RESUME

KASUS IMPAKSI GIGI

DI RUANG OK IBS RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Disusun Oleh :

Rinanda Sukma Pertiwi

PO.62.20.1.21.087

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA

JURUSAN KEPERAWATAN

2023/2024
Identitas Pasien

Nama : Ny. N
No RM : 16.xx.xx
Tanggal Lahir : 25-08-1992
Umur : 30 tahun
Kamar Operasi : OK 5
Tanggal Operasi : 02-05-2023
Diagnosa Medis : Abses mandibula ec. Impaksi gigi 38,48 disertai karies
Rencana Tindakan : Drainase abses + Debridement odontektomi 38.48
Keluhan Utama : Sakit gigi geraham belakang disertai dengan pembengkakan

Pengkajian pre operatif

Pengetahuan tentang penyakit : Memahami
Pengetahuan tentang prosedur operatif dan anestesi : Kurang memahami
Tingkat kecemasan : Tingkat kecemasan sedang
Resiko jatuh : Resiko sedang
Kesadaran : Compos Metis(15)
Skala Cemas : 3 (Skala cemas sedang)
Data premedikasi tercantum : Ceftriaxone 1gr iv
Tekanan Darah : 115/80 mmHg
Suhu : 36,5°
Pulse(nadi) : 88 x/m
Puasa : Ya
Alergi : Tidak
Rencana Anastesi : GA Intubasi
GA/Regional : GA
Antibiotik profilaksis : Ceftriaxone 1gr iv
Pengkajian Intra Operatif
Jam pembedahan :jam mulai : 12.30 WIB
jam selesai : 13.45 WIB
a. Bedah : Odontektomi
b. Anestesi : GA Intubasi
Riwayat asma/alergi : Tidak ada
Posisi operasi : supine
Tingkat Kesadaran : supor
Rencana dilakukan Tindakan : Drainase abses + Debridement odontektomi 38.48
Observasi Tindakan anestesi dan operasi : Pemantauan adekuat
Drepping : Ada terpasang
Diametri/electro cauter : Ada terpasang
Kulit sebelum dipasang plat/arde cauter : Utuh
Torniquet : Tidak Ada
Implant : Tidak Ada
Unit pemanas : Ada
Pengkajian Post Operatif
Masuk RR jam : 13.55 WIB
Tingkat Kesadaran : sumnolen
 Gerakan : mata terbuka dengan rangsangan nyeri (2)
 Mata : membentuk posisi dekortikasi (3)
 Suara : menggerang(2)
 Jumlah skor :7
TTV : TD: 110/83 mmHg S:36,8C
N: 80 RR: 18
Posisi : Supine
Sirkulasi(kulit) : Normal
Serah terima pasien
Pasien akan dipindahkan dari RR kembali ke ruangan dengan nilai:
Aktivitas : Mampu menggerakkan ekstremitas atas (1)
Pernafasan : Mampu untuk nafas dalam (2)
Sirkulasi : Tekanan darah ±20mmHg dari keadaan pre anestesi (2)
Oksigen : Mampu mempertahankan saturasi > 92% (2)
Kesadaran : Sadar dengan cara dipanggil (2)
Jumlah skor : 9 (Pasien dapat dikembalikan keruangan semula)
Skala nyeri : P : luka post operasi S : skala 4
Q : nyeri seperti tertusuk tusuk T: hilang timbul
R : area gigi geraham
 ANALISA DATA
Inisial Pasien : Ny. N
No Reg : 16.xx.xx
Data Fokus Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)
Pre Operatif
DS: Cemas Kurangnya pengetahuan
- Pasien mengatakan
khawatir dengan akibat
dari operasi yang akan
dihadapi nya

DO:
- Pasien tampak gelisah
- Sekala cemas: 4
- TTV:
 TD: 115/80 mmHg
 S : 36,5C
 HR:88
Intra Operatif
DS: - Risiko Pendarahan Proses pembedahan
DO:
- Pasien menajalani proses
operasi odontektomi pada area
gigi geraham
- Pasien terpasang infus
NaCl 0.9%
- TTV:
 TD: 125/82 mmHg
 S : 36,8C
 HR:80
 RR :16
Post Operatif
DS: Nyeri Akut Agen Cidera Fisik
- Pasien mengatakan nyeri pada
area gigi bawah di area operasi,
nyeri seperti di tusuk-tusuk dan
hilang timbul di gigi geraham
bawah
DO:
- Skala nyeri 6
TTV:
 TD: 138/93 mmHg
 S : 36,8C
 HR:82
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

Inisial Pasien : Ny. N

No Reg : 16.xx.xx

No. Diagnosa
Pre Operatif
1. Cemas b/d kurangnya pengetahuan ditandai dengan pasien tampak gelisah
DS:
- Pasien mengatakan khawatir dengan akibat dari operasi yang akan dihadapi nya
DO:
- Pasien tampak gelisah
- Sekala cemas: 4
- TTV:
 TD: 115/80 mmHg
 S : 36,5C
 HR:88
Intra Operatif
2. Risiko pendarahan b/d Tindakan pembedahan
DS: -
DO:
- Pasien menajalani proses operasi odontektomi pada area gigi geraham
- Pasien terpasang infus NaCl 0.9%
- TTV:
 TD: 125/82 mmHg
 S : 36,8C
 HR:80
 RR :16

Post operatif
3. Nyeri b/d agen cidera fisik
DS:
- Pasien mengatakan nyeri pada area gigi bawah di area operasi, nyeri seperti di tusuk-tusuk dan hilang timbul
di gigi geraham bawah

DO:
- Klien tampak meringis sesekali
- Skala nyeri 6
TTV:
 TD: 138/93 mmHg
 S : 36,8C
 HR:82
 RENCANA TINDAKAN (INTERVENSI)
Inisial Pasien : Ny. N
No Reg : 16.xx.xx
No Tanggal Nomor Tujuan/Kriteria hasil
Diagnosa
Kperawatan
Pre Operatif
1. 02-05-2023 D.0080 Tujuan setelah dilakukan
Tindakan keperawatan 1x30 menit
diharapkan tingkat ansietas
menurun:
1.Konsentrasi menurun
2.pola tidur menurun
3.perilaku gelisah menurun
4.verbalisasi kebingungan
menurun
5.verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi menurun
6.perilaku tegang menurun
Intra Operatif
2. 02-05-2023 D.0012 Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 1x20 menit
diharapkan Tingkat perdarahan
menurun dengan kriteria hasil :
 Kelembapan membarane
mukosa meningkat
 Kelembapan kulit meningkat
 Kognitif meningkat
 Hemoptisis menurun
 Hematemesis menurun
 Hematuri menurun
 Perdarahan anus menurun
 Distensi abdomen menurun
 Perdarahan vagina menurun
 Perdarahan pasca operasi
menurun
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik
 Tekanan darah membaik
 Denyut nadi apikal membaik
Rencana Tindakan
Reduksi Ansietas
Observasi:
-Identifikasi saat tingkat ansietas
berubah
Terapeutik:
-Ciptakan suasana teraupetik untuk
menumbuhkan kepercayaan
-Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan. jika memungkinkan
-Pahami situasi yang membuat ansietas
dengarkan dengan penuh perhatian
-Motivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
Edukasi:
-Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami
--Latih teknik relaksasi
Observasi
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Monitor nilai hematokrit/hemoglobin
sebelum dan setelah kehilangan
darah
 Monitor tanda-tanda vital ortostatik
d. Monitor koagulasi (mis.
Prothrombin time, fibrinogen,
degradasi fibrin)
Terapeutik
 Pertahankan bed rest selama
perdarahan
 Batasi tindakan invasif, jika perlu
 Gunkan kasur pencegah dekubitus
 Hindari pengukuran suhu rektal
 Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Anjurkan menggunakan kaus kaki
saat ambulasi
 Anjurkan meningkatkan asupan
 Suhu tubuh membaik cairan untuk menghindari konstipasi
 Anjurkan menghindari aspirin atau
antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan makanan
dan vitamin K
 Anjurkan segera lapor segera jika
terjadi perdarahan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan.
-Asam Tranexamat
 Kolaborasi pemberian produk darah,
jika perlu
Kolaborasi pemberian pelunak tinja,
jika perlu

Post operatif
3. 02-05-2023 D.0077 Tujuan setelah dilakukan Pencegahan Pendarahan
Tindakan keperawatan 1x60 menit
Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil: 1.Identifikasi skala nyeri
1.frekuensi nadi membaik 2.Identifikasi respons nyeri non verbal
2.Keluhan nyeri menurun Terapeutik:
3.Meringis menurun 1.Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
4.Gelisah menurun
Edukasi:
Ket :
1.Ajarkan teknik nonfarmakologis
1=meningkat
untuk mengurangi rasa nyeri seperti
2=cukup meningkat teknik relaksasi napas dalam
3=sedang Kolaborasi:
4=cukup menurun 1.Kolaborasi pemberian analgetik jika
perlu
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)
Inisial Pasien : Ny. N
No Reg : 16.xx.xx

No Tanggal/ No.Diagnosa Pelaksaan/Tindakan Evaluasi Tindakan/ Paraf/

jam Keperawatan keperawatan Respons pasien nama
Perawat,
mhs
Pre Operatif
1. 02-05- D.0080 -Mengidentifikasi tingkat -untuk mengetahui tingkat
2023/12.30 ansietas pasien ansietas pasien
WIB -Menciptakan suasana teraupetik -pasien tampak mulai
untuk menumbuhkan munumbuhkan rasa percaya
kepercayaan
-kecemasan pasien mulai
-Menemani pasien untuk berkurang
mengurangi kecemasan.
-pasien tampak senang ketika
-Memahami situasi yang didengarkan dengan penuh
membuat ansietas dengarkan perhatian
dengan penuh perhatian
-pasien termotivasi pada situasi
-Memotivasi mengidentifikasi yang memicu kepuasan
situasi yang memicu kecemasan
-pasien memahami sensasi yang
-Menjelaskan prosedur, mungkin akan dialami
termasuk sensasi yang mungkin
-pasien tampak sangat berkurang
dialami
kekhawatiran saat dilakukan
-Melatih teknik relaksasi tehnik relaksasi

Intra Operatif
2. 02-05- D.0142  Memonitor tanda dan gejala
2023/13.45 perdarahan
 Memonitor nilai
hematokrit/hemoglobin
sebelum dan setelah
kehilangan darah
 Memonitor tanda-tanda vital
ortostatik d. Monitor koagulasi
 Mempertahankan bed rest
selama perdarahan
 Membatasi tindakan invasif.
 Menghindari pengukuran suhu
rektal
 Berkolaborasi dengan tim
medin dalam pemberian obat
pengontrol perdarahan.
-Asam Tranexamat 500mg
 Memonitor tanda dan gejala
perdarahan
 Memonitor nilai
hematokrit/hemoglobin
sebelum dan setelah kehilangan
darah
 Monitor tanda-tanda vital
ortostatik
 Monitor koagulasi (mis.
Prothrombin time, fibrinogen,
degradasi fibrin
-jumlah cairan NaCl 200 Cc
-Pemberian obat pendarahan
Asam Tranexamat
 Post operatif
3. 02-05- D.0077 -Mengidentifikasi skala nyeri -Untuk mengetahui tingkat nyeri
2023/13.55 yang dirasakan pasien
-Mengidentifikasi respons nyeri
non verbal -Untuk mengetahui tingkat
ketidaknyamanan yang dirasakan
-Mengkontrol lingkungan yang
klien
memperberat rasa nyeri
-Untuk mengurangi tingkat nyeri
-Mengajarkan teknik
pasien/mengalihkan pasien dari
nonfarmakologis untuk
rasa nyerinya
mengurangi rasa nyeri seperti
relaksasi teknik napas dalam -Untuk menurunkan rasa nyeri
pada klien
-Berkolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian analgetic: -Obat pereda nyeri untuk
mengurangi rasa nyeri
 Ketorolac Trometamol
30mg/1ml (iv)
 EVALUASI
Inisial Pasien : Ny. N
No Reg : 16.xx.xx

Tanggal/ Nomor Diagnosa Catatan Perkembangan (S.O.A.P/S.O.A.P.I.E.R) Paraf/Nama

Jam keperawatan Perawat,mhs
Pre Operatif
02-05- D.0080 S:
2023/12.30
-Klien mengatakan tidak lagi merasa khawatir lagi dengan operasi
WIB yang akan dihadapi nya.
-Klien mengatakan sudah mulai mengerti mengenai informasi
prosedur termasuk sensasi yang mungkin dialami
O: Klien tampak tenang
- Skala cemas berkurang dari skala 4 ke skala 1
TTV:
TD: 115/80 mmHg
S : 36,5C
HR:88
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
Intra Operatif
02-05- D.0142 S:-
2023/13.45 O : Keadaan pendarahan pada pasien masih normal
-Jumlah perdarahan 400 ml
 TD: 125/82 mmHg
 S : 36,8C
 HR:80

A : Masalah sebagian teratasi

P : Intervensi dilanjutkan pada post operasi
. Kolaborasi
Infus RL 24 tpm

Post operatif
02-05- D.0077 S:
2023/13.55
- Pasien mengatakan nyeri pada area gigi bawah di area operasi,
nyeri seperti di tusuk-tusuk dan hilang timbul di gigi geraham
bawah
O:
 TD: 138/93 mmHg
 S : 36,8C
 HR:82
 RR: 18
-Skala nyeri berkurang dari skala 6 ke skala 4
-Klien tampak meringis sesekali
A:Masalah sebagian teratasi
P:Intervensi dilanjutkan