LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

A DENGAN
BRONKOPNEUMONIA DI RUANG PERAWATAN KAMALA LT.3 RUMAH
SAKIT HERMINA KARAWANG

DISUSUN OLEH :
ANY YULIANTI PUTRI
037230701

RUMAH SAKIT HERMINA KARAWANG

JALAN TUPAREV NO.386A, SUKASARI, KECAMATAN KARAWANG
TIMUR, KABUPATEN KARAWANG
2023
 BAB I

KONSEP DASAR PENYAKIT

 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

A. Identitas
1. Identitas Pasien

Nama : Tn. U

Usia : 71 thn

Jenis kelamin : Laki laki

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 04/10/2023 Jam 20,00

Tanggal pengkajian : 07/10/2023 Jam 14.30

No. Medrek : 1370059976

Ruangan : Perawatan Kamala lt.3 kamar 311

Diagnosa medis : Pneumonia dd Susp TB paru + low intake

Alamat : Dsn Sumurbatu Rt 001/001 rawamerta

Karawang

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. R

Usia : 59 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Hubungan dengan klien : Istri

 Alamat : Dsn Sumurbatu Rt 001/001 rawamerta
Karawang

3. Keluhan utama

Lemas

4. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien pasien mengatakan lemas sudah 3 hari SMRS. Ada batuk

berdahak sesekali lebih dari 2 minggu yang lalu. Keluar keringat dingin
pada malam hari dan tidak nafsu makan

5. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mempunyai riwayat asma kambuh 1 bulan yang lalu

6. Riwayat kesehatan keluarga

Dari keluarga pasien tidak ada riwayat penyakit menurun seperti Asma,
hipertensi, ataupun DM.

7. Pola aktivitas sehari-hari

- Nutrisi : pasien mengatakan tidak mau makan dan tidak nafsu makan,
makan hanya habis 3 sendok perporsi

- Pola istirahat : pasien mengatakan tidur 6-7 jam pada malam hari.

- Personal hygiene : Mandi 1x/hari diseka, ganti baju 1 x/hari dibantu

istrinya.

- Pola eliminasi : saat dilakukan pengkaian belum BAB, Buang air

kecil 3-5x/hari dengan warna kuning jernih di pampers.

8. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : pasien tampak lemas, sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Bb : 58,9 kg

TD : 110/60mmHg
 Nadi : 90 x/menit, teraba kuat

Rr : 22 x/menit

Suhu : 36,6°C

Spo2 : 97-98% RA

Akral : hangat

Crt : 2 detik

b. Kepala

Tidak ada kelainan, bentuk mata simetris, konjungtiva pucat, sklera ikterik, pasien
tidak memakai alat bantu pengkihatan, tidak ada gangguan pendengaran dan
penciuman normal, mukosa bibir kering

c. Leher

Tidak ada pembengkakan pada leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, arteri
carotis teraba

d. Thorax

Inspeksi: bentuk dada normal dan simetris, pergerakan dinding sama, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada retraksi dinding dada, frekuensi nafas
22x/menit irama reguler

Palpasi: tidak ada nyeri tekan, ekspansi paru kanan dan kiri sama, tidak terdapat
massa

Perkusi: bunti sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: terdengan bunyi ronchi

e. Abdomen

Inspeksi: bentuk abdomen flat, tidak ada lesi maupun bekas operasi

Auskultasi: Bising usus 8x/menit

Palpasi: tidak ada nyeri tekan

Perkusi: terdengan suara timpani

f. Ekstremitas

Atas: terpasang infus RL 20tpm pada tangan kanan, kondisi terpasang infus bersih,
tidak ada oedema, gerakan terbatas

Bawah: simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi

g. Genetalia

Pasien tidak terpasang kateter, tampak memakai pempers diganti 1 hari 3x

h. Integumen

Keadaan kulit kering berwarna sawo matang

9. Riwayat sosial

Gaya komunikasi

Pasien dapat berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa

indonesia saat dilakukan pengkajian

Hubungan sosial

Pasien tinggal bersama istrinya dan dekat dengan rumah anaknya

10. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Hasil
Tanggal Nilai rujukan Satuan
pemeriksaan

04/10/23 Hemoglobin 13,7 12.8-16.8 g/dl

Hematokrit 42,3 33.0-45.0 %

Leukosit 13,3 4.5-13.0 10^3/uL

Trombosit 344 150.0-350.0 10^3/uL

05/10/23 Kalium 3,22 3,5-5,0 mmOl/L

b. Pemeriksaab. Pemeriksaan Radiologi

Ro Thorax :

CTR < 50%, jantung tidak membesar. Apeks tertanam. Aorta baik.
Trakea di tengah. Mediastinum superior tidak melebar. Kedua hilus
tidak menebal dengan corakan bronchovascular terlihat kasar.
Tampak infiltrat samar di suprahilar-parakardial kedua paru dan
parakardial paru kanan. Kedua sinus kostofrenikus lancip. Diafragma
licin. Tulang-tulang dinding dada kesan intak. Jaringan lunak baik.

Kesan : Gambaran bronchopneumonia dupleks. Aorta kalsifikasi

samar. Cor tidak membesar.

a. Terapi Farmakologi

IVFD RL 20 tpm

No Nama Obat Dosis Rute

1. Inj Cefotaxime 3x1 gr IV

2. Inj ranitidin 2x1 amp iv

3. Paracetamol 3x1 tab po

4. NAC 3x1 tab po

5. KSR 2x1 tab PO

Terapi inhalasi

Nebu ventolin1 reps /8 jam

b. Analisa Data
Nama Pasien : Tn. U
Ruang : Perawatan lt.3 kamar 311
No. Medical Record : 1370059976
Dx. Medis : Pneumonia
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : pasien Infeksi saluran pernapasan Defisit nutrisi
mengatakan badan b.d
Reaksi radang pada bronkus
terasa lemas ketidakmampua
dan alveolus
-pasien mengatakan n mencerna
tidak nafsu makan Bronkus dan alveoli makanan
Do : terdeteksi asam

- pasien nampak
anoreksia
lemah
-pasien nampak hanya Nutrisi kurang dari
menghabiskan 3 kebutuhan

sendok makan yang

disajikan
- mukosa bibir kering

2. Ds : pasien Infeksi saluran pernapasan Bersihan jalan

mengatakan ada batuk napas tidak
Terjadi obstruksi pada sel
berdahak sudah lebih nafas dan alveoli efektif bd
dari 2 minggu, dahak sekresi tertahan
Pengelupasan epitel dan
sulit dikeluarkan
terbentuk eksudat
Do :
- suara napas ronchi Eksudat menumpuk &
menghalangi jalan nafas
-TTV
ku sedang Bersihan jalan nafas tidak
Kes cm efektif
RR 22x/menit
Suhu 36.6
SpO2 97-98%
nadi 90x/menit teraba
kuat
-
3. Ds : pasien Infeksi saluran pernapasan Intoleransi
mengatakan badan aktifitas b.d
 terasa lemas ketidakseimban
-pasien mengatakan Suplai O2 ke jaringan gan suplai dan
berkurang
aktifitas dibantu kebutuhan
keluarga Metabolisme anaerob oksigen
Do : meningkat

- pasien nampak
terbaring lemah Kelemahan

-aktifitas pasien
Intoleransi aktifitas
dilakukan di tempat
tidur
- aktifitas pasien
dibantu keluarga
- mukosa bib

II. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif bd sekresi tertahan

2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan

3. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

III. Intervensi Keperawatan

Tanggal No Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

DX
Oktober 1 L.01001 Bersihan Jalan I.01006 Latihan Batuk
2023 Napas Efektif
Tujuan : Setelah dilakukan Observasi
intervensi keperawatan - Identifikasi kemampuan
selama 2 x 7 jam, diharapkan batuk
bersihan jalan napas - Monitor produksi sputum
meningkat. Kriteria hasil : Terapeutik
- Batuk efektif (5) - Atur posisi semi fowler
- Produksi sputum menurun atau fowler
(5) Edukasi
Tanggal No Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
DX
- Wheezing menurun (5) - Jelaskan tujuan dan
- Frekuensi napas membaik prosedur batuk efektif
(5) Kolaborasi
- Pola napas membaik (5) - Kolaborasi pemberian
terapi nebulizer
17 2 L.01001 Bersihan Jalan I. 03119 Manajemen Nutrisi
Oktober Napas Observasi
2023 Tujuan : Setelah dilakukan - Identifikasi status nutrisi
intervensi keperawatan - Identifikasi alergi dan
selama 2 x 7 jam, diharapkan intoleran makanan
Status Nutrisi Membaik. - Identifikasi makanan yang
Kriteria hasil : disukai
- Porsi makan yang - Identifikasi kebutuhan
dihabiskan meningkat (5) kalori dan jenis nutrisi
- Frekuensi makan - Monitor asupan makanan
membaik (5) Terapeutik
- Nafsu makan membaik (5) - Lakukan oral hygiene, jika
- Membran mukosa perlu
membaik (5) - Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
Edukasi
- Anjurkan orang tua
menepuk pundak anak tiap
pagi hari
- Berikan makanan tinggi
kalori tinggi protein
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan,
jika perlu
Tanggal No Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
DX
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrien yang
diperlukan
3 L.05047 Intoleransi I.12379 Manjemen Energi
Aktivitas Observasi
Tujuan : Setelah dilakukan - Monitor kelelahan fisik dn
intervensi keperawatan emosional
selama 2 x 7 jam, diharapkan - Monitor pola tidur
Intoleransi aktivitas - Monitor lokasi dan
meningkat. Kriteria hasil : ketidaknyaman selama
- Kemudahan dalam melakukan aktivitas
melakukan aktivitas Terapeutik
meningkat (5) - Sediakan lingkungan
- -Keluhan lelah menurun nyaman dan rendah
(5) stimulus (mis: cahaya,
- Perasaan lemah menurun suara, kunjungan)
(5) - Lakukan latihan rentang
gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
 Tanggal No Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
DX
gejala kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan makanan

IV. Implementasi

Nama Pasien : Tn. U

Ruang : Perawatan lt.3 kamar 311
No. Medical Record : 1370059976
Dx. Medis : Pneumonia
No
Tanggal Implementasi Keperawatan Respon
Dx
08 Juni 1 - Mengobservasi Ku dan Ttv - KU sakit sedang
2023 - Memonitor bunyi napas - Pasien mengatakan
tambahan (mis. Gurgling, mengi, sesak napas
wheezing, ronkhi kering) - Rr 28x/menit

- Memonitor sputum (jumlah, - Orang tua pasien

warna, aroma) mengatakan suara

napasnya seperti mengi
- Memposisikan semi fowler atau
- Orang tua pasien
fowler
mengatakan sputum
- Memberikan minum hangat
dahak berwarna hijau
- Memberikan oksigen Nrm 5 lpm
- Pasien mengatakan
- Menganjurkan asupan cairan
merasa nyaman
2000 ml/hari, jika tidak
 No
Tanggal Implementasi Keperawatan Respon
Dx
kontraindikasi diposisikan semifowler
- Pasien mengatakan
sedikit lega setelah
minum air hangat
- Saat ini pasien terpasang
nrm 5 lpm
- Pasien mengatakan saat
ini minum masih sedikit-
sedikit

V. Evaluasi