ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PADA NY.B DENGAN DIAGNOSA

SPACE OCCUPYING LESION (SOL) INTRAKRANIAL

DI RS OTTO KUYK PASSO

OLEH

NAMA : TESSA MONALISA SALHUTERU

NIM : 124021 2018 088

TINGKAT :3-A

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKPER RUMKIT TK III DR. J. A .LATUMETEN

AMBON

2020

LAPORAN PENDAHULUAN
 SPACE OCCUPYING LESION (SOL)

KONSEP MEDIS

I. Definisi
SOL (Space Occupying Lesion) merupakan generalisasi masalah mengenai
adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak. (Suzanne dan
Brenda G Bare. 1997: 2167). SOL disebut juga tumor otak atau tumor intracranial
yaitu proses desak ruang yang timbul didalam rongga tengkorak baik.
(Satyanegara dalam aplikasi asuhan keperawatan).
II.Etiologi
Penyebab tumor sampai saat ini belum diketahui secara pasti, walaupun telah
banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau
yaitu:
1. Radiasi
Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat
mengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat
memicu terjadinya suatu glioma.
2. Virus
Banyak penelitian tentang inokulasi virus dengan maksud untuk
mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi
hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan
perkembangan tumor pada sistem saraf pusat.
3. Substansi-substansi karsinogenik
Penyelidikan tentang substansi karsinogenik sudah lama dan luas
dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik.
III. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala umum:
1. Nyeri kepala berat pada pagi hari, makin tambah bila batuk dan membungkuk.
2. Kejang.
3. Tanda-tanda peningkatan TIK: nyeri kepala, papil edema, muntah.
4. Perubahan kepribadian.
5. Gangguan memori dan alam perasa.

Menurut lokasi tumor:

 1. Lobus frontalis
Gangguan mental/ gangguan kepribadian ringan: depresi, bingung, tingkah
laku aneh, sulit memberi argumentasi, gangguan bicara.
2. Lobus oksipital
Kejang, gangguan penglihatan.
3. Lobus temporalis
Tinnitus, halusinasi pendengaran, afasia sensorik, kelumpuhan otot wajah.
4. Lobus parietalis
Hilang fungsi sensorik, gangguan penglihatan.
5. Cerebellum
Papil edema, nyeri kepala, gangguan motorik, hiperekstremitas sendi,
hipotonia.
IV. Patofisiologis
Fase awal abses otak ditandai dengan edema lokal, hiperemia infiltrasi
leukosit atau melunaknya parenkim. Trombisis sepsis dan edema. Beberapa hari
atau minggu dari fase awal terjadi proses liquefaction atau dinding kista berisi
pus. Kemudian terjadi ruptur, bila terjadi ruptur maka infeksi akan meluas
keseluruh otak dan bisa timbul meningitis. ( long,1996;193).
Abses otak (AO) dapat terjadi akibat penyebaran perkontinuitatum dari
fokus infeksi di sekitar otak maupun secara hematogen dari tempat yang jauh,
atau secara langsung seperti trauma kepala dan operasi kraniotomi. Abses yang
terjadi oleh penyebaran hematogen dapat pada setiap bagian otak, tetapi paling
sering pada pertemuan substansia alba dan grisea; sedangkan yang
perkontinuitatum biasanya berlokasi pada daerah dekat permukaan otak pada
lobus tertentu. Pada tahap awal AO terjadi reaksi radang yang difus pada jaringan
otak dengan infiltrasi lekosit disertai udem, perlunakan dan kongesti jaringan
otak, kadang-kadang disertai bintik perdarahan. Setelah beberapa hari sampai
beberapa minggu terjadi nekrosis dan pencairan pada pusat lesi sehingga
membentuk suatu rongga abses. Astroglia, fibroblas dan makrofag mengelilingi
jaringan yang nekrotik. Mula-mula abses tidak berbatas tegas tetapi lama
kelamaan dengan fibrosis yang progresif terbentuk kapsul dengan dinding yang
konsentris. Tebal kapsul antara beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter.
V. Gambar

Idiopatik
VI. Penatalaksanaan
1. Terapi antibiotik. Kombinasi antibiotik dengan antibiotik spektrum luas.
Antibiotik yang dipakai: Penicilin, chlorampenicol (chloramyetin) dan
nafacillen (unipen). Bila telah diketahui bakteri anaerob, metrodiazelo (flagyl)
juga dipakai.
2. Surgery : aspirasi atau eksisi lengkap untuk evaluasi abses. (long,1996;194)

VII. Pemeriksaan diagnostik/penunjang

1. CT Scan : Memberi informasi spesifik mengenal jumlah, ukuran, kepadatan,
jejas tumor, dan meluasnya edema serebral sekunder serta memberi informasi
tentang sistem vaskuler.

2. MRI : Membantu dalam mendeteksi jejas yang kecil dan tumor didalam batang
otak dan daerah hiposisis, dimana tulang menggangu dalam gambaran yang
menggunakan CT Scan
3. Biopsi stereotaktik : Dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan
untuk memberi dasar pengobatan seta informasi prognosi.
4. Angiografi : Memberi gambaran pembuluh darah serebal dan letak tumor
5. Elektroensefalografi (EEG) : Mendeteksi gelombang otak abnormal.
KONSEP KEPERAWATAN

a. Data fokus pengkajian

1. Identitas klien : nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal masuk rumah sakit dan askes.
2. Keluhan utama : nyeri kepala disertai penurunan kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang : demam, anoreksi dan malaise peninggian
tekanan intrakranial serta gejala nerologik fokal.
4. Riwayat penyakit dahulu : pernah, atau tidak menderita infeksi telinga
(otitis media, mastoiditis) atau infeksi paru – paru (bronkiektaksis, abses
paru, empiema), jantung (endokarditis), organ pelvis, gigi dan kulit).
5. Aktivitas / istirahat
Gejala : malaise
Tanda : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter.
6. Sirkulasi
Gejala : adanya riwayat kardiopatologi, seperti endokarditis
Tanda : TD : meningkat N : menurun (berhubungan dengan peningkatan
TIK dan pengaruh pada vasomotor).
7. Eliminasi
Gejala : -
Tanda : adanya inkonteninsia dan atau retensi.
8. Nutrisi
Gejala : kehilangan nafsu makan, disfagia (pada periode akut)
Tanda : anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membran mukosa kering.
9. Hygiene
Gejala : -
Tanda : ketergantungan terhadap semua kebutuhan, perawatan diri (pada
periode akut).
10. Neurosensori
Gejala : sakit kepala, parestesia, timbul kejang, gangguan penglihatan.
 Tanda : penurunan status mental dan kesadaran. Kehilangan memori, sulit
dalam keputusan, afasia, mata : pupil unisokor (peningkatan TIK),
nistagmus, kejang umum lokal.
11. Nyeri / kenyamanan
Gejala : sakit kepala mungkin akan diperburuk oleh ketegangan, leher /
pungung kaku.
Tanda : tampak terus terjaga, menangis / mengeluh.
12. Pernapasan
Gejala : adanya riwayat infeksi sinus atau paru
Tanda : peningkatan kerja pernapasan (episode awal). Perubahan mental
(letargi sampai koma) dan gelisah
13. Keamanan
Gejala : adanya riwayat ISPA / infeksi lain meliputi : mastoiditis, telinga
tengah, sinus abses gigi, infeksi pelvis, abdomen atau kulit, fungsi lumbal,
pembedahan, fraktur pada tengkorak / cedera kepala.
b. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d kurangnya suplay O2 ke otak
2. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungn dengan kurangnya darah
ke jaringan otak.
3. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan pergerakan dan kelemahan
 c. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan Perencanaan

keperawatan
Intervensi Rasional

1 Ketidakefekt Setelah dilakukan a. Observasi TTV a. Mengetahui status

ifan pola perawatan selama b. Berikan alat TTV
nafas b.d 3x24 jam bantu nafas b. Mengetahui
kurangnya diharapkan c. Posisikan pemenuhan
suplay O2 ke polanafas efektif senyaman oksigen
otak dengan kriteria mungkin dan c. Mengurangi sesak
hasil : ajar relaksasi nafas
 RR : 16-20 d. Kolaborasi d. Mengetahui terapi
x/mnt pemberian yang dibutuhkan
 Tidak ada terapi
retraksi
dinding dada
 Tidak
menggunakan
O2
 Tidak ada
suara nafas
tambahan

2 1. Gangguan Setelah dilakukan a. Monitor TTV a. Mengetahui nilai

b. Monitor tingkat tanda-tanda vital
perfusi perawatan
kesadaran, GCS dan b. menilai tingkat
jaringan selama 3x24 jam orientasi kesadaran dan
c. Monitor hasil lab orientasi pasien
cerebral perfusi jaringan
PO2, PCO2, pH dan c. mengetahui nilai
berhubung kembali normal kadar bikarbonat kadar kimia darah
d. Pantau TIK dan pasien
n dengan Dengan kriteria
aktivitas d. mengetahui nilai TIK
kurangnya hasil : neurologis e. mengtahui apakah
terhadap proses ada perubahan
darah ke a. TD sistolik
keperawatan curah jantung
dan diastolic
jaringan e. Pantau curah f. kolaborasi dapat
dalam batas
jantung menurunkan
otak. normal
f. Kolaborasi dengan hipoksia serebral
 b. v Tekanan tim medis untuk
vena sentral pemberian terapi
dalam batas yang sesuai
normal
c. v Rata- rata
TD dalam
batas normal

3 Hambatan Setelah dilakukan a. Kaji derajat a. Seseorang dalam

perawatan selama mobilisasi pasien semua kategori
mobilitas
3x24 jam dengan sama – sama
fisik b.d menggunakan mempunyai risiko
diharapkan
skala kecelakaan namun
gangguan hambatan ketergantungan( katagori 2 – 4
pergerakan mobilitas fisik 0-4 ) dan dorong mempunyai resiko
teratasi dengan pasien untuk terbesar untuk
dan
kriteria hasil : menggerakkan terjadinya bahaya
kelemahan a) Tingkat tangan dan kaki tsb sehubungan
ketergantunga dengan imobilisasi
n mandiri
b) Kekuatan otot b. Letakkan pasien
baik b. menghindari
c) Pergerakan pada posisi baik
kerusakan karena
tangan baik tekanan.
dan bisa
dikontrol
d) Kaki dan
tangan bisa
digerakkan
 DAFTAR PUSTAKA

Diagnosis Keperawatan NANDA. 2014. Jakarta: EGC

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Jilid 3. Jogjakarta: Mediaction
Jogja.

www.scribd.com
 ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PADA NY.B DENGAN DIAGNOSA

SPACE OCCUPYING LESION (SOL) INTRAKRANIAL

DI RS OTTO KUYK PASSO

a) Pengkajian
a. Pengumpulan Data

Tanggal dan Waktu pengkajian. :12 okt 2020 Jam: 09:00 WIT

Tanggal dan Waktu MRS : 11 okt 20209Jam : 22:00WIT

Ruang : Fransiskus

No RM : 986xxx

Diagnosa medis : Space Occupying Lesion (SOL) Intrakranial

(post craniotomy)

1) Identitas
Nama :Ny.B
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 40 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Status : Menikah
Alamat : Poka RumaTiga
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penanggung jawab : Tn.A
Hubungan : Suami
Alamat : Poka Rumatiga
2) Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
 a) Keluhan utama masuk RS : By.B sulit menggerakkan tangan dan
kaki
b) Keluhan yang menyertai : sesak nafas
c) Keluhan utama saat pengkajian: Sulit menggerakkan tangan dan
kaki serta sesak nafas

d) Riwayat Keluhan Utama

Faktor pencetus : Keluarga klien mengatakan pada tanggal
12 Oktober 2029 Kaki dan tangan klien Susah di gerakan dan sesak
nafas Hebat Ketika pulang Berkebun pada pukul 15:00 WIT dan
Mulai memberat pada Pukul 19:00 WIT dan di bawakan ke Rumah
Sakit Otto quick Passo pada Pukul 22:00 WIT dan di terima dengan
keadaan yang sama Dengan GCS : 15 ( E4 V5 M6 ) RR : 20x/mnt,
TD : 120/80 mmHg, Nadi 80x/mnt, Suhu : 36⁰C., klien terpasang
binasalcanul 4 l/m dan terpasang infus futrolit 7t/m
e) Waktu timbul keluhan
Hal yang meringankan : Beristirahat
Hal yang memberatkan : Beraktivitas

d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Sejak ± 3 bulan yang lalu pasien

mengalami penurunan kesadaran yang terjadi secara perlahan-
lahan diawali tidak nafsu makan, berbicara hingga akhirnya sulit
dibangunkan. Sakit kepala sejak ± 5 bulan yang lalu dengan
intensitas sedang hilang dengan obat penghilang nyeri. Sakit
kepala memberat sejak ± 4 bulan yang lalu, penderita tidak dapat
beraktivitas dan tidak hilang dengan obat penghilang nyeri.
2. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada anggota keluarga Yang
memiliki penyakit yang Sama,
3. Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Pasien
X : Meninggal
H&S : Hidup dan Sehat
: Tinggal Serumah
4. Riwayat Psikososial Spiritual : Klien Rajin Pergi Beribadah, dan
Senantiasa Berdoa Kepada Tuhan semoga penyakitnya Lekas sembuh
5. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
3. Keadaan umum : Lemah
4. Kesadaran : Composmentis
5. GCS. : 15 ( E4 V5 M6 ): Compos Mentis
6. Tanda-tanda vital
i. TD :130/80 mmHg
ii. RR : 20x/menit x/m
 iii. Suhu : 36.⁰C ℃
iv. Nadi :100x/menit
v. Spo2 : 94% => 97%
vi. O2 : 4 l/m
7. Antropometri
a) TB : 152 Cm5 cm
b) BB SMRS : 65 Kg
c) BB MRS : 65kg
8. B1 Pernapasan (Breath)
6. Bentuk dada :simetris
7. Pergerakan : Cepat
8. Pola nafas :takipnea
9. Suara nafas : ronki
10. Suara nafas tambahan : Tidak ada
11. Sesak nafas : ada
12. Batuk : Tidak ada
13. Sputum : tidak ada
14. Sianosis : Tidak ada
15. Masalah keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
16. B2 Kardiovaskuler (Blood)
Nyeri dada : Tidak ada
CRT : 3 detik
Akral : Hangat
Oedema : Tidak terdapat Edema
Perdarahan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

9. B3 Persarafan (Brain)
a) GCS : composmentis
1. Eye :4
2. Verbal :5
3. Motorik :6
1) Nyeri kepala : tidak ada
 2) Penciuman : Baik
3) Bentuk hidung : Simetris
b) Wajah dan penglihatan
1. Mata
a) Pupil : isokor
b) Konjungtiva : merah muda
2. Pendengaran
1. Telinga : Baik
2. Kebersihan : baik
3. Gangguan : tidak ada
3. Lidah
4. Kebersihan : Baik
5. Afasia : tidak ada
c) Masalah keperawatan : tidak ada

10. B6 Muskuluskeletal dan Integumen (Bone)

6. Rambut dan kulit kepala
1. Warna kulit : sawomatang
2. Kuku : bersih
3. Turgor kulit : baik
7. ROM :

8. Kekuatan otot

22

22

9. Deformitas : tidak ada

10. Fraktur : tidak ada
11. Lain-lain : tidak ada
 12. Masalah keperawatan :
11. Endokrin
VIII. Pembesaran KGB : tidak ada
IX. Hiperglikemia : tidak ada
X. Hipoglikemia : tidak ada
XI. DM : tidak ada
XII. Masalah keperawatan : tidak ada
XIII.
6. Pola Aktivitas Sehari-hari (ADLs)

Tabel Pola Aktivitas Sehari-hari (ADLs)

N
AKTIVITAS SMRS MRS
O
1. Pola makan
a. Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
b. Waktu makan Pagi,siang,malam Pagi,siang,malam
c. Jenis makanan Nasi,ika,sayur Bubur,telur
d. Porsi yang dihabiskan 1 porsi dihabiskan ½ porsi dihabiskan
e. Keluhan
Tidak ada Tidak ada
2. Pola minum
 Jenis minuman Susu,air putih,the Air putih
 Jumlah minuman 1000-2000 cc / hari 500 cc / hari
 Frekuensi minum 7-8 gelas / hari 4-5 gelas / hari

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. BAB
a) Frekuensi 2 x /hari 1x / hari
b) Warna Kuning Kuning
c) Konsistensi Lunak Keras
d) Keluhan Tidak ada Tidak ada

4. BAK :
a) Frekuensi 3-5 x/hari 2-3 x /hari
 b) Warna Kuning jernih Kuning
c) Keluhan Tidak ada Tidak ada

5. Istirahat dan tidur

a) Siang 4 jam / hari 2 jam/hari
b) Malam 8 jam/ hari 6 jam / hari
c) Keluhan Tidak ada tidak ada

6. Personal Hygiene
d) Mandi 1 hari 3x 1 hari 1x
e) Gosok gigi 1 hari 3x 1 hari 2x
f) Keramas 2 hari 1x Belum keramas
g) Keluhan Tidak ada Tidak ada

(10) Kemampuan Perawatan Diri

 Tabel 4.2
Kemampuan Perawatan Diri

NO AKTIVITAS SMRS MRS

1. Mandi 1 4
2. Berpakaian/berdandan 1 4
3. Toileting/eliminasi 1 4
4. Mobilitas ditempat tidur 1 4
5. Alat bantu - 4
6. Berjalan 1 4
7. Naik tangga 1 -
8. Berbelanja 1 -
9. Memasak 1 -
10. Pemeliharaan rumah 1 -
11. Berpindah 1 4

Keterangan
Skor : 1 : Mandiri
2 : Alat bantu
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu
Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik

(11) Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Tanggal pemeriksaan :

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

pemeriksaan
12 oktober Analisa Gas Darah :
2020 pH 7.499 7.35-7.45 Nilai kritis: <7.2 - >7.6
pCO2 49.6* 35-45Nilai kritis: <20 - >75
HCO3 34.7* 21-28Nilai kritis: <10 - >40

(12) Terapi Obat

Infus futrolit 7 t/m

Injeksi manitol 6x 400cc
Meropenem 3x1gr
Injeksi levoloaxin 750mg/24jam
Nasal canul 4 l/m

b. Klasifikasi Data
1) Data Subjektif :
klien mengatakan :
1. sesak nafas
2. tidak mampu melakukan aktifitas sendirian
2) Data Objektif :
1. Keadaan umum lemah
2. tingkat ketergantungan total care
3. Tampak retraksi dinding dada
4. Menggunakan otot bantu pernafasan
5. Terpasang O2 nasal canule di pipa trakeostomi
 6. Kekuatan otot lemah
7. Pergerakan tangan lemah dan tak bisa dikontrol
8. Kaki tidak bisa digerakkan
9. TTV
 TD : 120/80 mmHg
 HR : 112x/menit
 RR : 24 x/menit
 Suhu : 37,5◦C
 - SpO2 : 92%
 02 : 4 l/m => 97%

1) Analisa Data
Tabel 4.5
Analisa Data
NO SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : klien mengatakan sesak nafas kurangnya Ketidakefektifan
suplay O2 ke pola
DO :
1. Tampak retraksi dinding otak
dada
2. Menggunakan otot bantu
pernafasan
3. Terpasang O2 nasal canule
di pipa trakeostomi
4. TD : 120/80mmHg
5. HR : 112x/menit
6. RR : 24 x/menit
7. Suhu : 37,5◦C
8. - SpO2 : 92%
9. 02 : 4 l/m => 97%
Dstr. DS : Tidak bisa dikaji Idiopatik Ketidakefektifan
. DO : Tumor otak/SOL perfusi jaringan
1. Keadaan umum lemah serebral
dengan tingkat Penekanan
ketergantungan total care jaringan otak

2. TTV Nekrosisi
o TD : 120/80 mmHg jaringan otak
 o Nadi : 112x/menit
o RR : 24 X/menit Penurunan
o Suhu : 37,5◦C suplay oksogen
o SpO2 : 92% ke otak

Hipoksia jaringan

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral
DS : tidak bisa dikaji SOL Hambatan
DO: Mendesak ruang mobilitas fisik
1. Tingkat ketergantungan TIK
total care
2. Kekuatan otot lemah TIK meningkat
3. Pergerakan tangan
lemah dan tak bisa Kompensasi
dikontrol akibat
4. Kaki tidak bisa peningkatan TIK
digerakkan
Menekan saraf
bebas

Pergerakan otot
lemah

Hambatan
mobilitas fisik
 i. Perumusan Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah
 Ketidakefektifan pola nafas b.d kurangnya suplay O2 ke otak
 Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungn dengan kurangnya darah ke
jaringan otak
 Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan pergerakan dan kelemahan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Interve Rasional

Keperawat nsi
an
KetidakefektSetelah dilakukan  Observasi a.
1 ifan polaperawatan selama
TTV Mengetahui
nafas b.d3x24 jam
kurangnya diharapkan pola  Berikan status TTV
suplay O2 kenafas kembali efektif b.
otak Dengan kriteria alat bantu
hasil : nafas Mengetahui
 tidak ada pemenuhan
retraksi dinding  Posisikan oksigen
dada senyaman c.
 tidak
mungkin Mengurangi
Menggunakan
otot bantu dan ajar sesak nafas
pernafasan d.
relaksasi
 tidak Terpasang
O2 nasal canule  Kolaborasi Mengetahui
di pipa pemberian terapi yang
trakeostomi terapi dibutuhkan
 TD : 120/80
mmHg
 Nadi : 80x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36⁰C
 SpO2 : 97%
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Mengeta
perfusi perawatan selama tanda- hui nilai
jaringan 3x24 jam tanda vital tanda-tanda
cerebral diharapkan perfusi 2. Monitor vital
berhubungn jaringan kembali hasil lab 2. mengeta
dengan normal dengan PO2, PCO2, hui nilai TIK
kurangnya kriteria hasil: pH dan
darah ke  Keadaan umum kadar 3. kolabor
jaringan baik, bikarbonat asi dapat
otak  TD : 120/80 menurunkan
 mmHg 3. Kolaborasi hipoksia
 Nadi:80x/menit dengan tim serebral
 RR:20x/mnt medis
 Suhu : 36⁰C untuk
 SpO2 : 97% pemberian
terapi yang
sesuai
3. Hambatan Setelah dilakukan  Kaji derajat  Seseorang
mobilitas perawatan selama mobilisasi dalam
fisik b.d 3x24 jam pasien semua
gangguan diharapkan dengan kategori
pergerakan hambatan mobilitas menggunakan sama – sama
dan fisik teratasi dengan skala mempunyai
kelemahan kriteria hasil : ketergantung risiko
 Tingkat an( 0-4 ) dan kecelakaan
ketergantungan dorong namun
mandiri pasien untuk katagori 2 –
 Kekuatan otot menggerakka 4
baik n tangan dan mempunyai
 Pergerakan kaki resiko
tangan baik dan terbesar
bisa dikontrol untuk
 Kaki dan tangan  Letakkan terjadinya
bisa digerakkan pasien pada bahaya tsb
posisi baik sehubungan
dengan
imobilisasi

 menghindar
i kerusakan
karena
tekanan.

IMPLEMENTASI

No.
Diagnosa Tanggal/
Implementasi Evaluasi
Keperawa Waktu
tan
Ketidakefe S : klien
ktifan pola 12 Oktober  mengobservasi mengatakan sesak
nafas b.d 2020 TTV klien nafaS berkurang
kurang Pukul hasil :
suplay O2 13:00 WIt TD : O : TD :
ke otak 120/80mmHg 120/80mmHg
HR : 112x/menit HR : 112x/menit
RR : 24 x/menit RR : 24 x/menit
Suhu : 37,5◦C Suhu : 37,5◦C
- SpO2 : 92% - SpO2 : 92%
02 : 4 l/m => 02 : 4 l/m => 97%
97%
 memberikan O2 4 A : masalah
l/m teratasi sebagian
hasil : hasil :klien
mengatakan P : intervensi di
mudah bernafas lanjutkan
 mengajarkan
relaksasi nafas
dalam dan
memposisikan
semi fowler
hasil : hasil :klien
mengatakan
mudah bernafas
 kolaborasi dalam
pemberian terapi
 hasil : terapi
lanjutan
Ketidakefe 12 Oktober  Memonitor TTV S: Tidak dikaji
ktifan 2020 Hasil :
perfusi Pukul - TD : 130/80 O:
jaringan 15:00Wit mmHg
serebral - Nadi : 110x/mnt  TTV
b.d - RR : 24 X/menit - TD:130/80
penurunan - Suhu : 36,5◦C mmHg
suplai - SpO2 = 100% - Nadi:110x/me
darah ke nit
otak  Memonitor hasil lab - RR : 24X/menit
PO2, PCO2, pH dan - Suhu : 36,5◦C
kadar bikarbonat - SpO2 : 100%
Hasil :  Keadaan umum
Keadaan umum lemah
lemah, klien sulit  SpO2 : 100%
diajak komunikasi  Hasil Lab
- SpO2 : 100%  PH: 7.499
- Hasil Lab  pCO2: 49.6*
- PH: 7.499  HCO3- : 4.7 *
- pCO2: 49.6*  Pemberian
- HCO3- : 4.7 * terapi
- Neurobion 1x1
 Berkolaborasi dengan - Amlodipine 1x
 tim medis untuk 10 mg
pemberian terapi - Candesartan 1x
yang sesuai 8 mg
Hasil : Pemberian A:
terapi Ketidakefektifan
- Neurobion 1x1 perfusi jaringan
- Amlodipine 1x 10 serebral
mg
- Candesartan 1x 8 P:
mg intervensi
dilanjutkan
12 Oktober  Mengkaji derajat S:klien
2020 mobilisasi pasien mengatakan tidak
Pukul hasil :menggunakan bisa beraktifitas
17:00 wIt skala ketergantungan secara mandiri
( Tonus otot 4) O:
 Meletakkan pasien - Keadaan umum
pada posisi tertentu lemah dengan
untuk menghindari tingkat
kerusakan karena ketergantungan
tekanan dan total care
mendorong pasien - Kekuatan otot
untuk menggerakkan lemah
Hambatan
tangan dan kaki - Pergerakan
mobilitas
Hasil : tangan lemah
fisik b.d
- Pergerakan tangan dan tak bisa
gangguan
lemah dan tak bisa dikontrol
pergerakan
dikontrol - Kaki tidak bisa
dan
- Kaki tidak bisa digerakkan
kelemahan
digerakkan - Memberi
- Memberi bantalan bantalan pada
pada kepala kepala
- ROM dan masase - ROM dan
kulit dilakukan masase kulit
dengan bantuan dilakukan
keluarga dengan bantuan
keluarga
A: Hambatan
mobilitas fisik
P: intervensi
dilanjutkan

