ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY/TN.....DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN.......

DI RUANG......... RS

Tgl/Jam MRS :
Tgl/Jam Pengkajian :
Metode Pengkajian :
Diagnosa Medis :
No. Registrasi :

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Umur :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan Dengan klien :

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

 3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram :

III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSON

1. Oksigenasi
Sesak nafas : Tidak ( )
Ya ( )
Frekuensi :
Kapan terjadi :

Kemungkinan faktor pencetus :

Faktor yang memperberat :

Faktor yang meringankan:

Batuk :
Sputum :
Nyeri dada :
Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada:
 Riwayat penyakit :

Riwayat merokok :

2. Nutrizi
Frekuensi makan :
BB/TB :
BB dalam 1 bulan terakhir :

Jeis makanan :
Makanan yang disukai :
Makanan pantang :
Alergi :
Nafsu makan :

Masalah pencernaan :

Riwayat operasi/trauma GI:

Diit RS :

3. Cairan, elektrolit dan asam basa

Frekuensi minum :

Turgor kulit:
Support IV line:

Dosis :

4. Eliminasi Bowel
Frekuensi :
Waktu :
Warna :
Gangguan eliminasi bowel :

5. Eliminasi Bladder
Frekuensi :
Warna :
Gangguan eliminasi bowel :

Riwayat dahulu :
 Penggunaan kateter :
Kebutuhan pemenuhan ADL bladder:

6. Aktivitas dan latihan

Pekerjaan :
Olahraga rutin :
Alat bantu :

Terapi :

Kemampuan melakukan ROM:

Kemampuan ambulasi :

7. Tidur dan istirahat

Lama tidur :

Kesulitan tidur di RS :
Alasan :

Kesulitan tidur :

8. Kenyamanan dan nyeri

Nyeri :
Paliaif/provokatif :
Quality :
Region :
Severity :
Time :
Ambulasi ditempat tidur :

9. Sensori, persepsi, dan kognitif

Gangguan penglihatan :
Gangguan pendengaran :
Gangguan peciuman :
Gangguan sensasi taktil :
Gangguan pengecapan :
Riwayat penyakit :

Persepsi klien terhadap penyakitnya :

Respon klien mencari solusi untuk masalah kesehatan :

10. Komunikasi
Hubungn klien dengan keluarga dan sekitarnya :

Cara klien menyatakan emosi, kebutuhan, dan pendapat :

11. Aspek spiritual dan dukungan sosial

Kepercayaan klien dan aspek ibadah :

Dukungan keluaga terhadap klien :

12. Kebutuhan relaksasi:

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :
a. Kesadaran :
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah :
2) Nadi
- Frekunsi :
- Irama :
- Kekuatan :
3) Pernafasan
- Frekuensi :
- Irama :
4) Suhu :

2. Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala :

2) Pertumbuhan rambut :

3) Kulit kepala :

b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan :
b) Fungsi penglihatan :
c) Pulpebra :
 d) Konjungtiva :
e) Sclera :
f) Pupil :
g) Diameter ki/ka :
h) Reflek terhadap cahaya :
i) Penggunaan alat bantu penglihatan:
2) Hidung
a) Fungsi penghidu:
b) Sekret :
c) Nyeri sinus :
d) Polip :
e) Napas cuping hidung :
3) Mulut
a) Kemampuan bicara :
b) Keadaan bibir :
c) Selaput mukosa :
d) Warna lidah :
e) Keadaan gigi :
f) Bau nafas :
g) Dahak :

4) Gigi
a) Jumlah :
b) Kebersihan :
c) Masalah :

5) Telinga
a) Fungsi pendengaan :
b) Batuk :
c) Kebersihan :
d) Masalah :

c. Leher
1) Batuk :
2) Pemesaran tyroid :
3) Kelenjar getah bening :
4) Nyeri waktu menelan :
5) JVP :

d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
 d) Auskultasi :

2) Jantung
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :

e. Abdomen
1) Inspeksi :
2) Auskultasi :
3) Perkusi :
4) Palpasi :

f. Genetalia :
g. Anus dan rektum :
h. Ekstermitas
1) Atas
a) Kekuatan otot kanan dan kiri :
b) ROM kanan dan kiri :
c) Perubahan bentuk tulang :
d) Pergerakan sendi bahu :
e) Perabaan akral :
f) Pitting edema :
g) Terpasang infus :
2) Bawah
a) Kekuatan otot kanan dan kiri :
b) ROM kanan dan kiri :
c) Perubahan bentuk tulang :
d) Varises :
e) Perabaan akral :
f) Pitting edema :

i. Integumen :
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan Hasil

2. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal Pemeriksaan

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi

Kandungan

B. ANALISA DATA
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosis Medic :

No Hari/Tgl/Jam Data Fokus Masalah Etiologi Symptom

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diurutkan sesuai dengan prioritas
1. b/d ditandai dengan
2. b/d ditandai dengan
3. Dst

D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosis Medis :

No Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
E. TINDAKAN KEPERAWATN/IMPLEMENTASI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosis Medic :

Hari/Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Ttd

F. EVALUASI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosis Medic :
No. Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd