ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN

CA MAMAE DI RUANG CHRYSANT

RS NASIONAL DIPONEGORO SEMARANG

OLEH :
NAMA : MERISA YUNI NUR ALITA
NIM : 1905037

PROGRAM STUDI D3
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN SAAT KLIEN MASUK
PENDEKATAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON
(GORDON’S FUNCTIONAL HEALTH PATTERAN)

Tanggal Masuk : 16 Desember 2021

Ruangan/No Kamar : Crysant /214
Diagnosa Masuk : CA MAMAE

A. IDENTITAS
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 57 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : islam
5. Suku/bangsa : jawa / Indonesia
6. Pendididkan : SMA
7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
8. Alamat : semarang
9. Penanggung jawab : Askes

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama
Pasien post operasi ca mamae pada payudara kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
pasien datang ke IGD tanggal 16 Desember dengan keluhan nyeri di bagian
payudaranya , kemudian dioperasi pengangkatan tumor pada tanggal 17
Desember 2021
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes Melitus
4. Riwayat Alergi
Pasien alergi seafood
Reaksi yang dirasakan : Gatal
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat tumor payudara pada keluarga
 6. Susunan Keluarga(genogram) :

a. Genogram (3 generasi) ke atas

Keterangan :

Laki – laki

Perempuan

Pasien

Tinggal serumah
C. POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon’s Functional Health)
1. Pola/Nutrisi/Metabolik
a. Makan
 Jenis :sayur , buah , daging
 Porsi : 1 porsi
 Frekuensi : 3 kali
 Diet Khusus : tidak ada
 Makanan yang disukai : semua makanan
 Pantangan : tidak ada
 Nafsu Makan : normal
( v ) Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun
( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
 Keterangan :
 Kesulitan menelan : ( ) Ya ( v ) Tidak
 Gigi palsu : ( ) Ya ( v ) Tidak
b. Minum
 Frekuensi : 4 – 5 kali
 Jumlah : 8 gelas
 Jenis : air putih
2. Persepsi/Penatalaksanaan Kesehatan
Pasien bisa sembuh dari penyakitnya
3. Pola Istirahat Tidur
 Waktu Tidur : malam hari
 Jumlah :1
 Insomnia :tidak
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a) Alat Bantu tidak ada
b) Kebersihan diri
 Mandi 2 kali sehari
 Gosok gigi 2 kali sehari
 Keramas 2 kali seminggu
 Potong kuku 1 minggu sekali
c) Aktivitas sehari-hari
Pasien sebabagi ibu rumah tanggar
d) Rekreasi
Pasien ketika sedang suntuk pergi jalan jalan
 e) Kemampuan perawatan diri
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi V
Berpakaian V
Eliminasi V
Mobilisasi V
Ditempat tidur
Pindah V
Ambulasi V
Naik tangga V
Keterangan
Skor:0:mandiri
1) Dibantu sebagian
2) Perlu bantuan orang lain
3) Perlu bantuan orang lain dan alat
4) Tergantung/Tidak mampu
5. Pola Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi : 3 – 4 kali
 Konsistensi : lunak
 Warna : kuning
 Masalah yang dirasakan : tidak ada
 Keterangan lain :-
1) BAK
 Frekuensi : 3- 4 kali
 Masalah yang dirasakan : tidak ada masalah
 Keterangan lain :-

b. Pola Nilai dan Kepercayaan

a) Pelaksanaan Ibadah : melaksanakan ibadah 5 waktu
b) Larangan/Pantangan Agama : tidak ada
c) Keterangan lain :-
d) Pola Seksual Reproduksi : mempunyai 2 anak
c. Pola Kognitif Perseptual
a) Bicara : lancar
b) Bahasa : bahasa Indonesia
c) Kemampuan Membaca : biasa membaca
d) Tingkat Ansietas : tidak merasakan cemas
e) Perubahan Sensori : tidak ada perubahan
 d. Pola Koping
a) Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Merasa dirinya tidak berdaya
b) Koping adaptasiyang sering terjadi
Pasrah terhadap keadaan
e. Pola Peran Berhubungan
a) Status Perkawinan : nikah
b) Pekerjaan : swasta
c) Kualitas bekerja : 8 jam
d) Hubungan dengan orang lain : baik
e) System dukungan : keluarga
PENGKAJIAN FISIK
Hasil pemeriksaan
Tanda-tanda vital

a) Suhu : 36 0C
b) Nadi : 60x menit
c) Tekanan Darah : 150 / 79 mmHg
d) Respirasi rate : 20 x menit

PERNAFASAN
Inpeksi
1.Bentuk dada: simetris
2.Sekresi dan batuk: tidak ada
 Batuk : -
 Sputum :-
 Warna :-
3.Pola nafas
Vesikuler
Palpasi
1. Tractil fremitis
 Normal
Perkunsi
Sonor
Auskultasi
1. Auskultasi Suara nafas : Sonor
2. Suara Ucapan (vocal resonasi)
3. Surat tambahan : Tidak ada

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak teraba
Palpasi : ictus cordis tidak teraba

1. Frekuensi Heartrate 60 X/mt.

Ket : normal
2. Nadi 60 x menit
Ket normal
Perkusi
1. Pembesaran Jantung : tidak ada pembesaran jantung
2. Nyeri dada : tidak ada nyeri dada
Auskultasi
 Normal : bunyi jantung lup dup
 Tambahan :-
 Jenis :-
Tingkat Kesadaran:
1. GCS : 15
Mata: 4 , Bicara: 6 , Gerakan : 5
2. Reflek
 Reflek bicep : 3
 Reflek triceep :3
 Reflek Patellat :3
 Reflek archilles :3
 Babinsky :3
 Lainya :
3. Koordinasi gerak : terhambat karena nyeri
4. Kejang : tidak ada
5. Perasa : normal
ABDOMEN
Inspeksi
Tidak terdapat luka maupun pembesaran
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
Timpani
Auskultas
Bising usus 12 x permenit

TULANG (Mudsculoskeletal)
1. Penggerakan sendi (ROM) :8
 2. Kemampuan kekuatan otot kaki :2
3. Kemampuan menggenggam :4
4. Fraktur : tidak ada
Lokasi :-
1. Warna kulit : sawo matang
2. Akral :hangat
3. Turgor : kurang elastis
4. Krepitasi : tidak ada
5. Oedeme : tidak ada
Mata (penglihatan)
Inspeksi
1. Bentuk mata
 Normal
2. Konjungtiva
 Norma
3. Pupil
 Normal

4. Gerak bola mata

 Normal

5. Visus/Ketajaman penglihatan normal

6. Medan penglihatan
 Normal
7. Buta warna : tidak
Jenis :-
Palpasi
Tekanan intra okuler : tidak ada
Hidung/pembauan :
1. Septum hidung
Telinga/pendengaran
1. Lubang
Telinga : bersih
2. Membrane
Tympani : bersih
3. Gangguan pendengaran tidak ada

Mulut dan Leher

1. Bibir : normal warna kemerahan
 2. Gigi : Normal tidakmada carises
3. Selaput lender mulut : tidak ada
4. Lidah : bersih
5. Tenggorokan : normal

Analisa data
Nama : Ny.S
Umur : 57 tahun
Diagnosa medis : Ca Mamae
No Data fokus Problem Eiologi
Ds :pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Pencedera fisik
O : Post operasi
P : ditekan
Q: Senut senut
R: payudara kanan
S:4
T: saat bergerak
Do :
TD : 150 / 72 mmHg
Pasien terlihat gelisah
Ds: Pasien mengatakan
tidak nyaman dengan
perubahan kondisi perubahan
tubuhnya apalagi setelah Gangguan struktur/bentuk
melakukan operasi citra tubuh tubuh
Do:
Pasien telah menjalankan
operasi ca mamae
Ds: - Resiko infeksi Efek prosedur
Do: invasif
Terdapat luka bekas operasi
di payudara kanan
RR : 20 x menit
N : 60x/menit

Diagnosa
a. Nyeri akut berhubungan dengan Pencedera fisik ( D.0077 )
b. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur/bentuk
tubuh (D.0083)
c. Resiko infeksi b.d Efek prosedur invasif ( D.0009 )

Rencana keperawatan
Nama : Ny.S
Umur : 57 tahun
Diagnosa medis : Ca Mamae
N Dx Intervensi keperawatan
o Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1 Nyeri Setelah dilakukan intervensi Observasi
akut b.d Untuk
keperawatan selama 3x 8 jam maka - Identifika
pencide mengetahui
ra nyeri berkurang dengan kriteria si skala skala nyeri
fisik pasien
hasil: nyeri
tingkat nyeri
Untuk
Indikator Awal Akhir
mengetahui
Tekanan 2 4 - Identifika nyeri secara
verbal
darah si respon
Keluhan 2 4 non verbal Untuk
mengetahui
nyeri loksi nyeri ,
Meringis 2 4 - Identifika bagaimana
nyeri
si lokasi,
dirasakan
Keterangan : karakterist
1. Meningkat ik, durasi ,
2. Cukup meningkat frekuensi ,
3. Sedang kualitas ,
4. Cukup menurun intensitas
5. Menurun nyeri
Untuk
menghilangk
Teraupetik an nyeri
- Berikan selain
menggunaka
teknik non n obat
farmakolog
Untuk
i mengetahui
tentang nyeri
Edukasi
- Jelaskan
penyebab
Untuk
dan
menghilangk
 pemicu an nyeri
dengan obat
nyeri

Koloborasi
Pemberian
analgesik ,
jika perlu

2 Ganggu Setelah dilakukan intervensi Promosi citra

an citra
keperawatan selama 3x 8 jam maka tubuh
tubuh
b.d gangguan citra tubuh menurun ( L.09305)
perubah
dengan kriteria hasil: Monitoring
an
struktur Citra tubuh ( L.09067 ) Monitor Untuk
/bentuk mengetahui
apakah
tubuh perubahan
Indikator Awal Akhir pasien bisa psikolog
pasien
Melihat 2 4 melihat
bagian bagian tubuh
tubuh yang berubah
Respon non 2 4
verbal pada Teraupetik
perubahan Diskusi Untuk
menjelaskan
tubuh perubahan
perubahan
Vebrasi 2 4 tubuh dan tubuh dan
fungsinya
kecatatan fungsinya
bagian
tubuh Diskusi
Untuk
Keterangan : persepsi menjelaskan
pengetahuan
1. Meningkat pasien dan
tentang
2. Cukup meningkat keluarga perubahan
citra tubuh
3. Sedang tentang
4. Cukup menurun perubahan
citra tubuh
 5. Menurun
Edukasi
Jelaskan
kepada Untuk
keluarga merawat
tentang perubahan
perawatan citra tubuh
perubahan
citra tubuh

Resiko Setelah dilakukan intervensi Pencegahan

infeksi keperawatan selama 3 x 8 jam maka infeksi
b.d
Efek Tingkat infeksi menurun dengan (L.14539)
prosedu kriteria hasil Monitoring
r Tingkat infeksi ( L.14137 ) Monitor tanda
invasiv Untuk
e Indikator Aw Akhir dan gejala mengetahui
al infeksi local adanya
infeksi atau
Kebersihan 2 4 dan sistemik
tidak
tangan Teraupetik
Kemerahan 2 4 Pertahankan
Untuk
Keterangan : teknik aseptic mencegah
1. Meningkat pada pasien infeksi
2. Cukup meningkat Edukasi
3. Sedang Ajarkan cuci Untuk
4. Cukup menurun tangan dengan mencegah
infeksi
5. Menurun benar

Implementasi keperwatan
Nama : Ny.S
Umur : 57 tahun
Diagnosa medis : Ca Mamae
No Tanggal / Implementasi Respon
DP jam
1 16 Melakukan Ds:
Desember pengkajian ke Do: ps.
2021 pasien Kooperatif

11.30
08.00 Melakukan Ds: pasien
pengkajian mengatakan
secara P: post operasi
komprehensif Q: seperti tertusuk
nyeri tusuk
PQRST R: payudara
kanan
S: 6
T: saat bergerak
Do: pasien terlihat
menahan nyeri
11.30 Memonitoring Ds: -
TTV Do:
TD: 139 / 89
mmhg
RR: 20
N: 65 x menit
Suhu:36,00C
11.40 Mengajarkan Ds: pasien akan
terknik napas mengikuti anjuran
dalam perawat
Do:-