No. Tanggal/ Implementasi Evaluasi

Diagnosa Waktu
Keperawa
 tan

Ketidakefe 13 Oktober
ktifan pola 2020  mengobservasi
nafas b.d Pukul TTV klien
kurangnya 13:00 WIt hasil :
suplai O2 TD :
ke otak 120/80mmHg
HR : 112x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37,5◦C S : klien
- SpO2 : 92% mengatakan sesak
02 : 2 l/m => nafaS berkurang
97%
 memberikan O2 O : TD :
4 l/m 120/80mmHg
hasil : hasil HR : 112x/menit
:klien RR : 24 x/menit
mengatakan Suhu : 37,5◦C
- SpO2 : 92%
mudah bernafas
02 : 2 l/m => 97%
 mengajarkan
relaksasi nafas A : masalah teratasi
dalam dan sebagian
memposisikan
semi fowler P : intervensi di
hasil : hasil lanjutkan
:klien
mengatakan
mudah bernafas
 kolaborasi
dalam
pemberian
terapi
hasil : terapi lanjutan

Ketidakefe 13 Oktober  Memonitor TTV S: Tidak dikaji

ktifan 2020 - TD : 120/70 mmHg
perfusi Pukul : - Nadi : 113x/menit O:
jaringan 15:00 Wit - RR : 23 X/menit  Keadaan umum
serebral - Suhu : 36,7◦C lemah,
b.d - SpO2 : 100%
penurunan  Memonitor hasil lab  TTV
suplai PO2, PCO2, pH dan - TD :
darah ke
otak kadar bikarbonat 120/70mmHg
Hasil : - Nadi :
- Hasil Lab 113x/menit
- PH: 7.499 - RR : 23x/menit
- pCO2: 42.5* - Suhu : 36,7◦C
- HCO3- : 22 m/l - SpO2 : 100%
 Berkolaborasi  Hasil Lab
dengan tim medis - PH: 7.499
untuk pemberian - pCO2: 42.5
terapi yang sesuai - HCO3- : 22m/l
Hasil :
Pemberian terapi
-  Pemberian
terapi
- Neurobion 1x1
- Amlodipine 1x
10 mg
- Candesartan 1x
8 mg
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan

Hambatan 13 Oktober  Mengkaji derajat S: klien mengatakan

mobilitas 2020 mobilisasi pasien tidak bisa
fisik b.d Pukul : hasil :menggunakan berakifitas seara
gangguan 17:00 WiT skala mandiri
pergeraka ketergantungan O:
n dan ( Tonus otot 3)  Keadaan umum
kelemahan  Meletakkan pasien lemah dengan
pada posisi tertentu tingkat
untuk menghindari ketergantungan
kerusakan karena Tonus otot 3
tekanan dan  Kekuatan otot
mendorong pasien lemah
untuk  Pergerakan
menggerakkan tangan membaik
tangan dan kaki dan bisa
 Hasil : dikontrol
- Pergerakan  Kaki bisa
tangan membaik digerakkan
dan bisa
 dikontrol sebagian
- Kaki bisa  Memberi bantalan
digerakkan pada kepala
sebagian  ROM dan masase
- Memberi kulit dilakukan
bantalan pada dengan bantuan
kepala keluarga
- ROM dan masase
kulit dilakukan A: masalah
dengan bantuan teratasi sebagian
keluarga P: intervensi
dilanjutkan

No. Diagnosa Tanggal/

Implementasi Evaluasi
Keperawatan Waktu

Ketidakefektifa 14 Oktober S : klien

n pola nafas b.d 2020  mengobserva mengatakan sesak
krang suplay Pukul si TTV klien nafaS berkurang
O2 ke otak 13:00 WIt hasil :
TD :
O : TD :
120/80mmHg
120/80mmHg
HR : HR : 112x/menit
112x/menit RR : 24 x/menit
RR : 24 Suhu : 37,5◦C
x/menit - SpO2 : 92%
Suhu : 37,5◦C 02 : 2 l/m => 97%
- SpO2 : 92%
02 : 2 l/m => A : masalah
97% teratasi sebagian
 memberikan
P : intervensi di
O2 4 l/m
lanjutkan
hasil : hasil
:klien
mengatakan
mudah
bernafas
 mengajarkan
relaksasi
nafas dalam
 dan
memposisika
n semi fowler
hasil : hasil
:klien
mengatakan
mudah
bernafas
 kolaborasi
dalam
pemberian
terapi
hasil : terapi
lanjutan

