A.

Pengkajian
1. Identitas
 Pasien
 Nama : Tn. Z
 Umur : 32 Thn
 Jenis Kelamin : laki- laki
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Pegawai Swasta
 Status Perkawinan : Belum Menikah
 Agama : Islam
 Suku : Islam
 Alamat : Kelapa dua Tuggu cimanggis Depok
 Tanggal Masuk : 30 Juli 2017
 Tanggal Pengkajian : 31 Juli 2017
 Sumber Informasi : dari pasien, kluarga dan status rekam medik
 Diagnosa Masuk : sirosis hepatis, splenomegaly dan asites ( nyeri
akut )
 Penanggung
 Nama :
 Hubungan Dengan Pasien :
2. Riwayat Keluarga
 Genogram (kalau perlu)

-Pasien
  Keterangan Genogram
: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah Meninggal

---------- : Tinggal Serumah

: Klien

3. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama :
- Pasien mengatakan nyeri di daerah perut kuadrat kanan atas
dan di blakang tengah,faktor pencetus berubah posisi dan
melakukan aktifitas sedang seperti berjalan, karakteristik
nyeri panas dengan sekala nyeri 8, intensitas 30 menit, timbul
keluhan mendadak.
 Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini:
- Pasien mengatakan nyeri semakin sberat jik pasien
beraktivitas sedang seperti berjalan.

 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

- Pasien megatakan nyeri berkurang saat tiduran dengan posisi
semi fowler dan pasien sempet meminum obat paracetamol
2x500 mg via oral.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

 Penyakit yang pernah dialami
- Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti
ini dan pasien tidak ada penyakit bawaan.
  Pernah dirawat
- Pasien mengatakan tidak pernah di rawat di RS.

 Riwayat alergi :  Ya  Tidak

Jelaskan : -Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi baik
makanan,udara,dingin, dan obat-obatan
 Riwayat tranfusi :  Ya  Tidak
 Kebiasaan :
 Merokok :  Ya  Tidak
Sejak: Tidak ada Jumlah: Tidak ada
 Minum kopi  Ya  Tidak
Sejak: Tidak ada Jumlah: Tidak ada
 Penggunaan Alkohol  Ya  Tidak
Sejak: Tidak ada Jumlah: Tidak ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan.
5. Diagnosa Medis dan therapy :
Diagnosa : sirosis hepatis, splenomegaly dan asites
Therapy :
- ciprofloxacim 2x400 mg via drip
- cefotaxime 3x1 gr via IV
- paracetamol 2x500 mg via oral
- omeprazole 2x400 mgvia IV
- sukralfat 2x500 mg via oral
- kalium klorida(KRS) 2x1 mg via oral
- laktulak 2x60 ml via oral
- vit K 2X10 mg via driv
- furosemide 1x40 mg via oral
- spironolakton 1x100 mg via oral,
 - pasien juga mendpatkan diet TKTP 2100 kkal.

Pola Fungsi Kesehatan

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan:
- Paisen mengatakan pemeliharaan dan persepsi terhadap
kesehatan pasien dikarenakan dalam 1 hari kurang dari 1 ½
liter.
b. Nutrisi/ metabolic:
- Pasien mengatakan mual tidak selera makan, perut terasa
begah, dan makanan habis ½ porsi.
c. Pola eliminasi:
- Pasien mengatakan BAB tidak stabil dikarenakan nyeri di
bagian perut kanan, serta begah dan BAK 2 kali dalam 1 hari.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilisasi di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi ROM 

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total.
Keterangan :
 - Pasien terlihat masih berusaha mandiri dan cendrung
memakai alat bantu disaat melakukan kegiatan yang bersifat
pribadi.
e. Pola tidur dan istirahat:
- Pasien mengatakan pola istirahat baik/cukup pasien mulai
tidur malam jm 22.00 dan bangun di pagi hari jm 06.00 dan
pasien tidur siang jm 13.00 bangun jm 15.00 pasien
mengatakan istirahat cukup rentan waktu tidur pasien sekitar
6-9 jm per hari. Tidak tmpak kehitaman di bagian mata.
-

f. Pola kognitif-perseptual
- Pasien merasakan nmyeri di bagian perut kanan atas dan di
belakang tengah, faktor pencetus berubah posisi dan
melakukan aktivitas sedang seperti berjalan, karakteristik
nyeri panas dengan sekala nyeri 8 intensitas 30 menit.timbul
keluhan mendadak.
g. Pola persepsi diri/konsep diri
- Pasien dalam pola persepsi konsep dirinya sangat baik pasien
dapat mengontrol emosi dirinya dan pasien sangat tenang
dalammenghadapi penyakitnya. Pasien tampak mau nerima
masukan atau saran dari orang lain.

h. Pola seksual dan reproduksi

- Pola seksual dan berhubungan pasien selama di rawat di rs
tidk tersalurkan, pasien terlihat masih pokus untuk
kesembuhanya.
i. Pola peran-hubungan
- Pola peran hubungan pasien mengatakan hubungan kluarga
pasien terjaga baik, pasien merupakan seorang anak yang
berbakti kepada orang tuanya, dan didalam kegiatan
bermasyarakat pasien sangat aktif.
j. Pola manajemen koping stress
 - Masalah utama pasien masuk rs terasa nyeri pada bagian
perutkanan atas dan bagian tengah. Rentan nyeri dengan
sekala 8 intensitas 30 menit.
k. Pola keyakinan-nilai
- Pasien meganut agama islam, dan pasien sangat rajin
melaksanakan ibadah. Di saat sakit pasien ibadah di tempat
tidurya.
6. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik
Keadaan umum :  Baik  Sedang  Lemah Kesadaran:
compos mentis, gcs: 15( E:4,M:6,V:5), pasie meringis sambil memegang
perut.
TTV TD: 100/70 Nadi : 128 x/menit Suhu: 36,3 C RR:22
x/menit
- Keadaan umum pasien compos mentis,
GCS :15(E:4,M:6,V:5),Pasien meringis sambil memegang
perut bagian kanan atas dan bagian tengah. Tanda tanda
vital pasien seperti Tekanan darah 100/70 cendrung agak
rendah, nadi 128 x/menit cendrung tinggi, pernapasan pasien
22 x/menit normal, dan suhu pasien 36,6 masih batas normal.

a. Kulit, Rambut dan Kuku

Distribusi rambut :
Lesi  Ya  Tidak
Warna kulit  Ikterik  Sianosis  Kemerahan  Pucat
Akral  Hangat  Panas  Dingin kering
 Dingin
Turgor:
Oedem  Ya  Tidak Lokasi:
Warna kuku:  Pink  Sianosis  lain-lain
- Pemeriksaan kulit, rambut dan kuku seperti lesi tidak ada
tanda-tanda di sekitar tubuh, warna kulit pucat, akral dingin,
oedem tidak ditemukan kelainan pada jarigan tertentu, warna
kuku pink.
b. Kepala dan Leher
Kepala  Simetris  Asimetris
Lesi  ya  Tidak
Deviasi trakea  Ya  Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak
- pemeriksaan di bagian kepala berbentuk simetris, deviasi
trakea tidak ada kelainan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

c. Mata dan Telinga

Gangguan pengelihatan  Ya  Tidak
Menggunakan kacamata  Ya  Tidak
Visus:
Pupil  Isokor  Anisokor
Ukuran:
Sklera/ konjungtiva  Anemis  Ikterus
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Menggunakan alat bantu dengar  Ya  Tidak
Tes weber:
Tes Rinne:
Tes Swabach:
- Dari pemeriksaan yang didapat pasien tidak ada gangguan
pengelihatan, tidak memakai kacamatan, pupil mata normal,
skrela/konjungtiva anemis( normal), tidak ada gangguan
pendengaran, tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak ada
tes weber tes rinne tes swabach.
d. Sistem Pernafasan:
Batuk:  Ya  Tidak
Sesak:  Ya  Tidak
 Inspeksi:
- Dari pengamatan tidak terdapat irama nafas yang tergesa-
gesa.
 Palpasi :
- Dari pemeriksaan dengan metode palpasi tidak terdapat
kelaianan pada pernafasan pasien.
  Perkusi :
- Dari pemeriksaan dengan metode perkusi tidak di temukan
suara yang di atas batas normal.
 Auskultasi :
- Dari pemeriksaan dengan metode auskultasi tidak terdengar
suara aneh dari respirasi pasien.
e. Sistem Kardiovaskular :
Nyeri dada  Ya  Tidak
Palpitasi  Ya  Tidak
CRT  < 3 dtk  > 3 dtk
 Inspeksi:
- Dari pengamatan tidak terdapat kelainan pada bagian
kardiovaskular. Tidak ada nyeri dada ,tidak ada palpitasi, crt
lebih 3 detik.

