ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.

K DENGAN PPOK DI
RUANG UGD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOESELO KABUPATEN TEGAL

DISUSUN OLEH :
ITA ANGGRIANSARI
NIM : D1023004

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI
2023-2024
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY. K DENGAN PPOK DI
RUANG UGD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOESELO KABUPATEN TEGAL
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 11 Oktober 2023 pukul 15.35 WIB
Ruang : UGD
Mahasiswa : Ita Anggriansari

B. IDENTITAS
1. Identitas pasien
a. Nama : Ny. K
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 88 tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Janda
f. Pendidikan : SD
g. Alamat : Lebakgowah 3/2 Lebaksiu
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. Tanggal masuk : 11-10-2023
j. No. Register : 751402
k. Diagnosa medis : PPOK, CHF, HT
2. Identitas penanggung jawab
a. Nama : Ny. W
b. Alamat : Lebakgowah 3/2 Lebaksiu
c. Pekerjaan : Pedagang
d. Hubungan dengan pasien : Anak

C. PRIMERY SURVEY
1. Airway
Kesadaran compos mentis, pernafasan irreguler, dispnea, RR : 30x/menit, upaya
bernafas ada, nafas cepat dan dalam, ekspirasi memanjang, benda asing di jalan nafas
ada sputum berlebih, bunyi nafas ronkhi +/+
2. Breathing
Dispnea, spo2 86%, pernafasan takipneu, frekuensi pernafasan 30x/menit, ada
retraksi otot bantu nafas, kelainan dinding dada tidak ada, nafas cepat dan dalam,
bunyi nafas ronkhi +/+, hembusan nafas ada
3. Circulation
Frekuensi nadi 110x/menit, denyutan kuat, irama teratur, tekanan darah 152/84
mmhg, suhu 36,5 ̊C, capilary refill < 2 detik, tidak ada sianosis
4. Dissability (status neurologis)
Tingkat kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5, kekuatan otot penuh, tidak ada
reflek patologis, reflek fisiologis penuh, pasien tampak lemah, aktivitas dibantu
keluarga
5. Exposure
 Tidak ada perdarahan internal atau eksternal, tidak ada oedem, tidak ada fraktur
terbuka maupun tertutup

D. ANALISA DATA
No Hari/tgl/jam Data fokus Etiologi Masalah Tanda
tangan
1. Rabu, 11 okt DS : -Pasien Hipersekresi jalan Bersihan Ita
2023 jam mengeluh nafas jalan nafas
15.30 sesak nafas tidak
sudah 3 hari efektif
-Pasien
mengeluh
batuk
berdahak
sudah 8 hari
dan dahak
susah keluar
DO : -Pasien
tampak
gelisah
-sputum
berlebih
-batuk tidak
efektif
-RR :
30x/menit
-Spo2 : 86 %
-terdengar
bunyi ronkhi
di kanan kiri
paru
2. Rabu, 11 okt DS : -Pasien Hambatan upaya Pola nafas Ita
2023 jam mengatakan nafas tidak
15.30 sesak nafas efektif
DO : -
penggunanan
otot bantu
pernafasan
(+)
- pernafasan
takipneu
- Ekspirasi
memanjang
- Nafas
cepat dan
 dalam
- TD :
152/84
mmhg
- -spo2 : 86
%
- RR :
30x/menit
- N :
110x/menit
3. Rabu,11 okt DS : pasien Ketidakseimbangan Intoleransi Ita
2023 jam mengatakan antara suplai dan aktivitas
15.30 lemes kebutuhan oksigen
pasien
mengatakan
tambah sesak
bila
beraktivitas
DO : - pasien
tampak
lemah
- Aktivitas
dibantu
keluarga
- TD :
152/84
mmhg
- N :
110x/menit

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

F. INTERVENSI
No Hari/tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Tanda
tangan
1. Rabu, 11 Bersihan Setelah Latihan batuk efektif Ita
okt 2023 jalan dilakukan (I.01006)
jam 15.35 nafas tindakan 1. Identifikasi
tidak keperawatan kemampuan batuk
efektif selama 2 jam 2. Monitor adanya
diharapkan retensi sputum
bersihan jalan 3. Atur posisi
 nafas mambeik semifowler atau
dengan kriteris fowler
hasil: 4. Buang sekret pada
Bersihan jalan tempat sputum
nafas (L.01001) 5. Jelaskan tujuan dan
1. Batuk efektif prosedur batuk efektif
meningkat 6. Anjurkan tarik nafas
(5) dalam melalui hidung
2. Produksi selama 4 detik,
sputum ditahan selama 2
menurun (5) detik, kemudian
3. Ronkhi keluarkan dari mulut
menurun (5) dengan bibir mencucu
4.Dispnea (dibulatkan) selama 8
menurun (5) detik
5.Gelisah 7. Anjurkan batuk
menurun (5) dengan kuat langsung
6.Frekuensi setelah tarik nafas
nafas dalam yang ke 3
membaik (5)
7.Pola nafas
membaik (5)
2. Rabu, 11 Pola nafas Setelah Manajemen jalan nafas Ita
okt 2023 tidak dilakukan (L.01011)
jam 15.35 efektif tindakan Observasi :
keperawatan 1. Monitor pola nafas
selama 2 jam (frekuensi,
diharapkan pola kedalaman, usaha
nafas membaik nafas)
dengan kriteria 2. Monitor pola nafas
hasil : tambahan (gurgling,
1. Dispnea mengi, wheezing,
menurun (5) ronkhi kering)
2. Penggunaan 3. Monitor sputum
otot bantu (jumlah, warna,
napas aroma)
menurun (5) Terapuetik :
3. Pemanjangan 1. Posisikan semi fowler
fase ekspirasi 2. Berikan oksigen
menurun (5) 3. Lakukan pemberian
4. Frekuensi fisiotherapy dada
napas Edukasi :
membaik (5) 1. Ajarkan teknik batuk
5. Kedalaman efektif
napas Kolaborasi :
membaik (5) 1. Kolaborasi pemberian
 bronchodilator,
ekspectoran,
mukolitik, jika perlu
3. Rabu, 11 Intoleransi Setelah Manajemen energi Ita
okt 2023 aktivitas dilakukan (I.05178)
jam 15.35 tindakan Observasi :
keperawatan 1. Monitor
selama 2 jam kelelahan fisik
diharapkan dan emosional
toleransi 2. Monitor lokasi
aktivitas dan
meningkat ketidaknyamana
dengan kriteria n selama
hasil : melakukan
Toleransi aktivitas
aktivitas Terapeutik :
(L.05047) 1. Sediakan
1. Keluhan lingkungan
lelah nyaman dan
menurun (5) rendah stimulus
2. Dispnea saat 2. Berikan aktivitas
aktivitas distraksi yang
menurun (5) menenangkan
3. Dispnea Edukasi :
setelah 1. Anjurkan tirah
aktivitas baring
menurun (5) 2. Anjurkan
4. Frekuensi melakukan
nadi aktivitas secara
membaik (5) bertahap
5. Tekanan Kolaborasi :
darah 1. Kolaborasi
membaik (5) dengan ahli gizi
6. Saturasi tentang cara
oksigen meningkatkan
membaik (5) asupan makanan
7. Frekuensi
nafas
membaik
{5)

G. IMPLEMENTASI
No. Hari/tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon Tanda
 tangan
1. Rabu, 11 Bersihan 1. Mengidentifikasi DS : pasien Ita
okt 2023 jalan kemampuan batuk mengatakan
jam 15.30 nafas susah
tidak mengeluarka
efektif n dahak
DO : sputum
berlebih,
bunyi nafas
ronkhi, batuk
tidak efektif

DS : pasien
15.40 2. Memberikan posisi mengatakan
semi fowler nyaman
dengan posisi
tidur setengah
duduk
DO : posisi
tidur
semifowler
45 ͦ

