
Kesulitan tidur :
Menjelang tidur :
Mudah/sering terbangun :
Merasa tidak segar saat bangun :
7. Kenyamanan dan nyeri
Nyeri : ya/tidak, skala nyeri ( 1-10 ) :
Paliatif/provokatif :
Quality :

10
 Region :
Severity :
Time :
Ambulasi di tempat tidur : mandiri/tergantung/dg bantuan :
8. Sensori, persepsi dan kognitif
Gangguan penglihatan :
Gangguan pendengaran :
Gangguan penciuman :
Gangguan sensasi taktil :
Gangguan pengecapan :
Riwayat penyakit :
Persepsi klien terhadap penyakitnya :
Respon klien mencari solusi untuk masalah kesehatannya :
9. Komunikasi
Hubungan klien dengan keluarga dan sekitarnya :
Cara klien menyatakan emosi, kebutuhan, dan pendapat :
10. Aspek spiritual dan dukungan sosial
Kepercayaan klien dan aspek ibadah :
Dukungan keluarga terhadap klien :
11. Kebutuhan rekreasi

b. Diagnosis keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
penumpukan sekret
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai oksigen dengan kebutuhan
c. Perencanaan keperawatan
a). Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan penumpukan sekret
Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam 3x24 jam pola
nafasefektif dengan kriteria hasil :

11
NOC :
i. Respiratory status : ventilation
ii. Respiratory status : airway patensy
iii. Vital sign status

1. Mendemonstrasikan batuk efektik dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu ( mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips).
2. Menunjukan jalan nafas yang paten( klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal.
3. Tanda-tanda vital dalam rentang normal (
tekanan darah, nadi, pernafasan).
NIC :
A. Oxygen terapi
a. Monitor aliran oksigen
b. Pertahankan posisi pasien
c. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
B. Vital sign monitor
a. Monitor TD, nadi,suhu,dan RR
b. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
c. Monitor suara paru
d. Monitor pola pernafasan abnormal
e. Monitor sianosis perifer
f. Identifikasi dari penyebab dari perubahan vital sign
C. Manajemen airway
a. Ajarkan batuk efektik

12
 b. Auskultasi suara nafas dan catat adanya suara
nafas tambahan
c. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian bronkodilator

b). Diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan
kebutuhan

NOC :
i. Energy conservation
ii. Activity tolerance
iii. Self care : Adls

Kriteria hasil

1) Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai

peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
2) Mampu melakukan aktifitas sehari (Adls) secara mandiri
3) Tanda-tanda vital normal
4) Energy psikomotor
5) Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat
6) Sirkulasi status baik
7) Status respiratory : pertukaran gas dan ventilasi adekua
NIC :
Manajemen Energi
o Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan
aktivitas
o Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
o Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
o Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebih
o Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas

13
 o Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istrahat pasien.

Activity therapy
o Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi yang tepat.
o Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang
mampu dilakukan
o Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
o Bantu untuk menidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan.
o Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
o Bantu untuk menidentifikasi aktifitas yang disukai
o Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu
luang
o Bantu pasie/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
o Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
o Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan.
o Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual.
d. Evaluasi

Setelah dilakukan implementasi sesuai dengan batas waktu yang

ditetapkan dan situasi kondisi klien, maka diharapkan klien :

1) Bersihan jalan nafas klien dapat efektif dengan kriteria hasil

sebagai berikut :
a) saluran nafas klien menjadi bersih
b) klien dapat mengelarkan sekret
c) suara nafas klien menjadi normal

14
2) Klien dapat bertoleransi terhadap aktifitas dengan kriteria
hasil sebagai berikut :
a) Bantu pasien untuk mendidentifikasi aktifitas yang mampu
dilakukan
b) Bantu untuk memilih aktifitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi sosial
c) Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktifitas yang diinginkan
 Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta :
EGC

Gaffar, L.O.J. 2011. Pengantar Keperawatan Profesional. Jakarta. Buku

Kedokteran EGC.

Mubarak, Wahit Iqbal, dkk.2007. Promosi Kesehatan. Yogyakarta. Graha Ilmu

Leong Wai Fun, B.Sc.Pharm, dkk. 2009. MIMS Indonesia. IIMS. Medi Media
International Group

NANDA International.2011. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi

2009-2011. Jakarta: EGC

Tarwoto & Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia Dalam Proses

Keperawatan Jakarta. Salemba Medika

15
16
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN DI RUANG
BOUGENVILE RSUD SIMO

Disusun oleh
ANIK PUJI LESTARI ( SN182011 )
ARIS MUNJAYIN ( SN182015 )
NUR AZIZAH ( SN182068)
SRI LESTARI HANDAYANI ( SN182080 )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS PADA Ny.A DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN DI RUANG BOUGENVILE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO BOYOLALI

Tgl/Jam MRS : 08 April 2019 jam 12.30

Tanggal/ Jam pengkajian : 09 April 2019 jam 10.00
Metode pengkajian : Observasi,wawancara dan rekam medis
Diagnosa medis : CHF, OEDEM PARU
No.Registrasi : 17xxxxx

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn.S
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : simo
Umur : 79Thn 10 Bln
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : petani
Pendidikan Pekerjaan : SMA

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn.B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Simo
Hubungan dengan klien : Anak Pasien

18
II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Sesak napas

2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sesak napas sejak 1 hari yang lalu sebelum

masuk rumah sakit, sesak dirasakan memberat saat batuk. Batuk hilang

timbul

3.Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama sesek

nafas,riwayat oprasi tidak ada, riwayat alergi tidak ada, riwayar merokok.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada yang pernah sakit seperti pasien
4. Genogram

20
 Keterangan :

: pasien

: meninggal
: meninggal
: tinggal satu rumah

: laki-laki

: perempuan

III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSON

1. Oksigenasi
Sesak napas : Pasien mengatakan sesak napas dan sesak napas
bertambah bila beraktifitas dan sesak berkurang disaat
pasien bersitirahat atau bedrest total, frekuensi sesak
konstan, pasien merasa nyaman dengengan posisi tidur
semifowler. Pasien terpasang oksigen nasal kanul 2
liter/menit.
Batuk : Pasien mengatakan batuk-batuk sejak 1 minggu lalu
Sputum : ya, warna hijau
Nyeri dada : tidak ada
Riwayat penyakit : Asma : tidak ada
TB : tidak ada
Batuk darah : tidak ada
Chest surgery/trauma dada : tidak ada
Paparan dengan penderita TB : tidak ada
Riwayat merokok : tidak ada
2. Nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari disertai snack selingan
BB/TB : 60 kg / 150 cm
BB dalam 1 bulan terakhir : menurun dari 62 kg

21
 Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk pauk lemak rendah
Makanan yang disukai : Bubur kacang ijo
Makanan pantang : goreng-gorengan, dan makanan yang
berlemak
Alergi : Tidak ada
Nafsu makan : menurun
Masalah pencernaan : Mual
Muntah : Tidak
Kesulitan menelan : Tidak

Sariawan : Tidak
Riwayat operasi/trauma GI : Tidak pernah
Diit RS : TKTP
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Dengan bantuan
3. Cairan, elektrolit dan asam basa
Frekuensi minum : Sering minum air putih, 8-9 gelas perhari
Turgor kulit : Lembab, elastis
Support IV line : ada, RA
Dosis : Asal netes
4. Eliminasi bowel
Frekuensi
Waktu : Tidak
Warna : kecoklatan, tidak ada darah, lunak.
Gangguan eliminasi bowel : Konstipasi : ya
Diare : tidak ada

22
 Inkontenesia bowel : tidak ada
Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Dengan bantuan
5. Eliminasi bledder
Frekuensi : pasien menggunakan kateter
Warna : kuning, tidak ada darah.
Gangguan eliminasi bowel :Nyeri saat BAK: Tidak ada
Riwayat dahulu : Penyakit ginjal: Tidak ada

Penyakit batu ginjal: Tidak ada

Injuri/trauma : Tidak ada
Penggunaan kateter : ya, urine/24 jam 2000 cc
Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : Dengan bantuan
5. Aktivitas dan latihan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Olahraga rutin : tidak
Alat bantu : tidak ada
Terapi : tidak ada
Kemampuan melakukan ROM : aktif
Kemampuan ambulasi : pasien bedrest total
7. Tidur dan istirahat
Lama tidur : selama sakit tidur hanya 3 -5
jam saja

23
8. Kenyamanan dan nyeri
Nyeri : Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri.
9. Sensori, persepsi dan kognitif
Gangguan penglihatan : Mata pasien buram saat membaca, dan
menggunakan kaca mata baca.
Gangguan pendengaran : Tidak ada
Gangguan penciuman : Tidak ada
Gangguan sensasi taktil : Tidak ada
Gangguan pengecapan : Tidak ada
Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat penyakit eye surgery, otitis
media, luka sulit sembuh.
Persepsi klien terhadap penyakitnya :
Respon klien mencari solusi untuk masalah kesehatannya :
Pasien mengatakan bila sakit pasien selalu berobat ke dokter atau
puskesmas.
10. Komunikasi
Hubungan klien dengan keluarga dan sekitarnya :
Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga dan lingkungan
sekitarnya baik dan banyak keluarga yang datang membesuk
pasien. Cara klien menyatakan emosi, kebutuhan, dan pendapat :
Pasien mengatakan bila emosi, butuh sesuatu dan ingin
mengeluarkan pendapatnya, pasien berbicara pada anak-anaknya.
11. Aspek spiritual dan dukungan sosial
Kepercayaan klien dan aspek ibadah :
Pasien mengatakan beragama Islam dan sering ke masjid setiap hari.
Saat sakit pasien tampak sering berdoa di tempat tidur. Dukungan
keluarga terhadap klien :
Pasien mengatakan keluarga sangat mendukung pasien dalam
aspek rohani.

24
 12. Kebutuhan rekreasi
Pasien mengatakan bila anak-anaknya tidak sibuk, pasien sering
diajak rekreasi ke tempat wisata. Bila tidak pasien hanya nonton tv
saja di rumah.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 160/70 mmHg
2) Nadi
Frekuensi : 80 x/menit
Irama : teratur
Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
Frekuensi : 36 x/menit
Irama : teratur
0
4) Suhu : 36,2 C
2. Pemeriksaan Head ToToe
a. Kepala

Pertumbuhan rambut : lurus tidak mudah rontok, beruban.

Kulit kepala : bersih, tidak ada lesi, tidak ada ketombe

b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : bersih, tidak ada kotoran mata
b) Fungsi penglihatan : menurun saat membaca, dan
menggunakan kaca mata baca
c) Palpebra : tidak teraba massa
d) Konjungtiva : sedikit anemis
e) Sclera : tidak ikterik

25
 f) Pupil : isokor
g) Diameter ki/ka : 2 mm / 2 mm
h) Reflek terhadap cahaya : positif
i) Penggunaan alat bantu penglihatan : ya
2) Hidung
a) Fungsi penghirup : baik, mampu mencum bau minyak kayu
putih
b) Sekret : tidak ada
c) Nyeri sinus : tidak ada
d) Polip : tidak ada
e) Nafas cuping hidung : ada
3) Mulut
a) Kemampuan bicara : baik
b) Keadaan bibir : tidak ada luka, tidak sianosis, lembab
c) Selaput mukosa : lembab, warna merah muda
d) Warna lidah : merah muda
e) Keadaan gigi : tidak utuh, gigi geraham bawah dan atas
tanggal, ada karies gigi.
f) Bau nafas : nafas tidak berbau
g) Dahak : ada dahak warna hijau.
4) Gigi
a) Jumlah: 26
b) Kebersihan : bersih
c) Masalah : ada caries gigi
5) Telinga
a) Fungsi pendengaran : baik
b) Bentuk : simetris telinga kanan dan kiri
c) Kebersihan : bersih
d) Serumen : tidak ada
e) Nyeri telinga : tidak ada
c. Leher

