A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASIEN
Nama : PH
Umur : 28 th
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Br. Gentong Tegalalang Gianyar
Tanggal masuk : 1 Oktober 2009
Tanggal pengkajian : 2 Oktober 2009
Sumber informasi : PH (pasien) dan MT (Suami pasien)
PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : MT
Hub. dgn pasien : Suami pasien
2. RIWAYAT KELUARGA
Genogram
Keterangan genogram
: laki-laki : pasien
3. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama
Saat MRS :
Pasien dikeluhkan mengalami patah tulang paha kanan
setelah mengalami kecelakaan lalu lintas.
Saat pengkajian :
Pasien mengeluh nyeri pada paha kanan setelah menjalani
operasi.
Alasan Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
Pasien dikeluhkan mengalami kecelakaan lalu lintas sehari sebelum
MRS (30/9/2009) yaitu ditabrak sepeda motor saat menyebrang
dari sebelah kanan. Pasien sempat dibawa ke RSU Ari Canti
Gianyar untuk mendapatkan penanganan, namun dengan
pertimbangan keterbatasan alat pasien kemudian dirujuk ke RSUP
Sanglah untuk mendapat penanganan lebih lanjut. Pasien diterima
di Triage Bedah RSUP Sanglah tanggal 1 Oktober 2009 pkl 11.00
wita. Setelah diobservasi pasien kemudian dipindahkan ke Ruang
Angsoka III kamar 306 dan direncanakan menjalani operasi ORIF
(plat screw) tanggal 2 Oktober 2009 pkl 08.00 wita.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien telah mendapatkan perawatan di puskesmas sebelum
dibawa ke RSU Ari Canti Gianyar, pasien dilakukan heating pada
bibi atas karena luka robek, dipasang spalk dan IVFD RL 20
tetes/menit
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami
Keluarga mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
penyakit yang mengharuskan dirawat di rumah sakit. Pasien hanya
kadang mengalami demam, batuk atau pilek yang kemudian
sembuh setelah pasien minum obat dari dokter.
Pernah dirawat
Keluarga mengatakan sebelum ini, pasien tidak pernah menjalani
rawat inap di rumah sakit.
Alergi
Keluarga mengatakan selama ini pasien tidak memiliki keluhan
alergi terhadap obat-obatan maupun jenis makanan tertentu.
Kebiasaan
Keluarga mengatakan pasien memiliki kebiasaan meokok, minum
kopi, mnum minuman beralkohol
c. Pola eliminasi
BAB : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami masalah
dalam BAB. Pasien mengatakan biasa BAB 1x sehari dengan
konsistensi lembek, warna kuning dan bau khas feces. Saat
pengkajian pasien mengatakan agak sulit untuk BAB karena harus
dilakukan di tempat tidur dengan menggunakan pispot.
BAK : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami masalah
dalam BAK. Pasien mengatakan biasa BAK 4-5x sehari dengan
warna kuning jernih khas urine. Saat pengkajian pasien tampak
terpasang Dower Catheter dengan produksi urine 300cc warna
jernih.
f. Pola kognitif-perseptual
Selama dirawat di Ruang Angsoka III pasien mengatakan paha
kanannya terasa nyeri seperti tertusuk-tusuk. Nyeri terasa terus-
menerus terutama saat digerakkan. Pasien mengatakan tidak bisa
bangun sendiri dari tempat tidur. Sebagian besar aktivitas pasien
seperti makan/minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilisasi di
tempat tidur, berpindah, dan ambulasi ROM dibantu oleh keluarga atau
perawat. Saat pengkajian pasien mengatakan masih sakit pada paha
kanannya yang telah mengalami operasi. Saat diberikan penilaian nyeri
dengan skala 1-10 pasien mengatakan nyeri pada paha kirinya ada
pada nilai 8 (nyeri berat). Pasien tampak meringis sambil memegangi
pahanya saat berubah posisi dari terlentang ke posisi miring kiri.
Pasien juga mengatakan badannya terasa meriang, badan pasien teraba
hangat.
i. Pola peran-hubungan
Pasien mengatakan saat ini tinggal dengan suaminya hidup merantau
jauh dari mertua. Pasien mengatakan keluarga yang tinggal paling
dekat dengannya saat ini adalah kakak laki-lakinya yaitu di daerah
Monang Maning.
k. Pola keyakinan-nilai
Pasien mengatakan beragama Hindu dan biasa bersembahyang pada
saat hari raya maupun hari-hari tertentu.