1 17 Melakukan Ds: pasien

Desermber pengkajian mengatakan
2021 secara P: post operasi
08.10 komprehensif Q: seperti tertusuk
nyeri tusuk
PQRST R: payudara
kanan
S: 5
T: saat bergerak
Do: pasien terlihat
menahan nyeri
08.20 Memonitoring Ds: -
TTV Do:
TD: 130 / 90
mmhg
 RR: 20
N: 100 x menit
Suhu:36,00C
08.30 Mengajarkan Ds: pasien akan
terknik napas mengikuti anjuran
dalam perawat
Do:-

1 18 Melakukan Ds: pasien

Desember pengkajian mengatakan
2021 secara Sudah tidak
08.00 komprehensif merasakan nyeri
nyeri Do: pasien terlihat
PQRST sehat
08.10 Memonitoring Ds: -
TTV Do:
TD: 120 / 90
mmhg
RR: 19
N: 98 x menit
Suhu:36,00C

2 16 desember Melakukan Ds:

2021 pengkajian ke Do: ps.
11.30 pasien Kooperatif
11.30 Memonitor Ds:
Pasien
pasien bisa
mengatakan
melihat bagian payudaranya
dioperasi dan
tubuh yang
mengalami
berubah perubahan
Do:
Pasien post
operasi
11.30 Mendiskusi Ds:
Pasien
persepsi pasien
mengatakan
dan keluarga payudara
kanannya
tentang
dioperasi dan
perubahan citra mengalami
perubahan
tubuh
 Do :
Pasien mengerti
11.40 Menjelaskan Ds:
kepada keluarga Pasien
tentang mengatakan
perawatan payudara
perubahan citra kanannya
tubuh dioperasi dan
mengalami
perubahan

Do:
Pasien kooperatif

2 17 desember Memonitor Ds:

2021 Pasien
pasien bisa
08.00 mengatakan
melihat bagian payudara
kanannya
tubuh yang
dioperasi dan
berubah mengalami
perubahan
Do:
Pasien post
operasi
08.45 Mendiskusi Ds:
Pasien
persepsi pasien
mengatakan
dan keluarga payudara
kanannya
tentang
dioperasi dan
perubahan citra mengalami
perubahan
tubuh
Do :
Pasien mengerti
Menjelaskan Ds:
kepada keluarga Pasien
tentang mengatakan
perawatan payudara kananya
perubahan citra dioperasi dan
tubuh mengalami
perubahan

Do:
Pasien kooperatif
2 18 Memonitor Ds:
desember Pasien
pasien bisa
2021 mengatakan
melihat bagian sudah menerima
08.00 bagian yang
tubuh yang
berubah
berubah Do:
Pasien post
operasi
Mendiskusi Ds:
Pasien
persepsi pasien
mengatakan
dan keluarga sudah menerima
bagian yang
tentang
berubah
perubahan citra Do :
Pasien mengerti
tubuh
Menjelaskan Ds:
kepada keluarga Pasien
tentang mengatakan
perawatan sudah menerima
perubahan citra bagian yang
tubuh berubah
Do:
Pasien kooperatif

3 16 desember Melakukan Ds:

2021 pengkajian ke Do: ps.
11.30 pasien Kooperatif
11.30 Mengkaji Ds:
tanda-tanda Do:
infeksi Tidak ada
rembesan darah
atau pus di perban
11.45 Mengkaji Ds:
tanda-tanda Do:
infeksi Tidak ada
rembesan darah
atau pus di perban

11.45 Mengajarkan Ds:

cuci tangan Do:
 dengan benar Pasien memahami
apa yang
disampaikan
perawat

3 17 desember Mengkaji Ds:

2021 tanda-tanda Do:
08.00 infeksi Tidak ada
rembesan darah
atau pus di perban
08,20 Mengajarkan Ds:
cuci tangan Do:
dengan benar Pasien memahami
apa yang
disampaikan
perawat

3 18 desember Mengkaji Ds:

2021 tanda-tanda Do:
08.00 infeksi Tidak ada
rembesan darah
atau pus di perban
08.45 Mengajarkan Ds:
cuci tangan Do:
dengan benar Pasien memahami
apa yang
disampaikan
perawat
Evaluasi
Nama : Ny.S
Umur : 57 tahun
Diagnosa medis : Ca Mamae
No Tanggal jam Evaluasi ( SOAP ) Ttd
DP
1 16 desember S: pasien mengatakan nyeri
2021 O: Post op ca mamae
12.00 P : ditekan
Q: tertusuk tusuk
R: payudra
S:4
T: saat bergerak

