Nama : Tri Meilina

NIM : PO7120122072

FORMAT PENGKAJIAN
DATA – DATA KEPERAWATAN

Kasus 2
1. BIODATA :
 Nama Pasien : Tn. Y

 Jenis kelamin : Laki-laki

 Umur : 52 Tahun

 Status perkawinan : Menikah

 Pekerjaan : Tukang Bangunan

 Agama : Islam

 Pendidikan terakhir :-

 Alamat : Jl. Hasanudin III / 23 Turen Malang

 Tanggal/Jam MRS : 27 Mei 2011/23.00

 Tanggal/Jam pengkajian : 28 Mei 2011/ 07.30 WIB

DIAGNOSA MEDIS : TB Paru dan HIV stadium IV

Penanggung Jawab : Istrinya

 Nama Pasien :-

 Jenis kelamin : Perempuan

 Umur :-

 Status perkawinan : Menikah

 Pekerjaan :-

 Agama : Islam

 Pendidikan terakhir :-

 Alamat : Jl. Hasanudin III / 23 Turen Malang

 3. KELUHAN UTAMA : Tn. Y sejak 2 bulan lalu mengalami batuk
berdahak

4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( P Q R S T )

P : provokes, palliative Kesadaran pasien menurun (samnolen) sesak nafas RR 30x/menit

(penyebab)
Q : quality (kualitas) Pasien tidak bisa menjelaskan rasa sakitnya karena pasien tidak
sadarkan diri

R : Radiates (penyebaran) Rasa sakitnya menyebar hingga menyebabkan penurunan nafsu

makan.

S : severety (keparahan) Batuk sejak 2 bulan yang lalu, diare 5x/hari sejak 2 bulan yang
lalu, penurunan nafsu makan, mual dan muntah

T : time (waktu) Sejak 2 bulan yang lalu

5. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT YANG LALU

Didiagnosa sakit TBC

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada riwayat kesehatan keluarga

7. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

NO AKTIVITAS DI RUMAH DI RS
a. Makan dan Tidak nafsu makan Makan diet lunak 3×
minum per hari, habis 1/4 porsi
makanan RS

Pasien minum 1500

cc/hari berupa air putih.

b. Pola eliminasi .BAB cair kurang Produksi urine 1200

lebih 5x sehari cc /hari, warna kuning
berbau khas.

BAB 5× sehari,
konsistensi cair, warna
kuning, bau khas feses

Menggunakan pampers

BAB dan BAK

ditempat tidur
c. Pola istirahat - Pasien tampak tertidur
/ tidur terus, aktivitas
minimal, bedrest total
ditempat tidur

d. Kebersihan - Pasien mandi di seka

diri oleh istri 1x sehari,
sikat gigi 1x sehari,
Ganti baju 1x sehari
karena produksi
keringat berlebih
8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
-

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Kesadaran menurun tingkat Samnolen (GCS 9-7)

b. Tanda – tanda vital :

1. suhu 39°C,
2. N 90×/menit.
3. Td 90/60 mmHg,
4. RR 30×/menit

c. Pemeriksaan kepala dan leher :

1. Palpasi : Tidak ada pembesaran Tyroid, tidak ada peningkatan JVP,

tidak ada kesulitan menelan,

2. Insveksi : Pupil isokor 3 mm

.
d. Pemeriksaan integumen :
1. Palpasi : Turgor 3 detik
2. Inspeksi : kulit terlihat pucat, kulit disekitar anus dan area pemakaian
pempers tampak kemerahan.

e. Pemeriksaan dada / thorax :

1. Inspeksi : Bentuk dada simetris,
2. Auskultasi : Terdengar kronchi diseluruh lapang paru, irama jantung
normal, tidam ada bunyi tambahan

f. Pemeriksaan payudara :
-
 g. Abdoment :
1. Palpasi : Tidak ada distensi abdoment, tidak ada nyeri tekan
2. Auskultasi : peristaltik usus hiperaktif
3. Inspeksi : tidak ada edema pada tangan dan kaki

h. Genetalia :
-

i. Ekstremitas :
1. Inspeksi : Pergerakan sendi terbatas, kekuatan otot 3 disemua ekstremitas
(terjadi kelemahan seluruh tubuh)

10. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

-

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto thoraks 28/05/11
Cor : besar & bentuk sulit dievaluasi. Batas kanan tertutup oleh
perselubungan
Pulmo : Tampak gambaran efusi felura pada hemi thorax kanan dengan
batas atas intercrostalis space III depan.

Hasil pemeriksaan BGA 28/05/11 jam 12.00

- PH : 7,13 (7,35-7,45)
- PO2 : 80 mmHg (80-100)
- PCO2 : 28 mmHg (35-45)
- HCO : 23 mmol/ L (22-26)
- BE : -2 (-3-+3)
- Sa02 : 80% (98-100)

12. PENATALAKSANAAN ( TERAPI / PENGOBATAN )

-
ANALISA DATA

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O.
1. DO : Sesak nafas, Sesak nafas, batuk dan Agen nyeri :
suhu 39°C, N nyeri biologik, fisik, kimia
90×/menit. Td 90/60
mmHg, RR 30×/menit,
bibir terlihat biru,
pasien ngos ngosan,
TB 165cm, BB 50kg,
CRT 4detik, Kulit
pucat, akral dingin
basah, turgor 3 detik,
konjungtiva pucat,
pupil isokor 3 mm.

DS : istri pasien
mengatakan nyeri,
pasien batuk sejak 2
bulan lau tidak segera
sembuh. terdapat
dahak warna kuning,
kental, banyak, ada
darah.
Diare sejak 2 bulan
tidak berhenti, BAB
cair 1hari 5x BAB,
warna kuning tanpa
darah.
Nafsu makan
menurun, mual
muntah sejak 2bulan.
BB turun 8kg dalam
2bulan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tanggal dx. Keperawatan Tgl Tanda

Teratasi Tangan
1. 27 Mei 2011Menderita TBC dan HIV 28 Mei 2011

DO :
-Pasien tampak gelisah,
napas ngos – ngosan dan
pendek
-Bibir terlihat biru,
-RR 28x/mnt. Pasien
terbaring lemah posisi semi
flowler. Batuk (+).
- pasien kesulitan
mengeluarkan sekret. Ada
retraksi otot
sternokleidomastoid,
pernafasan cuping hidung,
nafas dangkal dan cepat,
bentuk dada simetris.
-Terdengar ronchi di semua
lapang paru.
-CRT 4 detik, kulit pucat,
akral dingin basah.
Diet cair pasien yang
diberikan melalui NGT
habis sesuai dengan terapi.
BAB agak lunak 3x sehari,
menggunakan pampers.
Pasien sudah ganti baju dan
mandi, tidak bau, gigi
bersih dan rambut bersih.

DS :
istri pasien mengatakan
nyeri, pasien batuk sejak 2
bulan lau tidak segera
sembuh. terdapat dahak
warna kuning, kental,
banyak, ada darah.
Diare sejak 2 bulan tidak
berhenti, BAB cair 1hari 5x
BAB, warna kuning tanpa
darah.
Nafsu makan menurun,
mual muntah sejak 2bulan.
BB turun 8kg dalam
2bulan.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Tanggal DIAGNOSA NOC NIC Rasionalisasi Tanda Tangan

(NANDA)
1. 28 Mei 2011 Pola nafas • Respiratory • Posisi pasien
tidak efektif status : untuk
Ventilation memaksimalka
DO : • Respiratory n ventilasi
-penurunan status : Airway • Pasang mayo
tekanan patency bila perlu
respirasi dan • Vital sign Status • Lakukan
ekspirasi fisioterapi dada
- Penurunan jika perlu
pertukaran • Keluarkan
udara/menit secret dengan
batuk atau
DS : suction
-Nafas pendek • Auskultasi
suara nafas,
catat adanya
suara tambahan
• Berikan
bronkolidator
• Berikan
pelembab udara
kassa basah
NaCl lembab
• Atur intake
untuk cairan
mengoptimalka
n
keseimbangan
• Monitor
respirasi dan
status O2
IMPLEMENTASI

No Jam No. Dx. Kep. Implementasi Tanda

Tangan
1. 08.00 • Memposisikan pasien dengan
posisi semi fowler
• Memasang Oksigen (masker) 8
lpm
• Memberikan OAT sesuai terapi
dokter
• Memberikan makan, diet lunak,
pasien hanya menhabiskan
setengah porsi. Beberapa menit
kemudian pasien muntah

2. 11.00 • Melakukan nebulizer dengan

Ventolin 1 cc. fisioterapi dada
(+), pasien tidak mampu batuk
efektif
3. 12.00 • Mengukur TTV didapatkan : TD
100/80 mmHg, N 88x/menit, S
38,5 derajat celcius, RR 30x/mnt
• Kolaborasi melakukan
pemeriksaan BGA, hasilnya
BGA 28/05/11 jam 12.00
• Memasangkan NGT,
memberikan diet cair 300 cc
sesuai terapi. Muntah (-)
4. 14.00 • Memandikan pasien, menggosok
gigi, dan shampoi. Menggantikan
dengan baju yang bersih
EVALUASI

NO. Tanggal / Diagnosa Keterangan

Jam
1. 29 Mei 2011/ Menderita TBC dan HIV
07.00
DO :
-Pasien tampak gelisah, napas ngos –
ngosan dan pendek
-Bibir terlihat biru,
-RR 28x/mnt. Pasien terbaring lemah
posisi semi flowler. Batuk (+).
- pasien kesulitan mengeluarkan sekret.
Ada retraksi otot sternokleidomastoid,
pernafasan cuping hidung, nafas
dangkal dan cepat, bentuk dada
simetris.
-Terdengar ronchi di semua lapang
paru.
-CRT 4 detik, kulit pucat, akral dingin
basah.
Diet cair pasien yang diberikan melalui
NGT habis sesuai dengan terapi. BAB
agak lunak 3x sehari, menggunakan
pampers. Pasien sudah ganti baju dan
mandi, tidak bau, gigi bersih dan
rambut bersih.

DS :
istri pasien mengatakan nyeri, pasien
batuk sejak 2 bulan lau tidak segera
sembuh. terdapat dahak warna kuning,
kental, banyak, ada darah.
Diare sejak 2 bulan tidak berhenti, BAB
cair 1hari 5x BAB, warna kuning tanpa
darah.
Nafsu makan menurun, mual muntah
sejak 2bulan.
BB turun 8kg dalam 2bulan.