26
 1) Bentuk : simetris
2) Pembesaran tyroid : tidak ada
3) Kelenjar getah bening : tidak ada
4) Nyeri waktu menelan ; tidak ada
5) JVP : tidak ada bendungan vena jugularis
d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, pernapasan cepat, tampak
penggunaan otot bantu napas
Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri tidak sama, tidak ada
nyeri tekan
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : suara napas tambahan ronhi
2) Jantung
Inspeksi : tidak tampak denyutan pada daerah ictus cordis
Palpasi : tidak teraba denyutan pada daerah ictus cordis
Perkusi : pekak
Auskultasi : Bunyi jantung lub dup
e. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, sedikit buncit, kulit elastis, tidak
tampak lesi/ luka.
Auskultasi : bising usus 10 x/menit.
Perkusi : bunyi timpani
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan pada titik mc
burney, tidak ada nyeri tekan pada epigastrik.
f. Genetalia
Tidak dikaji.
g. Anus dan rektum
Tidak dikaji
h. Ekstremitas
1) Atas

27
 Kekuatan otot kanan dan kiri : kuat
ROM kanan dan kiri : aktif
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
Perabaan akral : hangat
Pitting edema : tidak ada
2) Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri : kekuatan otot kaki kiri kanan kuat.
ROM kanan dan kiri : ROM kiri kanan aktif.
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
Perabaan akral : teraba hangat
Pitting edema : tampak sedikit membengkak pada
kedua kaki.
i. Integumen
Kulit warna sawo matang, sedikit pucat, turgor kulit lembab, tidak
ada lesi.

28
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan

Normal Hasil

11 April 2019

HB 12,0-16,0 g/dL 13,7 normal

Leukosit 4,0-11,0 10^3/ul 6,11 normal
Trombosit 150-450 10^3/ul 143 normal
Hematokrit 36-47 % 38,3 normal
Eritrosit 4,2-5,4 10^6/ul 4,45 normal

Kimia klinik;
Glukosa sewaktu 70-110 mg/dL 130 normal

Asam urat 2,3-6,1 mg/dL 6,21 tinggi

Trigliserida <150 mg/dL 83 normal
mg/dL
LDL <100 98 normal
Natrium 136,0-145,0 mmol/L 141,6 normal
Kalium 3,50-5,20 3,75 normal
mmol/L
Clorida 96-108 mmol/L 95,3 normal
mmol/L
Calsium 2,20-2,70 2,69 mormal

29
 2. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal 11 april 2019
Jenis Pemeriksaan Hasi Pemeriksaan
Foto Rontgen Kesan :
 Curiga limfadenopati, dd nodular type
pulmo metastase dan besar cor
normal.
 Sistem tulang intact.
EKG Kesan: NSR

VI. TERAPI MEDIS

Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Tanggal Kandungan
Kamis, 11 Infus RL Asal netes Cairan mengembalikan
April 2019 kristaloid keseimbangan
elektrolit pada
keadaan
dehidrasi dan
syok
hipovolemik
2x1500
Inj. viccilin gram Antibiotik/ Untuk
mengobati
infeksi-infeksi
berat dari
bakteri gram
negatif.

30
Lovenox 0,4 cc @ 12 jam Antikoagulan Profilaksis
/antiplatelet/e gangguan
noxaparin Na tromboembolik
vena, terapi
angina tidak
stabil dan infark
miokard
gelombang non
Q.
Nebulizer @8 jam Salbutamol mengatasi dan
kombinasi sulfonate mencegah
ventolin serangan asma

budesonide mengatasi dan

pulmicort mencegah
serangan asma

Spironolacton 25mg 0-1-0 antagonis Mencegah

aldosteron penimbunan
diutertik cairan dalam
tubuh dengan
meningkatkan
jumlah urin
yang diproduksi
oleh ginjal.

Clopidogrel 75 mg 0-1-0 Antiplatelet Menghambat

dan mencegah
pembekuan
darah serta
mengurangi
resiko penyakit
cardiovaskuler
lainnya.

ISDN 3X5 mg Anti angina Melebarkan

(Isosorbitdinitrat) dinding
pembuluh darah
dgn mekanisme
kerjanya
memperlancar
jalannya nutrisi
dan oksigen
yang dibutuhkan
jaringan,
terutama sel otot

31
 jantung.

Kamis, 27 mengembalikan
Infus RL asal netes Cairan keseimbangan
April 2017
kristaloid elektrolit pada
keadaan
dehidrasi dan
syok
hipovolemik

Untuk
Inj. Ceftriaxone 2x1 gram Antibiotik/ mengobati
infeksi-infeksi
berat dari
bakteri gram
negatif.

mengobati
Inj.Lasix 2x1 ampul Diuretik/ retensi cairan
Furosemid (edema) pada
pasien dengan
CHF, liver
desease,
gangguan ginjal
seperti sindrome
nefrotik.

Profilaksis
Lovenox 0,4 cc @ 12 jam Antikoagulan gangguan
/antiplatelet/e tromboembolik
noxaparin Na vena, terapi
angina tidak
stabil dan infark
miokard
gelombang non
Q.
mengatasi dan
Nebulizer @8 jam Salbutamol mencegah
kombinasi sulfonate serangan asma
ventolin
mengatasi dan
budesonide mencegah

32
pulmicort serangan asma

Mencegah
Spironolacton 25mg 0-1-0 antagonis penimbunan
aldosteron cairan dalam
diutertik tubuh dengan
meningkatkan
jumlah urin
yang diproduksi
oleh ginjal.

Menghambat
Clopidogrel 75 mg 0-1-0 Antiplatelet dan mencegah
pembekuan
darah serta
mengurangi
resiko penyakit
cardiovaskuler
lainnya.

Melebarkan
ISDN 3X5 mg Anti angina
dinding
(Isosorbitdinitrat)
pembuluh darah
dgn mekanisme
kerjanya
memperlancar
jalannya nutrisi
dan oksigen
yang dibutuhkan
jaringan,
terutama sel otot
jantung.

33
Jumat, 28 Infus RL asal netes Cairan mengembalikan
kristaloid keseimbangan
April 2017
elektrolit pada
keadaan
dehidrasi dan
syok
hipovolemik

Inj. Ceftriaxone 2x1 gram Antibiotik/ Untuk

mengobati
infeksi-infeksi
berat dari
bakteri gram
negatif.

Inj.Lasix 2x1 ampul Diuretik/ mengobati

Furosemid retensi cairan
(edema) pada
pasien dengan
CHF, liver
desease,
gangguan ginjal
seperti sindrome
nefrotik.

Lovenox 0,4 cc @ 12 jam Antikoagulan Profilaksis

/antiplatelet/e gangguan
noxaparin Na tromboembolik
vena, terapi
angina tidak
stabil dan infark
miokard
gelombang non
Q.
Nebulizer @8 jam Salbutamol mengatasi dan
kombinasi sulfonate mencegah
ventolin serangan asma

budesonide mengatasi dan

pulmicort mencegah
serangan asma

Spironolacton 25mg 0-1-0 antagonis Mencegah

aldosteron penimbunan
diutertik cairan dalam
tubuh dengan

34
 meningkatkan
jumlah urin
yang diproduksi
oleh ginjal.

Clopidogrel 75 mg 0-1-0 Antiplatelet Menghambat

dan mencegah
pembekuan
darah serta
mengurangi
resiko penyakit
cardiovaskuler
lainnya.

ISDN 3X5 mg Anti angina Melebarkan

(Isosorbitdinitrat)
dinding
pembuluh darah
dgn mekanisme
kerjanya
memperlancar
jalannya nutrisi
dan oksigen
yang dibutuhkan
jaringan,
terutama sel otot
jantung.

35
ANALISA DATA
Nama :Ny. A
Umur : 77 tahun 10 bulan
No.CM :17xxxx
Dx Medis : CHF, Edema Paru
No. Hari/Tan Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
ggal/Jam
1. Rabu 26/ DS:mengeluh sesak Bersihan Penumpukan Bersihan jalan
4 / 2017 napas dan batuk- jalan nafas sekret nafas tidak
batuk berdahak, efektif
dahak susah berhubungan
dikeluarkan, warna dengan
dahak putih. penumpukan
DO: sekret
 Ku lemah,
kes.CM
 Pasien tampak
sesak
 Tampak
menggunakan
otot pernapasan
saat bernapas
 Suara napas
ronki
 Posisi tidur
semifowler
 RR: 34 x/menit
 Tepasang
oksigen 3
liter/menit

36
 2. Rabu 26 / DS: Pasien Intoleransi Ketidakseimba Intoleransi
4 / 2017 mengeluh sesak aktivitas ngan antara aktivitas
napas dan sesak suplai oksigen berhubungan
bertambah bila dengan dengan
beraktifitas. kebutuhan ketidakseimban
DO : gan antara
 Pasien tampak suplai oksigen
terbaring lemah, dengan
posisi tidur kebutuhan
semifowler
 Pasien tampak
sesak napas
 Pasien bedres toal
 Kebutuhan ADL
dibantu penuh di
tempat tidur.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
sekret
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai oksigen dengan kebutuhan

37
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama :Ny. A
Umur : 77 tahun 10 bulan
No.CM :17xxxx
Dx Medis : CHF, Edema Paru
N Tangga Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (NIC) TT
o l/Jam Keperawata (NOC) D
n
1. 26 Bersihan Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan
April
jalan nafas keperawatan dalam 3x24 nafas
2017
tidak efektif jam sirkulasi pernapasan -anjurkan aktivitas
berhubunga pasien kembali efektif fisik untuk
n dengan dengan kriteria hasil : memfasilitasi
penumpuka NOC : pengeluaran sekret
Respiratory status
n sekret -atur posisi pasien
ventilation
Kriteria hasil : yang memungkinkan
1. Mendemonstrasikan untuk pengembangan
batuk efektik dan suara maksimal rongga
nafas yang bersih, tidak dada( misalnya bagian
ada sianosis dan dyspneu kepala tempat tidur
( mampu mengeluarkan ditinggikan kecuali
sputum, mampu bernafas ada kontraindikasi).
dengan mudah, tidak ada -pertahankan
pursed lips). keadekuatan hidrasi
2. Menunjukan jalan untuk mengencerkan
nafas yang paten( klien sekret
tidak merasa tercekik, - singkirkan atau
irama nafas, frekuensi tangani faktor
pernafasan dalam rentang penyebab seperti
normal, tidak ada suara nyeri,keletihan dan
nafas abnormal. sekret yang kental

38
3. Tanda-tanda vital
dalam rentang normal ( Vital sign monitor:
tekanan darah, nadi, - Monitor TD,
pernafasan). nadi,suhu,dan
RR
- Monitor
frekuensi dan
irama
pernafasan
1. Monitor suara
paru
2. Monitor pola
pernafasan
abnormal
3. Monitor
sianosis perifer
4. Identifikasi
dari penyebab
dari perubahan
vital sign
Manajemen airway
5. Ajarkan batuk
efektif
6. Auskultasi
suara nafas
dan catat
adanya suara
nafas
tambahan
7. Kolaborasi
dengan dokter

39
 untuk
pemberian
bronkodilator
2. 26 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi:
April 1.Observasi adanya
aktivitas tindakan keperawatan
2017 pembatasan pasien
berhubunga selama 3x24 jam pasien dalam melakukan
aktifitas
n dengan bertolerasi terhadap
2.Kaji adanya faktor
ketidakseim aktivitas dengan kriteria yang menyebabkan
adanya kelelahan
bangan hasil :
3.Monitor nutrisi dan
antara Activity tolerance sumber energi yang
adekuat
suplai 1.Berpartisipasi dalam
4.Monitor pasien akan
oksigen aktivitas fisik tanpa adanya kelelahan fisik
dan emosi secara
dengan disertai peningkatan
berlebih
kebutuhan tekanan darah, nadi dan 5.Monitor respon
kardiovaskuler
RR
terhadap aktifitas
2.Mampu melakukan 6.Monitor pola tidur
dan lamanya
aktifitas sehari (Adls)
tidur/istirahat pasien
secara mandiri
Aktivity terapi
3.Tanda-tanda vital
1.Observasi adanya
normal pembatasan klien
dalam melakukan
aktivitas
2.Kaji adanya faktor
yang menyebabkan
kelelahan
3.Monitor nutrisi dan
sumber energi yang
adekuat
4.Monitor klien akan
adanya kelelahan fisik
dan emosi secara
berlebih
5.Monitor respon
kardiovaskuler
terhadap aktivitas
6.Monitor pola tidur
dan lamanya

40
tidur/istirahat klien
Terapy activity
1.Kolaborasikan
dengan tenaga
rehabilitasi medik
dalam merencanakan
program terapi yang
tepat
2.Bantu pasien untuk
mendidentifikasi
aktifitas yang mampu
dilakukan
3.Bantu untuk
memilih aktifitas
konsisten yang sesuai
dengan kemampuan
fisik, psikologi sosial
4.Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktifitas yang
diinginkan
5.Bantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktifitas
seperti kursi roda,
kruk.
6.Bantu untuk
mengidentifikasi
aktifitas yang disukai
7.Bantu pasien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
8.Bantu
pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktifitas
9.Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dari
penguatan
10.Monitor respon
fisik, emosi, sosial,
spiritual

41
 D. IMPLEMENTASI
Nama : Ny. A
Umur : 77 tahun 10 bulan
No.CM : 17xxxx
Dx Medis : CHF, Edema Paru

Hari/Tgl/Jam No Dx Implementasi Respon Ttd

Rabu/26 1. Memberikan pasien S: Klien mengatakan
April 2017/ posisi semifowler sesak
jam 09.00 O : klien tampak sesak
RR = 34x/menit

jam 09.10 2 Mengkaji aktivitas S: Klien mengatakan

klien gampang lelah.
O: Klien tampak tidur
dan bedrest.

09.30 1 melakukan S : Klien mengatakan

auskultasi pola bersedia dilakukan
pernapasan pemeriksaan
O : pola napas
abnormal, RR:
36x/menit.

09.33 1 Mengajarkan pasien S : klien mengatakan

batuk efektif bersedia dilakukan
tindakan
O : klien kooperatif,
slem (+)

11.00 1 Memonitor aliran S : klien mengatakan

oksigen. aliran udara sudah
terhirup
O : terpasangan
oksigen nasal kanul
3lpm

15.00 1,2 Mengobervasi vital S: klien mengatakan

sign bersedia dilakukan

42
 pemeriksaan
O: klien kooperatif
TTV:
TD: 100/60mmHg
N: 92x/menit
S: 36,0ºc
RR: 34x/menit

15.48 2 Mengkaji aktivitas S: Klien mengatakan

klien gampang lelah.
O: Klien tampak tidur
dan bedrest.

15.50 2 Mengkaji pola S: Klien mengatakan

istirahat klien selama sulit tidur pada malam
dirawat hari.
O: Klien tampak bisa
tidur siang.

16.00 2 Menginstruksikan S: Keluarga klien

kepada keluarga mengatakan mengerti
untuk membantu dengan apa yang telah
klien untuk duduk dinstruksikan.
dan mengatur posisi O: Keluarga klien dan
klien perawat tampak
membantu klien saat
posisi miring.

16.45 1 Memberikan pasien S: Klien mengatakan

posisi semifowler sesak
O : klien tampak sesak
RR = 32x/menit

17.00 1 Mengauskultasi S: Klien bersedia

suara napas untuk diperiksa.
O: Klien kooperatif,
tidak suara napas
tambahan.

18.00 1 Melakukan S: klien mengatakan

kolaborasi dengan bersedia dilakukan
dokter untuk tindakan nebulizer.

43
 pemberian nebulizer O: klien kooperatif
ventolin dan saat dilakukan
pulmicord tindakan nebulizer

21.00 1. Memberikan pasien S: Klien mengatakan

posisi semifowler sesak
O : klien tampak sesak
RR = 30x/menit

21. 15 2 Mengkaji pola S : klien mengatakan

istirahat klien selama sulit tidur pada malam
dirawat hari.
O : Klien tampak
tidak bisa tidur.

24.00 1,2 Mengobervasi vital S: klien mengatakan

sign bersedia dilakukan
pemeriksaan
O: klien kooperatif
TTV:
TD: 100/60mmHg
N: 92x/menit
S: 36,0ºc
RR: 34x/menit

Kamis,
27/April 2017
Jam 02.00 1 Melakuakn S: Klien mengatakan
kolaborasi dengan bersedia dilakukan
dokter untuk tindakan nebulizer.
pemberian nebulizer O: Klien kooperatif
Ventolin dan Saat dilakukan
pulmicord tindakan nebulizer.

05:00 1.2 Mengobservasi vital S: Klien bersedia

sign dilakukan
pemeriksaan.
O: Klien kooperatif
TTV:
TD: 100/60mmHg
N: 92x/menit
S: 36,0ºc

44
05.10 2 Mengobservasi dan S: Klien mengatakan
mengkaji adanya cepat lelah bila
pembatasan pasien beraktivitas.
dalam melakukan O: Klien tampak sesak
aktivitas dan adanya dan terlihat lelah
faktor-faktor yang setelah merubah
menyebabkan posisi.
adanya kelelahan

08.00 1 Memberikan posisi S: Klien mengatakan

semifowler kepada sesak.
pasien O: Klien tampak sesak
RR = 28X/menit.

08.10 2 Mengkaji aktivitas S: Klien mengatakan

klien gampang lelah.
O: Klien tampak tidur
dan bedrest total.