Do:
144 / 90 mmHg
Pasien terlihat gelisah
A: lanjutkan intervensi
Indikator Awal Akhir
Tekanan 2 2
darah
Keluhan 2 2
nyeri
Meringis 2 2

P:
Melakukan pengkajian secara
komprehensif nyeri PQRST
Memonitoring TTV
Mengajarkan terknik napas dalam

1 17 desember S: pasien mengatakan nyeri

2021 O : Post op ca mamae
12.00 P : ditekan
Q: tertusuk tusuk
R: tangan kiri
S:3
T: saat bergerak

Do:
130 / 90 mmHg
 Pasien terlihat gelisah
N : 100 xmenit
A: lanjutkan intervensi
Indikator Awal Akhir
Tekanan 2 3
darah
Keluhan 2 3
nyeri
Meringis 2 3

P:
Melakukan pengkajian secara
komprehensif nyeriPQRST
Memonitoring TTV
Mengajarkan terknik napas dalam

1 18 desember S: pasien mengatakan sudah tidak

2021 nyeri
12.00 Do:
120 / 90 mmHg
Pasien terlihat gelisah
N : 98 xmenit
A: hentikan intervensi
Indikator Awal Akhir
Tekanan 2 4
darah
Keluhan 2 4
nyeri
Meringis 2 4

P: -

2 16 desember S:
2021 Pasien mengatakan payudaranya
12.00 dioperasi dan mengalami perubahan
O:
Pasien post operasi
A: lanjutkan intervensi
 Indikator Awal Akhir
Melihat 2 2
bagian
tubuh
Respon non 2 2
verbal pada
perubahan
tubuh
Vebrasi 2 2
kecatatan
bagian
tubuh

P:
Monitor apakah pasien bisa melihat
bagian tubuh yang berubah

Diskusi perubahan tubuh dan

fungsinya

Diskusi persepsi pasien dan keluarga

tentang perubahan citra tubuh

Jelaskan kepada keluarga tentang

perawatan perubahan citra tubuh

2 17 desember S:
2021 Pasien mengatakan payudaranya
12.00 dioperasi dan mengalami perubahan
O:
Pasien post operasi
A: lanjutkan intervensi
Indikator Awal Akhir
 Melihat 2 3
bagian
tubuh
Respon non 2 3
verbal pada
perubahan
tubuh
Vebrasi 2 3
kecatatan
bagian
tubuh

P:
Monitor apakah pasien bisa melihat
bagian tubuh yang berubah

Diskusi perubahan tubuh dan

fungsinya

Diskusi persepsi pasien dan keluarga

tentang perubahan citra tubuh

Jelaskan kepada keluarga tentang

perawatan perubahan citra tubuh

2 18 desember S:
2021 Pasien mengatakan sudah menerima
12.00 bagian yang berubah
O:
Pasien post operasi
A: hentikan intervensi
Indikator Awal Akhir
Melihat 2 2
bagian
tubuh
 Respon non 2 2
verbal pada
perubahan
tubuh
Vebrasi 2 2
kecatatan
bagian
tubuh

P:

3 16 desember Ds: -
2021 Do:
12.00 Terdapat luka bekas operasi di
payudara
Tidak terlihat bengkak dan kemerahan
dan pus
A: lanjutkan intervensi
Indikator Awal Akhir
Kebersihan 2 3
tangan
Kemerahan 2 3

P:
Mengkaji tanda-tanda infeksi
Mengajarkan cuci tangan dengan benar

3 17 desember Ds: -
2021 Do:
12.00 Terdapat luka bekas operasi
dipayudara
Tidak terlihat bengkak dan kemerahan
dan pus
A: lanjutkan intervensi
Indikator Awal Akhir
Kebersihan 2 3
tangan
Kemerahan 2 3
P:
 Mengkaji tanda-tanda infeksi
Mengajarkan cuci tangan dengan benar

3 18 desember Ds: -
2021 Do:
12.00 Terdapat luka bekas operasi di
payudara
Tidak terlihat bengkak dan kemerahan
dan pus
A: hentikan intervensi
Indikator Awal Akhir
Kebersihan 2 4
tangan
Kemerahan 2 4

P: -