DS : pasien
mengatakan
mengerti
15.50 3. Menjelaskan tujuan yang
dan prosedur batuk dijelaskan
efektif perawat

DO : pasien
mengerti
yang
dijelaskan
perawat

DS : pasien
16.00 4. Menganjurkan pasien mengatakan
nafas dalan melalui lebih nyaman
hidung selama 4 detik, setelah dahak
ditahan selama 2 keluar
detik, kemudian DO : dahak
keluarkan dari mulut keluar ± 1,5
dengan bibir mencucu cc warna
selama 8 detik kekuningan
5. Menganjurkan
 membatukkan dengan
kuat setelah tarik
nafas dalam yang ke 3 DS :-
6. Membuang sputum di DO : sputum
pot sput dibuang di
pot sputum

DS : pasien
mengatakan
16.05 7. Menganjurkan mau
mengulangi batuk mengikuti
efektif jika arahan
dibutuhkan perawat
DO : pasien
kooperatif

2. Rabu, 11 Pola nafas 1. Mengkaji pasien dan S : pasien Ita

Okt 2023 tidak memonitor TTV mengatakan
15.35 efektif sesak nafas
sudah 3 hari,
batuk
berdahak ± 8
hari, dan
dahak susah
keluar
O : TD :
152/84
mmhg, RR :
30x/menit,
N :
110x/menit,
sb : 36.5 ̊ C
Dispnea (+),
penggunaan
otot bantu
pernafasan
(+), ekspirasi
memanjang,
nafas cepat
dan dalam,
pasien
tampak batuk
dan susah
mengeluarka
n dahak
15.40 2. Memonitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman, S : pasien
usaha nafas) mengatakan
Memonitor saturasi sesak nafas
oksigen O : RR :
30x/menit,
nafas cepat
dan dalam
Spo2 : 85 %

15.45 3. Memonitor adanya

bunyi nafas tambahan S : pasien
mengatakan
batuk dan
banyak
dahaknya,
dahak susah
keluar
O : terdengar
bunyi ronkhi
kering di
kanan kiri
paru
15.55 4. Memberikan posisi
tidur semi fowler 45 ̊ S : pasien
mengatakan
lebih nyaman
dengan posisi
tidur setengan
duduk dan
sesak nafas
berkurang
O : pasien
tampak
nyaman
dengan posisi
tidur semi
fowler 45 ̊

16.00 5. Memberikan oksigen S : pasien

12 lpm via masker mengatakan
NRM sesak nafas
berkurang
setelah
 dipasang
oksigen
O : RR :
28x/menit
Spo2 : 95 %
16.10 6. Melakukan
fisiotherapy dada S : pasien
mengatakan
lebih nyaman
setelah
dilakukan
tindakan
fisiotherapy
dada, dahak
bisa keluar
sedikit, sesak
nafas agak
berkurang
O : pasien
tampak lebih
16.20 7. Mengajarkan batuk nyaman.
efektif S : pasien
mengatakan
lebih nyaman
setelah
dahaknya
bisa keluar,
sesak
16.30 8. Melakukan nafas agak
auskultasi bunyi berkurang
nafas O : pasien
tampak lebih
nyaman,
dahak keluar
± 1,5 cc
16.35 warna
9. Menganjurkan kekuningan
pasien melakukan
batuk efektif sesuai S : -
kebutuhan O : masih
16.40 terdengar
10. Memberikan injeksi bunyi ronkhi
sesuai advise dokter
Injeksi solvinek 1 S ; pasien
ampul/iv akan
melakukan
 anjuran
perawat
O : pasien
kooperatif

S:-
O : injeksi
masuk, tidak
ada alergi
3. Rabu, 11 Intoleransi 1. Memonitor S : paien Ita
Okt 2023 aktivitas kelelahan fisik mengatakan
jam 15.40 dan emosional badannya
lemes
O : pasien
tampak
lemah,
aktivitas
dibantu
keluarga

15.45 2. Monitor S : pasien

ketidaknyamanan mengatakan
selama sesak nafas
melakukan bertambah
aktivitas jika
beraktivitas
dan badan
menjadi lebih
lelah
O : pasien
tampak
gelisah dan
tidak nyaman
saat tidur
dengan posisi
kepala datar

15.50 3. Menganjurkan S : pasien

pasien tirah mengatakan
baring nyaman
dengan posisi
setengah
duduk
O : pasien
tampak tidur
 dengan posisi
semi fowler

15.55 4. Menganjurkan S : pasien

pasien bersedia
melakukan mengikuti
aktivitas secara anjuran
bertahap perawat
O : pasien
tampak tidur
di tempat
tidur

16.00 5. Memasang DC S:-

O : pasien
tampak
terpasang
DC, produksi
urine ±500 cc

16.15
Berkolaborasi dengan S : keluarga
ahli gizi untuk pasien
pemberian di mengatakan
pasien makan
5 sendok
makan porsi
rumah sakit
O : diit bubur
RG

H. EVALUASI
No. Hari/ Diagn Evaluasi Ta
tgl/ osa nda
jam tan
gan
1. Rabu, Bersi S : pasien mengatakan sesak nafas berkurang, sudah bisa Ita
11 Okt han sedikit mengeluarkan dahak, batuk berdahak masih dan
2023 jalan dahak nya sedikit berkurang
jam nafas O : RR : 26x/menit
17.00 tidak Spo2 : 95 %
efekti TD : 148/82 mmhg
 f N : 100x/menit
Sb : 36.4 ̊ C
Bunyi ronkhi masih ada +/+ tapi sedikit berkurang.
Batuk efektif sedang (3)
Produksi sputum sedang (3)
Ronkhi sedang (3)
Dispnea sedang (3)
Gelisah menurun (4)
Frekuensi nafas membaik (4)
Pola nafas membaik (4)
Sputum (+) jumlah 1,5 cc warna kekuningan

A : bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
1. Monitor adanya retensi sputum
2. Atur posisi semifowler atau fowler
3. Buang sekret pada tempat sputum
4. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
5. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama
8 detik
6. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
nafas dalam yang ke 3
2. Rabu, Pola S : pasien mengatakan nafasnya masih sesek Ita
11 Okt nafas O : dispnoe (+)
2023 tidak Penggunaan otot bantu (3)
jam efekti Pemanjangan fase ekspirasi (3)
17.00 f Frekuensi nafas (3) Kedalaman nafas (3)
TD : 148/82 mmhg, N : 100 x/menit, RR : 26x/menit,
spo2 : 95 %
A : pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1.
Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2.
Monitor pola nafas tambahan (gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
3.
Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4.
Posisikan semi fowler
5.
Berikan oksigen
6.
Lakukan pemberian fisiotherapi
 7.
Ajarkan teknik batuk efektif
8.
Kolaborasi pemberian bronchodilator, ekspectoran,
mukolitik, jika perlu
3. Rabu, Intole S : pasien mengatakan badannya masih lemes tapi Ita
11 Okt ransi sedikit berkurang, aktivitas bisa dilakukan di tempat
2023 aktivi tidur di bantu keluarga
jam tas O : keluhan lelah sedang (3)
17.00 Dispnea saat melakukan aktivitas sedang (3)
Frekuensi nadi sedang (3)
Tekanan darah sedang (3)
Saturasi oksigen membaik (4)
Frekuensi nafas sedang (3)
TD : 148/82 mmhg, N : 100 x/menit, RR : 26x/menit,
spo2 : 95 %
Pasien tampak bisa makan minum atau duduk dengan
dibantu keluarga
A : intoleransi aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi:
1. Monitor ketidaknyamanan saat beraktivitas
2. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus,
batasi jumlah pengunjung
3. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan
asupan makanan

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Deni Irawan, M.Kep Fadhil, S.Kep.,Ns.