Ketidakefektifa 14 Oktober  Memonitor TTV S: Tidak dikaji

n perfusi 2020 - TD : 120/70
jaringan Pukul : mmHg O:
serebral b.d 15:00 Wit - HR : 113x/menit  Keadaan umum
penurunan - RR : 23 X/menit baik
suplai darah ke - Suhu : 36,7◦C  TTV
otak - SpO2 : 100% - TD :
 Memonitor hasil 120/70mmH
lab PO2, PCO2, pH g
dan kadar - Nadi:
bikarbonat 113x/mnt
Hasil : - Hasil Lab - RR :
- PH: 7.499 23x/menit
- pCO2: 42.5* - Suhu : 36,7◦C
- HCO3- : 22 m/l - SpO2 : 100%
 Berkolaborasi  Hasil Lab
dengan tim medis - PH: 7.499
untuk pemberian - pCO2: 42.5
terapi yang sesuai - HCO3- :
Hasil : 22m/l
- Pemberian
terapi  Pemberian
- Neurobion 1x1 terapi
- Amlodipine 1x - Neurobion
10 mg 1x1
- Candesartan 1x - Amlodipine
8 mg 1x 10 mg
- Candesarta
 n 1x 8 mg
A: masalah
teratasi sebagian
P: intervensi
dilanjutkan

Hambatan 14 Oktober  Mengkaji derajat S: klien

mobilitas fisik 2020 mobilisasi pasien mengatakan
b.d gangguan Pukul : hasil: mampu
pergerakan 17:00 WiT menggunakan melakukan
dan kelemahan skala aktifitas seara
ketergantungan mandiri sedikit
( Tonus otot 1) demi sedikit
 meletakkan O:
pasien pada  Keadaan umum
posisi tertentu lemah dengan
untuk tingkat
menghindari ketergantungan
kerusakan karena Tonus otot 1
tekanan dan  Kekuatan otot
mendorong baik
pasien untuk  Pergerakan
menggerakkan tangan membaik
tangan dan kaki dan bisa
Hasil : dikontrol
- Pergeraka  Kaki bisa
n tangan digerakkan
membaik sebagian
dan bisa  Memberi
dikontrol bantalan pada
- Kaki bisa kepala
digerakkan  ROM dan
sebagian masase kulit
- Memberi dilakukan
bantalan dengan bantuan
pada keluarga
kepala
- ROM dan A: masalah
teratasi sebagian
masase
kulit P: intervensi
dilakukan dilanjutkan
dengan
bantuan
 keluarga

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Diagnosa
Tanggal/Waktu Implementasi
Keperawatan
Ketidakefektifa S : klien mengatakan sesak nafaS
n pola nafas b.d 14 oktober tidak ada
kerusakan 2020
neurologis Pukul : 17:00 O : TD :120/80mmHg
WIT HR : 112x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37,5◦C
- SpO2 : 97%
O2 di lepaskn

A : masalah teratasi

P : intervensi hentikan
S: Tidak dikaji

O:
 Keadaan umum baik,

 TTV
- TD :120/70mmHg
- HR : 113x/menit
Ketidakefektifa - RR : 23x/menit
n perfusi - Suhu : 36,7◦C
jaringan
- SpO2 : 100%
serebral b.d
 Hasil Lab
penurunan
- PH: 7.499
suplai darah ke
otak - pCO2: 42.5
- HCO3- : 22m/l

 Pemberian terapi
- Neurobion 1x1
- Amlodipine 1x 10 mg
- Candesartan 1x 8 mg
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan
Hambatan S: klien mengatakan mampu
mobilitas fisik melakukan aktifitas secara mandiri
b.d gangguan O:
pergerakan dan  Keadaan umum baik dengan
kelemahan tingkat ketergantungan
 Tonus otot 1
 Kekuatan otot baik
 Pergerakan tangan membaik
dan bisa dikontrol
 Kaki bisa digerakkan
 Memberi bantalan pada
kepala
 ROM dan masase kulit
dilakukan secara mandiri
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan