ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS SYOK HIPOVOLEMIK

DI RUANG ICU RSUD KLU

I. Pengkajian
a. IDENTITAS
Nama/Initial : Ny.S
Umur/Alamat : 50 Tahun / Dusun Luk,Gondang kecamatan Gangga
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 15 Desember 2020
Tgl pengkajian : 16 Desember 2020
Penanggung Jwb : Tn.Z Alamat : Dusun Luk,Gondang kecamatan Gangga
No.Register : 08.80.82
Dx.Medis : Sirosis Hepatis
Syok hipovolemik
Anemia berat

b. KELUHAN UTAMA
 Saat MRS : Ny.S mengeluh Sesak
 Saat pengkajian : Ny.S mengeluh sesak,demam dan menggigil

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Suami Ny.S mengatakan bahwa Ny.S mengalami sesak pada hari selasa jam 09.00 am
wita,dan sebelumnya mengeluh lemas dan kurang tenaga tapi masih memaksakan diri
melakukan aktifitas sehari-hari,pada jam 11.00 am Ny.S di bawa ke IGD RSUD KLU dan
di diagnosa Anemia berat dan syok hipovolemik sehingga pada jam 01.00 am wita Ny.S
di pindahkan ke ruang ICU
d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)
 Suami Ny.S mengatakan bahwa dirinya perokok berat dan tinggal dilingkungan perokok
aktif juga,suami Ny.S juga mengatakan di lingkungan keluarga dan tetangga tidak ada
yang mengalami penyakit gangguan pernafasan.

e. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY : Bersih (tidak ada sumbatan),jalan nafas paten
□ BREATHING : Spontan, takipnea,retraksi otot pernafasan +,
□ CIRCULATION :
 Nadi kuat 110x/menit
 Akral hangat
 CRT < 3 detik
 TD : 95/64 mmHg

□ DISABILITY : GCS : E : 4, M : 5, V : 6.
Tonus Otot : 6 6

6 6
□ EXPOSURE : Tidak ada kelainan pada tubuh pasien

□ FULL Vital Sign

o Nadi : 110x /menit
o TD : 95/64 mmHg
o Suhu : 38,0 C
o RR : 26x /menit
Monitor Denyut Jantung +/-
Pulse Oximetri + / - : 85 %
Indwelling kateter Terpasang (600/5jam)
Pemeriksaan Laboratorium +/-
Lampiran

o HEAD TO TOE ASSESSMENT

▪ Head to toe
• Kepala :
Inspeksi : Rambut hitam, bersih, tidak terdapat benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

 Hidung :
Inspeksi : tidak ada Sekret , tidak terlihat adanya kelainan
Palpasi : Nyeri Tekan (-)
 Telinga :
Inspeksi : Serumen (-/-)
Palpasi : Nyeri tekan (-/-)
 Mulut :
Inspeksi : Mukosa bibir kering (+), Sianosis (-)
• Leher :
Inspeksi : Lesi (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
• Dada (Thorax) :
Inspeksi : tidak tampak iktus kordis
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : tidak terkaji
Aauskultasi : Bunyi jantung I/II regular
• Abdomen :
Inspeksi : Tidak ada massa
Palpasi : Nyeri tekan (+)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+), Nilai 34 x/menit
• Ekstremitas atas & bawah :
Inspeksi : Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan
sianosis
Palpasi : Akral hangat, reflek babinski (+/+)
f. Riwayat penyakit terdahulu
Suami Ny.S mengatakan Ny.S menderita sirosis hepatis sejak 3 tahun lalu
g. Riwayat keluarga
Suami Ny.S mengakatan tidak ada keluarga yang mengalama sesak
Genogram :
↑

Ny.S Suami Ny.S

Keterangan :

:PASIEN

: Perempuan

: Laki – Laki

: Garis Pernikahan

: Garis
Keturunan

: Tinggal
h. Pola pemenuhan ADL :
• Kebutuhan nutrisi :
o Sebelum MRS :
Makan 2-3 kali sehari dengan porsi sedang lengkap dengan lauk pauk
o Sesudah MRS :
Baru 1 kali makan sejakmasuk ke ruang IGD dan di pindahkan ke ruang
ICU
• Pola eliminasi :
o BAB :
 Sebelum MRS : 1-2x sehari
 Sesudah MRS : 1x sejak 16 jam jam terakhir dengan konsistensi
sedikit cair
o BAK :
 Sebelum MRS : lancar
 Sesudah MRS : terpasang kateter (300 cc/16 jam)
• Pola istirahat tidur :
o Sebelum MRS : Tidur dalam batas normal. (6-7 jam/ hari)
o Sesudah MRS : < Tidur dalam batas normal (1-2 jam/ hari) per 16 jam
setelah di rawat
• Pola aktifitas :
o Sebelum MRS : Ny.S beraktifitas seperti biasa sebagai ibu rumah tangga
o Sesudah MRS : Ny.S bed rest total, aktifitas terbatas
• Pola kebersihan diri :
o Sebelum MRS :
Suami Ny.S mengatakan mandi 2-3 kali sehari
o Sesudah MRS :
An. R belum pernah dimandikan lagi setelah masuk RS
• Pola komunikasi : normal (dewasa)
i. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ Laboratorium : terlampir
 □ Terapi medis
o IVFD Widohes 10 tpm (Line 1)
o Omeprazole 2x40 mg (IV) (Jam : 10:00, 16:00, 22:00, 04:00).
o ODR 3x 4 (IV) (Jam : 11.00, 19:00,).
o Deolit 2x1 (PO) (Jam : 07.00, 19.00).
o Ciprofloxacin (IV) (Jam : 07.00, 19.00).
o Curcuma (PO) ( Jam :07.00, 19.00).

II. Analisis data

No
Data Etiologi Masalah
.
DS: Tubuh kekurangan suplai O2 Pola nafas tidak
Suami Ny.S mengatakan dalam darah efektif
NY.S mengalami sesak

DO: Oksihemoglobin
 TTV :
Nadi :110x /menit
Suhu : 38,0 C Perfusi jaringan tidak efektif
RR : 26 x/menit
 Terpasang O2 Nassal Kompensasi jantung
Canul 3 lpm

Respirasi meningkat, nadi

meningkat

Napas cepat
 Pola nafas tidak efektif

DS: Anemia (transfuse darah) Hipertermia

Ny.S mengatakan
bahwa dirinya merasa Peningkatan kerja jantung
demam dan menggigil

DO: hipovolemia
Akral hangat
Mukosa bibir kering
SPO2 : 85 % Hipertermia
HB : 1,9 gr/dl
Suhu : 38,0 C

3 DS: Ny.S mengatakan HGB : 1,9 g/dl Kekurangan volume

dirinya merasa lemas cairan

DO: Suplai O2 dalam darah menurun

 Mukosa bibir kering
 HGB : 1,9 g/Dl
 WBC : 0,81 x 103 /
uL hipovolemia

 Input cairan : IVFD

500
kekurangan volume cairan
 Output : 300 ml / 16
jam
 TTV :
Nadi :110x /menit
Suhu : 38,0 C
RR : 26 x/menit
III. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penyakit (Anemia berat)
IV. Planning

No Diagnosa
Tujuan/Kriteria
. keperawatan Intervensi
Evaluasi
Dx
1. Pola nafas tidak Setelah dilakuakan  Observasi
efektif tindakan keperawatan a. Monitor frekuensi irama dan
berhubungan selama 3 x 24 jam kedalaman nafas.
dengan diharapkan pola b. Monitor pola nafas.
penurunan nafas efektif dengan c. Monitor adanya produksi
ekspansi paru KH : sputum.
- Frekuensi d. Auskultasi bunyi nafas.
nafas cukup
membaik -  Terapeutik
membaik (4-5) a. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien.
b. Kolaborasi dalam pemberian O2.

 Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
b. Informasikan hasil pemantauan
jika perlu.
2. Hipertermia Setelah dilakuakan  Observasi
berhubungan tindakan keperawatan a. Identifikasi penyebab
dengan proses selama 3 x 24 jam hipertermia.
penyakit diharapkan suhu b. Monitor suhu tubuh
tubuh normal dengan  Terapeutik
KH : a. Sediakan lingkungan yang
dingin
 Suhu : 36,2-37,5c b. Longgarkan pakaian
 c. Posisikan semi fowler
d. Berikan O2
 Kolaborasi
a. Kolaborasi dalam pemberian
obat.
3 Kekurangan Setelah dilakuakan  Observasi
volume cairan tindakan keperawatan a. Monitor status hidrasi
berhubungan selama 3 x 24 jam b. Monitor hasil pemeriksaan
dengan penyakit diharapkan laboratorium
(Anemia berat) kebutuhan cairan  Terapeutik
terpenuhi dengan KH a. Catat intake dan output cairan
: b. Berikan asupan cairan
 Mukosa bibir  Kolaborasi
kering a. Kolaborasi dalam pemberian
 Kadar Hb cukup terapi medis
membaik –
membaik (>11
g/dl)
 Balance cairan-
263 ml/24 jam

V. Implementasi

No Evaluasi
Tanggal/Ja
. Implementasi Paraf
m
Dx
16/12/20 1  Observasi  Pasien mengerti
02.00 a. Memonitor tentang prosedur
frekuensi irama dan O2 yang akan di
kedalaman nafas. berikan
 b. Memonitor pola  RR : 26 x/m
nafas.  SPO2 : 85%
c. Memonitor adanya  Tidak ada
produksi sputum. produksi sputum
d. Mengauskultasi berlebih
bunyi nafas  Tidak ada bunyi
napas tambahan
 Terapeutik  Pasien bias
a. Mengatur interval melakukan semi
pemantauan fowler dengan
respirasi sesuai mandiri
kondisi pasien
b. berkolaborasi dalam
pemberian O2
c. menganjurkan
posisi semi fowler

 Edukasi
a. Menjelaskan
tujuan dan
prosedur
pemantauan
Informasikan
hasil pemantauan
jika perlu

16/12/20 2.  suhu : 37,0 C

02.00  Observasi  Menggigil
a. Memonitor tanda  Mukosa bibir kering
dan gejala  Akral dingin
 hypovolemia

 Terapeutik
a.Memberikan cairan
IV

 Edukasi
a. Menganjurkan
minum air putih

 Kolaborasi
a. Berkolaborasi
dalam pemberian
obat.
 Mukosa bibir kering
 Observasi  Output 600 cc/16jam
a. Memonitor tanda  Warna urine lebih pekat
dan gejala  HB : 1,9 g/dl
kekurangan
cairan.
 Terapeutik
16/12/20
3. a. Pemberian melalui
02.00
IV (cairan RL).
b. Transfusi darah
 Kolaborasi
a. Berkolaborasi
dalam pemberian
obat

Tanggal/Ja No Implementasi Evaluasi

m .
Dx
16/12/20 1.  Observasi  RR : 22x/m
15.00 a. Memonitor  SPO2 : 95 %
frekuensi irama dan  Tidak ada bunyi napas
kedalaman nafas. tambahan dan secret
b. Memonitor pola pada jalan nafas
nafas.
c. Memonitor adanya
produksi sputum.
d. Mengauskultasi
bunyi nafas

 Terapeutik
a. Mengatur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
b. berkolaborasi dalam
pemberian O2

 Edukasi
a. Menjelaskan
tujuan dan
prosedur
pemantauan
Informasikan
hasil pemantauan
jika perlu
  Observasi
b. Memonitor tanda
dan gejala
kekurangan
cairan.
 Terapeutik
17/12/20
3. c. Pemberian melalui
09.00
IV (cairan RL).
 Kolaborasi
b. Berkolaborasi
dalam pemberian
obat
VI . EVALUASI / Catatan perkembangan

Tanggal/jam DX Evaluasi Paraf

16/12/20 1 S : Ny.S mengatakan sesaknya sudah berkurang

06.00 O : - Ny.S tampak lebih nyaman
- SPO2 : 95%
- RR : 22 x/m
- tidak ada bunyi napas tambahan
A : intervensi dilanjutkan
P : - Pemberian O2 Nasal canul 2 lpm
- Posisi semi fowler
- Kolaborasi dalam pemberian obat

16/12/20 S : - Ny.S mengatakan sudah tidak demam dan

 06.00 menggigil
O : - Akral hangat
- Suhu : 36,6 C
A : intervensi di hentikan
P : - pemberian paracetamol jika sewaktu-waktu
suhu tubuh pasien diatas >37,5 C

16/12/20 3 S : - Ny.S mengatakan masih merasa lemas

15.00 O : - HB : 12,7 g/dl
- turgor kulit baik
- mukosa bibir lembab
- output urine 1200 cc/24 jam
A : intervensi dilanjutkan
P : - IVFD
- Kolaborasi dalam pemberian obat
17/12/20 1 S : - Ny.S mengatakan sudah tidak sesak
11.00 O : - SPO2 : 100%
- RR : 20 x/m
- tidak ada bunyi napas tambahan
A : intervensi di hentikan
P : pasien pindah ruangan
17/12/20 3 S:
11.00 O : - mukosa bibir lembab
- turgor kulit baik
- Hb 12
- output cairan 1200-1300 cc/24jam
A : intervensi di lanjutkan
P : - INFD
- Terapi pemberian obar dari dokter