 Palpasi :
- Tidak terdapat perubahan irama denyut di dalam
kardiovaskuler.
 Perkusi :
- Tidak terdengar suara denyut jantung yang tidak berarturan.
 Auskultasi :
- Tidak terdengar suara atau irama denyut yang tidak
berarturan.
-
f. Payudara Wanita dan Pria:
- Payudara pria ,payudara pasien terlihat simetris dan tidak
terdapat kelainan pada payudara.

g. Sistem Gastrointestinal:
Mulut  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Abdomen  Meteorismus  Asites  Nyeri tekan
Peristaltik: 8 x/mnt
- Di dalam pemeriksaan sistem gastrointestinal keadaan mulut
kotor, mukosa lembab, pembesaran hepar ada, abdomen
asites, pristaltik 8x/menit.
h. Sistem Urinarius :
Penggunaan alat bantu/ kateter  Ya  Tidak
Kandung kencing, nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan  Anuria  Oliguria  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia  Lain-lain:
- Di dalam pemeriksaan sistem urinasius tidak terdapat
penggunaan alat bantu kateter, tidak terdapat nyeri tekap pada
kandung kencing, gangguan lainya tidak ada.

i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria :

- Sistem reproduksi pada pasien terawat dan normal tidak
terdapat kelainan pada sistem reproduksi.
j. Sistem Saraf:
GCS: e:4,m:6,v:5 Eye: norml Verbal: normal
Motorik: normal
Rangsangan meningeal  Kaku kuduk  Kernig
 Brudzinski I  Brudzinski II

Refleks fisiologis  Patela  Trisep

 Bisep  Achiles

Refleks patologis  Babinski  Chaddock

 Oppenheim  Rossolimo  Gordon
 Schaefer  Stransky  Gonda
Gerakan involunter : tidak terdapatgerakan involunter
Lainnya :
- Tidak terdapat kelainan pada sistem saraf.
 k. Sistem Muskuloskeletal:
Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
Deformitas  Ya  Tidak
Lokasi:
Fraktur  Ya  tidak
Lokasi:
Kekakuan  Ya  Tidak
Nyeri sendi/otot  Ya  Tidak
Kekuatan otot : normal
Lainnya :
- tidak terdapat kelainan pada sistem muskuloskeletal.
l. Sistem Imun:
Perdarahan Gusi  Ya  Tidak
Perdarahan lama  Ya  Tidak
Pembengkakan KGB  Ya  Tidak
Lokasi:
Keletihan/kelemahan  Ya  Tidak
Lainnya :
- Tidak terdapat kelainan pada sistem imun pada pasien.

m. Sistem Endokrin:
Hiperglikemia  Ya  Tidak
Hipoglikemia  Ya  Tidak
Luka gangrene  Ya  Tidak
Lainnya :
- tidak terdapat kelainan pada sistem endokrin.

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
- Hemoglobin 7.8 g/dl (13.2-17.3g/dl)
- Hematokrit 27 % (33-45%)
- Leukosit 2.7 ribu/ul (5.0-10.0 ribu/ul)
- Trombosit 55 ribu/ul(150-100.0 fl)
- Eritrosit 3.40 juta/ul(4.40-5.90 juta/ul)
 - VER 80.5fl(80.0-100.0 fl)
- HER 23.1 pg (26.0-34.0 pg)
- KHER 28.7 g/dl(32.0-36.0 g/dl)
- RDW 17.8%(11.5-14.5%)

b. Pemeriksaan radiologi
- Pemeriksaan radiologi: cor danpulmo batas normal,
pemeriksaan ultrasonografi.

c. Hasil konsultasi
- Hasil konsultasi : sirosis hepatis, splenomegaly dan asites

d. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain

- tidak ada pemeriksaan tambahan.

 9. Analisa Data
No Tgl Data Penyebab/Interpretasi Masalah

DS: pasien mengatakan nyeri di Pembesaran hati -Nyeri Akut

1 31 juli 2017 daerah perut kuadrat kanan atas
dan di belakang tengah faktor
pencetus perubahan posisi dan
melakukan aktivitas sedang
seperti berjalan, karakteristik Mual
nyeri panas dengan sekala nyeri
8, intensitas 30 menit, timbul
keluhan mendadak.
Perut kanan atas terdesak

DO: kesadaran pasien compos

mentis pasien terlihat dari Nyeri akut
exspresi wajah tampak meringis
sambil memegang bagian yang
nyeri perut kanan atas.
- Td:
100/70
- N:
128x/me
nit
- RR: 22
x/menit
- Suhu :
36.6 C
 10. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)
No Dx Tgl Muncul Dx Keperawatan Tgl teratasi TTD
11. Perencanaan
Hari/Tgl No Dx Rencana Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
 12. Pelaksanaan (Implementasi)
Hari/Tgl No Dx Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
13. Evaluasi (Catatan Perkembangan)
No Hari/Tgl No Dx Jam Evaluasi TTD