09.00 1 Memonitor aliran S: Klien mengatakan

oksigen aliran udara sudah
terhirup.
O: terpasang oksigen
nasal kanul 3lpm,

09.15 2 Memonitor pola S: Klien mengatakan

tidur pasien sudah bisa tidur pada
malam hari.
O: Klien tampak
rileks.

09.30 2 Mengkaji aktivitas S : Klien mengatakan

klien gampang lelah.
O : Klien tampak tidur
dan bedrest total.

10.00 1 Melakukan S: Klien mengatakan

kolaborasi dengan bersedia dilakukan
dokter untuk tindakan nebulizer.
pemberian nebulizer O: Klien kooperatif
ventolin dan saat dilakukan
pulmicord tindakan nebulizer.

10.30 1. Mengajarkan pasien S: Klien mengatakan

batuk efektif bersedia dilakukan
tindakan.

45
 O: Klien kooperatif,
slem(+).

12.00 2. Mengobservasi dan S: Klien mengatakan

mengkaji adanya cepat lelah bila
pembatasan pasien beraktivitas.
dalam melakukan O: Klientampak
aktivitas dan adanya terlihat lelah saat
faktor-faktor yang merubah posisi.
menyebabkan
adanya kelelahan

15.00 1.2 Mengobservasi vital S: klien mengatakan

sign bersedia dilakukan
pemeriksaan
O: klien kooperatif
TTV:
TD: 100/60mmHg
N: 92x/menit
S: 36,0ºc
RR: 28 x/menit

15.10 1 Mengauskultasi S: Klien mengatakan

suara napas bersedia untuk
diperiksa.
O: Klien kooperatif
tidak ada suara napas
tambahan.

15.46 2 Mengkaji aktivitas S : Klien mengatakan

klien gampang lelah.
O : Klien tampak tidur
dan bedrest total.

18.00 1. Melakukan S: Klien mengatakan

kolaborasi dengan bersedia dilakukan
dokter untuk tindakan nebulizer.
pemberian nebulizer O: Klien kooperatif
ventolin dan saat dilakukan
pulmicord tindakan nebulizer.

18:15 1 Mengajarkan pasien S: Klien mengatakan

batuk efektif bersedia dilakukan
tindakan.
O: Klien kooperatif,

46
 slem(+).
jam 15.46 2. Mengkaji pola S : klien mengatakan
istirahat klien selama sulit tidur pada malam
dirawat hari.
O : Klien tampak bisa
tidur siang

15.48 2 Menginstruksikan S: keluarga klien

kepada keluarga mengatakan mengerti
untuk membantu dengan apa yang telah
klien untuk duduk diinstruksikan
dan mengatur posisi O : keluarga klien dan
klien perawat tampak
membantu klien saat
posisi miring.

15.50 2 Mengkaji pola S : klien mengatakan

istirahat klien selama sulit tidur pada malam
dirawat hari.
O : Klien tampak
tidak bisa tidur

21.00 2 Mengobservasi dan S : pasien mengatakan

mengkaji adanya cepat lelah bila
pembatasan pasien beraktivitas.
dalam melakukan O : pasien tampak
aktifitas dan adanya sesak dan terlihat lelah
faktor-faktor yang setelah merubah
menyebabkan posisi.
adanya kelelahan

Jumat
28 April 2017

jam 02:00 1 Melakukan S: Klien mengatakan

kolaborasi dengan bersedia dilakukan
dokter untuk tindakan nebulizer.
pemberian nebulizer O: Klien kooperatif
ventolin dan saat dilakukan
pulmicord tindakan nebulizer.

08.10 1 Memonitor aliran S: Klien mengatakan

oksigen aliran udara sudah
terhirup.
O: terpasang oksigen

47
 nasal kanul 3lpm.

10.00 1 Melakukan S: Klien mengatakan

kolaborasi dengan bersedia dilakukan
dokter untuk tindakan nebulizer.
pemberian nebulizer O: Klien kooperatif
ventolin dan saat dilakukan
pulmicord tindakan nebulizer.

12.00 1 Mengajarkan pasien S: Klien mengatakan

batuk efektif bersedia dilakukan
tindakan.
O: Klien kooperatif,
slem (+) sedikit warna
putih.

12.15 2 Mengobservasi dan S: Klien mengatakan

mengkaji adanya cepat lelah bila
pembatasan pasien beraktivitas sudah
dalam melakukan berkurang.
aktivitas dan adanya O: Klien tampak tidak
faktor-faktor yang terlihat lelah saat
menyebabkan merubah posisi.
adanya kelelahan

18.00 1 Mengkaji pola S: Klien mengatkan

napas, frekuensi dan sesak napas
suara napas berkurang.
tambahan O: k/u lemah,
kesadaran cm, tampak
sedikit sesak, tidak
ada suara napas
tambahan, RR: 26
x/menit.

18.15 2 Mengobservasi dan S: Klien mengatkan

mengkaji adanya cepat sedikit lelah
pembatasan pasien setelah beraktivitas
dalam melakukan kekamar mandi.
aktivitas dan adanya O: Klien tampak
faktor-faktor yang terlihat sedikit lelah
menyebabkan saat kembali dari
adanya kelelahan kamar mandi.

48
19.00 1 Melakukan S: Klien mengatakan
kolaborasi dengan bersedia dilakukan
dokter untuk tindakan nebulizer.
pemberian nebulizer O: Klien kooperatif
ventolin dan saat dilakukan
pulmicord tindakan nebulizer.

19.30 1 Mengajarkan pasien S: Klien mengatakan

batuk efektif bersedia dilakukan
tindakan.
O: Klien kooperatif,
slem(+) .

21.00 1 Mengkaji pola S: Klien mengatkan

napas, frekuensi dan sesak napas
suara napas berkurang.
tambahan O: k/u lemah,
kesadaran cm, tampak
sedikit sesak, tidak
ada suara napas
tambahan, RR: 24
x/menit.

Sabtu,29
april 2017 1 Melakukan S: Klien mengatakan
Jam 02:00 kolaborasi dengan bersedia dilakukan
dokter untuk tindakan nebulizer.
pemberian nebulizer O: Klien kooperatif
ventolin dan saat dilakukan
pulmicord tindakan nebulizer.

Jam 05.00 1 Mengkaji pola S: Klien mengatkan

napas, frekuensi dan sesak napas
suara napas berkurang.
tambahan O: k/u lemah,
kesadaran cm, tampak
sedikit sesak, tidak
ada suara napas
tambahan, RR: 24
x/menit.

10.00 1 Melakukan S: Klien mengatakan

kolaborasi dengan bersedia dilakukan
dokter untuk tindakan nebulizer.
pemberian nebulizer O: Klien kooperatif
ventolin dan saat dilakukan

49
 pulmicord tindakan nebulizer.

10.30 1 Mengajarkan pasien S: Klien bersedia

batuk efektif dilakukan tindakan.
O: Klien kooperatif,
slem (+) sedikit warna
putih.

10.45 2 Mengobservasi dan S: Klien mengatkan

mengkaji adanya cepat sedikit lelah
pembatasan pasien setelah beraktivitas
dalam melakukan kekamar mandi.
aktivitas dan adanya O: Klien tampak
faktor-faktor yang terlihat sedikit lelah
menyebabkan saat kembali dari
adanya kelelahan kamar mandi.

50
 E. EVALUASI
Nama : Ny. A
Umur : 77 tahun 10 bulan
No.CM : 17xxxx
Dx Medis : CHF, Edema Paru
No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Ttd
1 Sabtu,29 S : pasien mengatakan sesak napas
april 2017 berkurang, masih batuk sesekali, dahak
10.00 sudah bisa dikeluarkan.
O : K/U lemah, kes: cm
Pasien tampak rileks
Batuk (+), dahak (+) warna putih
RR : 24x/mnt
A : Respiratory status ventilation adekuat

P : intervensi dilanjutkan di rumah :

Manajemen jalan nafas
Manajemen airway
2 Sabtu,29 S : pasien mengataka lelah bila beraktivitas
april 2017 ke kamar mandi berkurang dan bisa
beraktivitas dengan bantuan
O : k/u lemah, kes : cm
Pasien tampak bisa beraktivitas dengan
bantuan keluarga
A : klien belum bertoleransi terhadap
aktivitas
P : intervensi dilanjutkan
Manajemen Energi:
Aktivity terapi
Terapy activity

51
 BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam bab ini, penulis akan membahas tentang kesenjangan yang terjadi
pada teori gangguan oksigenasi dengan kasus asuhan keperawatan yang telah
didapatkan oleh kelompok. Pembahasan ini meliputi dari pengkajian, perumusan
diagnosa, perencanaan keperawatan, implementasi keperawatan, hingga evaluasi.

1. Pengkajian
Dari pengkajian diperoleh bahwa Ny. A mengalami sesak nafas
sejak tanggal 21 april 2017. Pasien habis mengadakan perjalanan dari
Jakarta ke Solo. Pasien juga mengalami batu berdahak dan dahak susah
untuk dikeluarkan dan dahak berwarna putih. Wajah pasien tampak
sembab dan saat bernafas pasien menggunakan otot pernafasan dan
terdengar suara tambahan ronchi. Saat pengkajian pasien menggunakan
o2 nasal kanul 3 lpm dan posisi tidur semifowler. Vital sign TD
110/70mmHg, S 36 °C, N 88x/mnt, RR 36x/mnt, SPO2 95%. Hal ini
dibuktikan dengan jurnal Erika (2017) yang menyatakan bahwa keluhan
utama pada saat pengkajian pasien dengan gangguan oksigenasi adalah
sesak nafas,ortopnea yaitu kesulitan bernafas apabila tidur terlentang,
sesak nafas saat istirahat atau beraktifitas, penggunaan otot bantu
pernafasan, terdapat suara nafas tambahan dan tanda-tanda sianosis
kapiler.

Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar yang paling vital dalam

kehidupan manusia. Kekurangan oksigen akan berdampak kematian sel.
Oleh karena itu, pada pasien gangguan sistem pernafasan oksigen tidak
bisa terpenuhi secara normal melainkan memerlukan bantuan terapi
oksigen untuk memenuhi kebutuhan sel.

Dalam mengkaji pasien dengan gangguan pernafasan perawat

perlu memastikan frekuensi dan irama pernafasannya, suara nafas

52
 tambahan, adanya sianosis perifer dan penggunaan otot bantu
pernafasan. Perawat perlu melaporkan faktor pencetus sesak nafas
misalnya, sesak nafas saat beraktifitas maupun tidak beraktivitas.
Perawat perlu mengetahui berapa lama pasien telah menderita sesak
nafas, bagaimana pengaruhnya terhadap aktifitas sehari – hari, cepat,
atau lambat dan hal – hal apa saja yang dapat mengurangi sesak nafas.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang ditegakkan pada Ny. A dari data yang
diperoleh mengatakan bahwa pasien mengatakan sesak nafas dan batu
berdahak dan dahak susah untuk dikeluarkan. Dari data yang
diungkapkan pasien maka bersihan jalan nafas tidak efektif menjadi
diagnosa prioritas utama dalam kasus ini yang berhubungan dengan
adanya penumpukan sekret.
Pada jurnal Erika (2017) diagnosa utama yang muncul pada
pasien dengan gangguan oksigenasi adalah ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan hiperventilasi. Hal ini berbeda dengan yang
ditemukan pada pasien Ny. A peneliti mengambil diagnosa utamanya
adalah bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
penumpukan sekret karena pasien mengalami keluhan batuk dan lendir
susah untuk dikeluarkan.

3. Perencanaan Keperawatan
Dari hasil pengkajian yang telah didapatkan, pasien batuk dan
susah untuk mengeluarkan dahak sehingga penulis membuat rencana
keperawatan berdasarkan Nursing Interventions Classifications (NIC)
yaitu manajemen jalan nafas, vital sign monitor dan management
airway dengan aktivitas antara lain : anjurkan aktivitas fisik untuk
memfasilitasi pengeluaran sekret, atur posisi pasien yang
memungkinkan pengembangan maksimal rongga dada, monitor tanda-
tanda vital, monitor frekuensi dan irama pernafasan serta suara nafas

53
 tambahan, monitor tanda-tanda sianosis, ajarkan batuk efektif untuk
mengeluarkan dahak, auskultasi dan catat suara nafas tambahan serta
kolaborasi dengan dokter untuk pemberian bronkodilator. Hal ini sesuai
jurnal Erikka (2017), hanya pada intervensi yang dilakukan pada Tn. S
tidak dilakukan tindakan kolaborasi pemberian bronkodilator dan batuk
efektif.

4. Implementasi Keperawatan
Asuhan yang telah dilaksanakan untuk mengatasi gangguan
oksigenasi pada ny.S yaitu mengkaji pola nafas, frekuensi dan irama
pernafasan, suara nafas tambahan, adanya penggunaan otot bantu
pernafasan serta tanda-tanda sianosis, mengajarkan pasien batuk efektif
, memonitor aliran oksigen, memberikan pasien posisi semifowler,
mengauskultasi suara nafas, melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi bronkodilator nebulizer kombinasi ventolin dan
pulmikord. Hal ini sesuai dengan Refi Safitri (2016) yang mengatakan
bahwa terbukti ada perbedaan sesak nafas antara posisi sebelum dan
sesudah dilakukan posisi semifowler yaitu posisi semifowler efektif
mengurangi sesak nafas pada sesak nafas. Hal ini juga sesuai dengan
Lutfi Wahyuni (2014) yang menyatakan bahwa pemberian nebulizer
dan batuk , sesak nafas mengalami peningkatan menjadi lebih baik, dan
dapat meningkatkan status pernafasan pada kasus COPD.
Dalam pelaksaan asuhan keperawatan penulis tidak menemukan
hambatan dalam melakukan proses keperawatan karena pasien sangat
kooperatif dan bersedia mengikuti instruksi yang diberikan oleh
penulis.

5. Evaluasi
Evaluasi dilakukan sesuai dengan perencanaan keperawatan yang
dilakukan selama proses asuhan keperawatan selama 3 kali pertemuan.
Dari tindakan yang sudah dilakukan dalam asuhan

54
keperawatan pada Ny. A didapatkan evaluasi yaitu: pada hari Sabtu
tanggal 29 April 2017 setelah dilakukan terapi oksigenisasi, melatih
batuk efektif, memberikan posisi semi fowler serta melakukan
tindakan kolaboratif yaitu nebuliser kombinasi ventolin dan pulmikort,
hasil evaluasi dari tindakan ini pasien mengungkapkan sesak
berkurang, batuk sesekali dan dahak sudah bisa dikeluarkan dan dahak
berwarna putih dengan frekuensi RR 24x/mnt.
Berdasarkan jurnal Erika Sitta Nurlaela (2017) bahwa dengan
pemberian posisi semifowler dan pemberian oksigen nasal 3lpm untuk
pemenuhan kebutuhan oksigen pada Tn. S kurang mencapai tujuan. Hal
ini berbeda dengan hasil yang diperoleh penulis untuk pemenuhan
kebutuhan oksigen pada Ny.A tindakan yang diberikan bukan hanya
pemberian oksigen dan posisi semifowler tetapi juga dilakukan
tindakan kolaborasi pemberian terapi bronkodilator dan mengajarkan
batuk efektif, sehingga pemenuhan kebutuhan oksigen pada Ny. A
mencapai tujuan.

55
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Oksigen adalah salah satu bahan farmakologik, gas tak berwarna,
takberbau, oksigenasi yaitu memasukkan zat asam (oksigen) ke dalam
paru–paru melalui saluran pernafasan menggunakan alat khusus.
(Gaffar,2011).
Ada beberapa jenis pemberian oksigen, antara lain : Kanula Nasal
(aliran oksigen 1-6 Liter/menit dan konsentrasi 24% - 44%), Kateter Nasal
(aliran oksigen 1-6 Liter/menit), dan Masker Kanula (aliran oksigen 5-8
Liter/menit dan konsentrasi 40% - 60%) .
Dari pemeriksaan fisik yang telah dilakukan pada Ny.”S”, telah
didapatkan diagnosa bahwa pasien menderita chf dan oedema paru. Dari
diagnosa yang telah didapatkan, petugas kesehatan memberikan terapi
oksigen dengan nasal kanul. Nasal kanul diberikan dengan alasan pasien
membutuhkan terapi oksigen jangka pendek dengan konsentrasi sedang.
,tekanan yang dihasilkan dari nasal kanul tidak terlalu tinggi dan kecepatan
aliran yang diberikan untuk pasien sekitar 1 – 6 liter/menit dengan
konsentrasi 24 – 44%, sehingga sudah tepat jika petugas kesehatan
memberikan masker kanula sebagai terapi oksigen kepada pasien.
Dengan pemberian terapi oksigen melalui nasal kanul kepada
pasien dengan diagnosachf dan oedema paru merupakan tindakan yang
tepat karena akan mempercepat pemulihan dari pasien.

56
B. SARAN
a). Bagi Rumah Sakit Brayat Minulya

Diharapkan agar Rumah Sakit lebih meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan serta segala peralatan dan bahan yang dibutuhkan
sehingga dapat melakukan tindakan medis yang sesuai prosedur
dengan baik.

b). Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan kepada pembimbing untuk mempertahankan dan

meningkatkan bimbingan kepada para mahasiswi yang melaksanakan
praktik lapangan agar dapat menerapkan teori yang telah diperoleh dari
masing-masing institusi sehingga dapat mengasah keterampilan dalam
melakukan pemberian oksigen terhadap pasien langsung.

c). Bagi Mahasiswa

Mahasiswa diharapkan mampu menuangkan ilmu teori yang telah

dipelajari ke dalam praktik lapangan dan melakukan setiap tindakan
khususnya pemberian oksigen.

57