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : tampak lemah
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
GCS : E: 4 V: 5 M:6
b. Tanda-tanda vital : Nadi : 102 x/mnt Temp: 38C RR: 20x/mnt
TD :130/80mmHg
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher
I : bentuk kepala simetris, kulit kepala agak kotor, ketombe (+)
kelopak mata simetris, gerakan bola mata normal, konjungtiva
merah muda, sklera putih, pupil isokor, reflek cahaya +/+,
fungsi penglihatan baik, kelainan otot mata tidak ada, mukosa
bibir kering.
P : nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-)
P : tidak dilakukan
A: tidak dilakukan
2) Dada
I : bentuk simetris, gerakan dada teratur,
P : nyeri tekan (-)
P : dada ka/ki sonor
A:
Cor : S1S2 tunggal reguler, mur2(-)
Pulmo : suara vesikuler +/+, whezing -/- ,ronchi -/-
3) Payudara dan ketiak
I : benjolan (-), lesi (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
P : Nyeri tekan (-)
P : tidak dilakukan
A: tidak dilakukan
4) Abdomen
I : distensi (-), lesi(-)
A: BU (+) 10x/mnt
P : abdomen thympani(+)
P : nyeri tekan (-), acites (-), pembesaran hati/limpa(-)
5) Genetalia
I : terpasang Dower catheter dengan produksi urine 300 cc warna
jernih.
PPA : tidak dilakukan observasi
6) Integumen
I : lesi (-), kulit tampak kemerahan
P : turgor elastis, nyeri tekan (-), kulit teraba hangat
7) Ekremitas
Atas
Bentuk simetris, CRT < 2dtk, sianosis (-), terpasang IVFD RL 20
tts/mnt pada tangan kiri, pergerakan tangan kanan kiri normal,
oedema (-), tonus otot tangan kanan dan kiri normal, kekuatan
otot 555 555
Bawah
Kaki kanan bentuk simetris, CRT < 2 dtk, sianosis (-), pergerakan
kaki kanan normal, oedema (-), tonus otot kaki kanan normal,
tampak balutan elastic bandage pada paha kiri, nyeri tekan (+),
terpasang drain vacum dengan produksi 30 cc/24 jam, kekuatan
otot 000 555
8) Pemeriksaan neurologis
Status mental dan emosi
Keluarga mengatakan baik sebelum sakit maupun selama sakit
pasien tidak pernah mengalami gangguan emosi. Saat pengkajian
pasien bersikap cukup kooperatif, pasien mau menjawab setiap
diberi pertanyaan. Perhatian klien fokus pada perawat yang
melakukan pengkajian.
Pengkajian saraf kranial
Berdasarkan pemeriksaan neurologis pasien tidak mengalami
gangguan pada nervus cranialis
Pemeriksaan Reflek
Reflek patela -/+
Kaku kuduk (-), kernig sign (-), brudzinski leg (-),brudzinskis
neck sign (-)
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan
1. DL tanggal 1/10 2009
Wbc 16,9 K/ul (4,1-10,1)
Rbc 4,29 K/ul (4,00-5,20)
Hgb 13,3 gr/dl (13,5-17,5)
Hct 38,4 % (36-46)
Plt 239 K/ul (150-440)
MCV 90 fL (80-100)
MCH 31,9 pg (26-34)
MCHC 35,4g/dl (31-36)
b. Pemeriksaan Radiologi
1. Hasil Rontgen femur tanggal 1/10 2009
Kesan : Closed fraktur femur dextra1/3 tengah dengan communitif
fragment.
7. ANALISA DATA
ANALISA DATA PADA PASIEN PH
DENGAN CLOSED FRAKTUR FEMUR DEXTRA 1/3 TENGAH P.O ORIF (PLAT SCREW)
DI RUANG ANGSOKA III RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 2 OKTOBER 2009
C. PERENCANAAN
No Rencana Keperawatan
Hari/Tgl
Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Jumat, 1 Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Pantau vital sign @ 6 jam 1. Memudahkan pemberian intervensi
2/10 selama 1x 6 jam diharapkan suhu tubuh yang tepat melalui pola demam. Jika
2009 menurun hingga mencapai normal dengan suhu 38,9C-41,1C menunjukan
Pkl 10.30 kriteria hasil : proses penyakit infeksius yang
- S = 36-37,5C
wita 2. Berikan kompres hangat, hindari mungkin timbul sebagai komplikasi
- N= 60-80x/mnt
penggunaan alcohol
- Kulit teraba sesuai dengan suhu tubuh
- Kulit tidak kemerahan
2. Membantu mengurangi demam.
- Nyeri pada paha kiri berkurang
Hipotalamus sebagai thermostat
tubuh akan memberikan respon yang
berlawanan terhadap keadaan
3. Anjurkan pasien minum yang cukup tubuh.Diberikan kompres hangat
(1000-1500cc/24 jam)
dengan harapan Hipotalamus akan
merespon suhu diluar tubuh hangat
4. Kolaborasi dalam pemberian
sehingga suhu tubuh diturunkan.
antipiretik sesuai indikasi.
11.00 1,2 - Melakukan tindakan kolaboratif dalam pemberian - Epidural analgetik sudah masuk, reaksi Mhs
wita analgetik epidural 5cc (diawasi dokter) alergi (-)
- Obat sudah masuk, reaksi alergi (-)
- Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian Mhs
Ceftriaxone injeksi 1gram iv
- Pasien tampak minum sebanyak 250 cc dan
11.15 1,2 mengatakan akan minum lagi nanti Mhs
- Menganjurkan pasien minum lebih banyak
wita
11.00 3 - Anjurkan melakukan pemijatan pada daerah Keluarga tampak memijit bagian punggung Mhs
wita kepala / leher / lengan jika pasien dapat pasien
- T : 120/80 mmHg
berpakaian)
- Membantu merapikan tempat tidur pasien Pasien tampak lebih segar dan sudah
Minggu, 4 08.00 3
Oltober wita berganti pakaian dengan yang bersih Mhs
2009 Tempat tidur bersih dan rapi. Pasien
- Mengobservasi vital sign dan skala nyeri pasien tampak berbaring lebih rileks
- T : 120/80 mmHg
09.00 1,2
wita S : 36,8 C Mhs
N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
Pasien mengatakan masih sakit pada paha
kanan tapi sudah berkurang dan sakit yang
- Mengajarkan pasien tehnik distraksi dan relaksasi
dirasakan ada pada nilai 4 (nyeri sedang)
nafas dalam
- Pasien memperhatikan dengan antusias dan
tampak mencoba.
09.15 2 - Memberikan semangat kepada keluarga agar terus Mhs
wita memberikan stimulus pada pasien terutama agar - Keluarga (istri) kooperatif dan mengatakan
dapat mengingat orang disekitarnya akan tetap memberi dukungan pada
suaminya
09.45 3 - Melakukan tindakan kolaboratif dalam pemberian
wita
analgetik epidural 5cc (diawasi dokter) - Obat injeksi sudah masuk, reaksi alergi (-)
- Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian
Ceftriaxone injeksi 1gram iv
10.00 1,2 Mhs
wita
- Kolaborasi dengan fisiotherapis dalam
menganjurkan pasien untuk membantu pergerakan - Pasien mau mencoba tapi belum maksimal,
dan latihan dengan exstremitas sehat untuk pasien mengatakan akan terus berlatih.
menyokong exstremitas yang sakit
3 Mhs
- Menganjurkan pasien untuk tetap berlatih miring
kanan kiri dan menggerakakan ekstremitas secara
bertahap
E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
EVALUASI KEPERAWATAN PADA PASIEN PH
DENGAN CLOSED FRAKTUR FEMUR DEXTRA 1/3 TENGAH P.O ORIF (PLAT SCREW)
DI RUANG ANGSOKA III RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 2-4 OKTOBER 2009
No
No Hari/Tgl Jam Evaluasi Ttd
Dx
1 Jumat, 2 16.00 1 S : Pasien mengatakan paha kanan masih sakit tapi tidak terlalu
Mhs
Oktober 2009 wita mengganggu, sakit ada pada nilai 6, dan badannya sudah tidak
meriang.
O : T : 130/80 mmHg, S : 37 C, N : 98 x/mnt, RR ;
22x/mnt
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien, pantau vital sign @ 6 jam
2 Minggu, 4 10.30 2 S : Pasien mengatakan masih sakit pada paha kanan tapi sudah berkurang dan Mhs
Oktober 2009 wita menurut pasien sakit yang dirasakan ada pada nilai 4
O : Pasien tampak mulai rileks, Skala nyeri 4 (nyeri sedang) T : 120/80
mmHg , S : 36,8 C, N : 80x/mnt, RR ; 20x/mnt
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Pertahankan kondisi pasien, lanjutkan intervensi terutama pantau
skala nyeri sebelum dan sesudah latihan gerak.
10.30 3 S : Pasien mengatakan sudah bisa miring kanan dan menggeserkan Mhs
wita badan di tempat tidur.
O : Pasien tampak berubah posisi menjadi setengah duduk dan makan
serta minum sendiri
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi, Kolaborasi dengan fisiotherapis untuk latihan
mobilisasi bertahap
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PH
DENGAN CLOSED FRAKTUR FEMUR DEXTRA 1/3 TENGAH
P.O ORIF (PLAT SCREW)
DI RUANG ANGSOKA III RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 2-4 OKTOBER 2009
OLEH :
NI KADEK WIDYA LESTARI
NIM 07021126