KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN PRE OP DAN POST OP HIL DEXTRA
DI RUANGAN TELUK JAMBE RSUD KAB. KARAWANG

Disusun Oleh:
Ayundah Indriawati
4338114901230005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS HORIZON INDONESIA KARAWANG
2023

Jln. Pangkal Perjuangan Km. 1 By Pass Karawang 41316

 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 30 tahun
Status Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Wanajaya Rt. 025 Rw. 06
Tgl masuk RS : 01-10-23
Tgl pengkajian : 02-10-23
Diagnosa Medis : Hill Dextra
Ruang keperawatan : Teluk Jambe
Non register : 0897802
2. Keluhan Utama (Pre Op)
Pasien mengatakan nyeri.
P: pasien mengatakan nyeri jika berdiri/mengangkat benda berat
Q: pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: pasien mengatakan nyeri paha kanan/selangkangan
S: pasien mengatakan skala nyeri terdapat pada no 4 (nyeri sedang)
T: pasien mengatakan nyeri hilang timbul
3. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan nyeri sejak 3 hari smrs dan memberat pada malam smrs. Saat
nyeri memberat pasien langsung di bawa ke IGD diantar oleh kakaknya. Sebelum di
bawa ke rumah sakit jika nyeri pasien hanya minum obat yang di beli di warung saja.
Pada saat di IGD dan belum dilakukan tindakan skala nyeri pasien 7 (nyeri berat), dan
saat pengkajian 02 oktober skala nyeri pasien berkurang menjadi 4 (nyeri sedang),
cemas karena rencana operasi, badan terasa pegel. Hasil TTV didapatkan TD: 110/70
mmHg, N: 89 x/m, RR: 22 x/m, T: 36,6 derajat C, Spo2: 99%.
4. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang serius seperti sekarang,
tidak ada alergi makanan/obat, tidak ada riwayat pengobatan paru seperti TBC, tidak
ada riwayat pembedahan.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit menurun seperti
DM, asma, dan hipertensi, hanya saja ibu dari pasien mempunyai riwayat hipertensi.
Dan tidak ada riwayat keluarga yang mempunyai penyakit menular seperti TBC,
hepatitis dll.
Genogram

Ket:
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Serumah

6. Pola Kebiasaan
a. Pola makan (nutrisi)
Saat di rumah Saat di rumah sakit
- Pasien mengatakan makan 3x - Pasien mengatakan makan 3 kali
sehari, porsi banyak, biasanya sehari, dengan porsi dari
makan dengan: nasi, ikan/telor,
biasanya, pasien hanya makan-
ayam, sayur, sambal.
makanan dari rumah sakit saja.
- Pasien mengatakan bahwa dirinya
- Pasien mengatakan tidak
merokok dalah sehari biasanya
merokok selama sakit
 habis 1 bungkus - Pasien mengatakan tidak
- Pasien mengatakan bahwa dirinya meminum kopi saat sakit
juga meminum kopi 3 kali sehari.

b. Pola eliminasi
Saat di rumah
- Pasien mengatakan Bak normal,
dengan frekuensi sebanyak 4 kali
sehari dengan jumlah 800-1500cc,
warna kuning keputihan, bau khas
Pasien tidak terpasang kateter.
- Pasien mengatakan Bab normal,
dengan frekuendi 1 kali sehari
biasanya malam, bentuk padat,
warna coklat, dan berbau khas,
tidak ada masalah dalam bab nya
seperti bab darah.
Saat di rumah sakit
- Pasien mengatakan Bak normal,
dengan frekuensi sebanyak 3 kali
sehari dengan jumlah 800-
1300cc, warna kuning
kecoklatan, bau khas. Pasien
tidak terpasang kateter.
- Pasien mengatakan Bab normal,
dengan frekuendi 1 kali sehari di
malam hari, bentuk padat, warna
coklat, dan berbau khas, tidak ada
masalah dalam bab nya seperti
bab darah.

c. Pola aktivitas
Saat di rumah Saat di rumah sakit
- Pasien mengatakan setiap hari - Pasien mengatakan aktifitasnya
beraktifitas seperti biasanya, pergi terganggu karena nyeri, pasien
kerja dan tidak ada gangguan/ hanya bisa terbaring di tempat
masalah saat bekerja tidur dan aktifitas lainya
- Pasien mengatakan tidak biasa memerlukan bantuan seperti
berolahraga berat maupun ringan makan, toileting, ganti baju dll

d. Pola tidur
Saat di rumah Saat di rumah sakit
- Pasien mengatakan terbiasa - Pasien mengatakan tidur dari jam
begadang biasanya tidur pada jam 20.00 sampai jam 05.00, dan
 00.30 dan bangun jam 09.00, siangnya hanya tidur 30 menit
pasien tidak terbiasa tidur siang. saja. Dan tidak ada rutinitas
seelum tidurnya

e. Pola kebersihan
Saat di rumah Saat di rumah sakit
- Pasien mengatakan lingkungan - Pasien mengatakan saat dirumah
rumahnya bersih. Mandi 3 kali sakit mandi hanya di lap saja
sehari (menggunakan sabun menggunakan tisu basah,
mandi), melakukan oral hygiene 3 melakukan oral hygiene 1 kali
kali sehari (menggunakan pasta (menggunakan pasta gigi), dan
gigi), dan keramas sehari sekali belum keramas selama di rumah
(menggunakan sampo). sakit.Untuk membersihkan diri
pasien membutuhkan bantuan
orang tua.

7. Riwayat tumbuh kembang

- Tinggi badan: 166 cm
- Berat badan: 67 kg
Pasien mengatakan tidak ada keterlambatan dalam berkembangannya.
8. Riwayat seksualitas
Pasien mengatakan bahwa dirinya belum menikah, dan tidak ada masalah dalam
seksualitasnya.
9. Riwayat pengetahuan
Pasien mengatakan bahwa mereka tidak mengetahui/paham terhadap penyakit yang
dialami pasien, dan hanya mengikuti apa yang diinstruksikan oleh tenaga kesehatan
saja.
10. Riwayat psikososial spiritual
a. Psikisologis : pasien mengatakan tingkat kecemasan pasien cemas, saat
masalah datang pasien menerimanya dan mencari jalan
keluarnya.
 b. Sosial : pasien mengatakan bahwa dirinya sangat terbuka kepada
keluarganya dan teman kerjanya, karena dirinya sebagai anak,
sosial support adalah orang tuanya.
c. Spiritual : pasien mengatakan beragama islam, dalam sakitnya ini pasien
hanya pasrah kepada allah swt, sebelum sakit pasien
mengatahakan ibadahnya rajin dan selama sakit pasien hanya
bisa terbaring di tempat tidur dan pasrah.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum (tgl: 02 oktober 2023, jam 08.00)
- K/u: Compos mentis
- Tampak kesakitan
- Postur tubuh sedang
- TTV: TD 110/70 mmHg, N: 89 x/m, RR: 22 x/m, T: 36,6 derajat C, Spo2:99%
- TB: 166 cm
- BB: 67 kg
- Skala nyeri 4 ( nyeri sedang)
2. Sistem pengindraan
- Mata : normal, konjungtiva pucat, sklera anikterik, pupil isokor (2-4mm), reflek
terhadap cahaya normal.
- Telinga : normal, tidak ada gangguan pada pendengarannya dan tidak ada alat
bantu dalam pendengaranya.
- Hidung : fungsi penciuman normal.
3. Sistem integumen
- Kuku : bersih, pendek
- Rambut : bersih, tidak ada ketombe dll
- Kulit : warna kulit merata sawo matang, tekstur elastis, tidak ada kemerahan,
tidak ada bekas luka, memar/edema.
4. Sistem kardiovaskular
- Sirkulasi dan cairan : TD: 110/70 mmHg, N: 89 x/m, regular , JVP tidak ada
pembesaran vena jugularis, CVP normal, adanya hipotensi, kulit pucat, akral hangat,
tidak ada edema/acites dll.
 - Jantung
Inspeksi: simetris, ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5
Perkusi : pekak
Auskultasi: lub dub S1 S2, tidak ada bunyi tambahan S3 S4
5. Sistem pernafasan
- Inspeksi : RR 22 x/m , pola nafas eupneu, cuping hidung tidak ada, tidak ada
kelainan pada tulang belakang, tidak ada kelainan bentuk dada.
- Perkusi: sonor
- Palpasi: tidak ada masa/benjolan, tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus kanan dan kiri
sama
- Auskultasi: bunyi nafas normal( vesikuler)
6. Sistem pencernaan
- IMT : 31
- BB : 67 kg
- TB : 166 cm
- Mulut : mukosa kering, gigi utuh, tidak ada nyeri tekan.
- Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi atau bekas luka, simetris
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi: bising usus 20 x/m
7. Sistem perkemihan
Urin normal, frekuensi sebanyak 3 kali sehari dengan jumlah 800-1300cc, warna kuning
kecoklatan, bau khas. Pasien tidak terpasang kateter.
8. Sistem persarafan
GCS : 15, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
9. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tidak ada
luka gangren, tidak pus, tidak ada bau.
10. Sistem muskuloskeletal
- Kemampuan pergerakan pada sendi tungkai (ROM) bebas
- Kekuatan otot
5 5
5 5

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal pemeriksaan : 21-09-2023
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 14.1 13.2-17.3 g/dL
Eritrosit 5.14 4.5-5.9 x10^6uL
Leukosit 10.50 4.40-11.30 x10^3uL
Trombosit 346 150-400 x10^3uL
Hematokrit 42.2 40.0-52.0 %
MCV 82.1 80-100 fL
MCH 27.4 26-34 pg
MCHC 33.4 32-36 g/dL
RDW-CV *11.7 12.2-15.3%
Gds 89 70-139 mg/dL
Creatinin 1.00 <1.17 mg/dL
Ureum 16.5 12.8-42.8 mg/dL
Masa pembekuan/CT 8 5-11 menit
Masa pendarahan/BT 2 1-3 menit
HbsAg rapid Non reaktif Non reaktif
Anti HIV Negatif Negatif

Pemeriksaan penunjang lainya

1. Foto Thoraks
Hasil: - Cor: bentuk, ukuran dan posisi normal
Aorta baik. Trachea ditengah
Pulmo:
 - Corakan bronchovaskular normal
- Tak tampak infiltrate, nodul maupun klasifikasi di kedua paru
- Hilus kanan dan kiri tidak menebal
- Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip dan kedua lengkungan diafragma baik
- Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada baik
Kesan: secara radiologis cor dan pulmo tak tanpak kelainan, tidak tampak pulmonal
metastatis.

TERAPI
Nama obat Dosis Frekuensi Rute Waktu pemberian Kegunaan
RL 500ml 3x1 injeksi 08.00, 15.00, 23.00
Ceftriaxon 1gr 2x1 Injeksi 08.00, 20.00 Antibiotik
Ketorolak 30mg 3x1 Injeksi 08.00, 15.00, 23.00 Analgesik

Yang melakukan pengkajian :

Tanggal/ jam Nama Paraf
02 Oktober 2023, Ayundah Indriawati
Jam 08.00
 Bayi baru lahir pekerjaan berat, batuk, mengejan kegemukan, kelemahan abdomen
kebiasaan mengangkat benda berat
Prosesus vaginalisperitpneal
tidak terobiliserasi peningkatan tekanan intra abdomen

Kanalis inguinalis terbuka fasia abdomen tdk mampu menahan otot dinding abdomen tipis atau
tekanan mengalami kelemahan
Peritoneum tertarik ke daerah
Scrotum hernia inguinalis lateralis

Hernia inguinalis lateralis

kongenital
HERNIA

POST OP PRE OP

Prosedur Prosesur pembedahan Resiko Infeksi

Anastesi Perubahan status peningkatan isi abdomen
Diskontinuitas jaringan kesehatan memasuki kantong hernia
Penurunan
Motorik pelepasan mediator nyeri kurang informasi peningkatan tekanan kantong hernia semakin sempit
(Prostaglandin, histamin,
Kelemahan bradikinin) Ansietas sistem limfe terbendung usus terjepit
Anggota gerak,
Penurunan Stimulus saraf Oedema peristaltik usus terganggu,
Kekuatan otot sumbatan saluran cerna
Nyeri akut Stimulus saraf pelepasan mediator nyeri iskemia jaringan
gangguan mobilitas (Prostaglandin, histamin, regurgitasi isi usus
fisik Nyeri akut bradikinin)
Defisit nutrisi Intake menurun Mual, muntah
Gangguan mobilitas fisik Aktifitas menurun
A. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
PRE OP
DS: Pasien mengatakan nyeri peningkatan isi abdomen memasuki Nyeri akut
kantong hernia
P: pasien mengatakan nyeri
jika berdiri/mengangkat
peningkatan tekanan
benda berat
Q: pasien mengatakan nyeri sistem limfe terbendung
seperti ditusuk-tusuk
oedema
R: pasien mengatakan nyeri
paha kanan/
iskemia jaringan
selangkangan
S: pasien mengatakan skala pelepasan mediator nyeri (Prostaglandin,
nyeri terdapat pada no 4 histamin, bradikinin)

(nyeri sedang)
Stimulus saraf
T: pasien mengatakan nyeri
hilang timbul Nyeri akut
DO : pasien tampak kesakitan
TD: 110/70 mmHg
N: 89 x/m
RR: 22 x/m
T: 36,6 derajat C
Spo2: 99%
DS: Pasien mengatakan cemas Perubahan status kesehatan Ansietas
DO: pasien terlihat bengong
Kurang informasi
TD: 110/70 mmHg
N: 89 x/m Ansietas
RR: 22 x/m
T: 36,6 derajat C
Spo2: 99%
 POST OP
DS: Pasien mengatakan nyeri Prosesur pembedahan Nyeri akut
luka post op
Diskontinuitas jaringan
P: pasien mengatakan nyeri
jika bergerak
pelepasan mediator nyeri (Prostaglandin,
Q: pasien mengatakan nyeri histamin, bradikinin)
seperti disayat-sayat
R: pasien mengatakan nyeri Stimulus saraf

luka post op pada paha

Nyeri akut
kanan/ selangkangan
S: pasien mengatakan skala
nyeri terdapat pada no 7
(nyeri berat)
T: pasien mengatakan nyeri
hilang timbul (≤3 menit
sekali)
DO : pasien tampak kesakitan,
terdapat luka post op di
pada kanan
TD: 120/70 mmHg
N: 93 x/m
RR: 20 x/m
T: 36,4 derajat C
Spo2: 99%
DS: pasien mengatakan terdapat Prosesur pembedahan Resiko infeksi
luka operasi di paha kanan
Resiko Infeksi
DO: terdapat luka operasi di
paha kanan
TD: 120/70 mmHg
N: 93 x/m
 RR: 20 x/m
T: 36,4 derajat C
Spo2: 99%
DS: pasien mengatakan anggota Prosesur pembedahan Gangguan mobilitas
fisik
gerak masih kaku
Prosedur anastesi
DO: pasien selesai op
TD: 120/70 mmHg Penurunan motorik
N: 93 x/m
RR: 20 x/m Kelemahan anggota gerak, penurunan
kekuatan otot
T: 36,4 derajat C
Spo2: 99%
Gamgguan mobilitas fisik

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan prioritas
1. Pre op
1) Ansietas
2) Nyeri Akut
2. Post op
1) Nyeri akut
2) Gangguan mobilitas fisik
3) Resiko infeksi
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. M Nama mahasiswa : Ayundah Indriawati
No RM : 0897802 Ruangan : Teluk Jambe
No DX Tujuan Intervensi
PRE OP
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen nyeri
keperawatan selama 3x24jam Observasi
diharapkan nyeri akut pada pasien - Identifikasi lokasi, karakteristik,
dapat teratasi, dengan kriteria dan durasi, frekuensi, kualitas,
hasil: intensitas nyeri
kontrol nyeri - Identifikasi skala nyeri
- Melaporkan nyeri terkontrol - Monitor efek samping
dari meningkat (5) menjadi penggunaan analgesik
sedang (3) Teraupetik
- Kemampuan mengenali onset - Berikan teknik nonfarmakologis
nyeri dari meningkat (5) untuk mengurangi rasa nyeri
menjadi sedang(3) (mis. TENS, hipnosis akupresur,
- Kemampuan mengenali terapi musik, biofeedback,
penyebab nyeri dari meningkat kompres air hangat/dingin, terapi
(5) menjadi sedang (3) pijat, aromaterapi dll)
- Kemampuan menggunakan Edukasi
teknik non-farmakologi dari - Jelaskan penyebab, priode, dan
menurun (1) menjadi cukup pemicu nyeri
meningkat (4) - Jelaskan sreategi meredakan nyeri
- Dukungan orang terdekat dari - Anjurkan memonitor nyeri secara
menurun (1) menjadi mandiri
meningkat(5) - Anjurkan menggunakan analgesik
- Keluhan nyeri dari meningkat secara tepat
(1) menjadi sedang (3) - Ajarkan teknik nonfarmakologi
- Penggunaan analgesik dari untuk mengurangi rasa nyeri
meningkat (1) menjadi sedang Kolaborasi
 (3) - Kolaborasi pemberian analgesik,
jika perlu
Ansietas Setelah dilakukan tindakan asuhan Reduksi ansietas
keperawatan selama 3x24jam Observasi
diharapkan ansietas pada pasien - Identifikasi saat tingkat ansietas
dapat teratasi, dengan kriteria dan berubah (mis. Kondisi, waktu,
hasil: dtresor)
Tingkat ansietas - Identifikasi kemampuan
- Verbalisasi kebingungan dari mengambil keputusan
meningkat (1) menjadi cukup - Monitor tanda-tanda ansietas
menurun (4) (verbal, non verbal)
- Verbalisasi khawatir akibat Teraupetik
dari meningkat (1) menjadi - Ciptakan suasana teraupetik untuk
cukup menurun (4) menumbuhkan kepercayaan
- Kondisi yang dihadapi dari - Temani pasien untuk mengurangi
meningkat (1) menjadi cukup kecemasan, jika memungkinkan
menurun (4) - Pahami situasi yang membuat
- Perilaku gelisah dari ansietas
meningkat (1) menjadi cukup - Dengarkan dengan penuh perhatian
menurun (4) - Gunakan pendekatan yang tenang
- Perilaku tegang dari meningkat dan meyakinkan
(1) menjadi cukup menurun - Tempatkan barang pribadi yang
(4) memberikan kenyamanan
- Anoreksia dari meningkat (1) - Motivasi identifikasi situasi yang
menjadi cukup menurun (4) memicu kecemasan
- Pucat dari meningkat (1) - Diskusikan perencanaan realistis
menjadi cukup menurun (4) tentang peristiwa yang akan datang
- Konsetrasi dari memburuk (1) Edukasi
menjadi cukup membaik (4) - Jelaskan prosedur, termasuk
- Frekuensi nafas dari sensasi yang mungkin dialami
memburuk (1) menjadi cukup - Informasikan secara faktual
 membaik (4) mengenai diagnosis, pengobatan
- Frekuensi nadi dari memburuk dan prognosis
(1) menjadi cukup membaik - Anjurkan keluarga untuk tetap
(4) bersama pasien, jika perlu
- Tekanan darah dari memburuk - Anjurkan untuk melakukan
(1) menjadi cukup membaik kegiatan yang tidak kompetitif,
(4) sesuai kebutuhan
- Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
- Latih kegiatan penglihatan untuk
mengurangi ketegangan
- Latih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
POST OP
1 Setelah dilakukan tindakan asuhan Pemberian analgesik
Nyeri akut keperawatan selama 3x24jam Observasi
diharapkan nyeri akut pada pasien - Identifikasi karakteristik nyeri
dapat teratasi, dengan kriteria dan (mis. Pencetus, pereda, kualitas,
hasil: lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
kontrol nyeri - Identifikasi riwayat alergi obat
- Melaporkan nyeri terkontrol - Identifikasi kesesuaian jenis
dari meningkat (5) menjadi analgesik (mis. Narkotika, non
sedang (3) narkotika, atau NSAID) dengan
- Kemampuan mengenali onset tingkat keparahan nyeri
nyeri dari meningkat (5) Teraupetik
menjadi sedang(3) - Diskusikan jenis analgesik yang
- Kemampuan mengenali disukai untuk mencapai analgesia
 penyebab nyeri dari meningkat optimal, jika perlu
(5) menjadi sedang (3) - Dokumentasikan respons terhadap
- Kemampuan menggunakan efek analgesik dan efek yang tidak
teknik non-farmakologi dari diinginkan
menurun (1) menjadi cukup Edukasi
meningkat (4) - Jelaskan efek terapi dan efek
- Dukungan orang terdekat dari samping obat
menurun (1) menjadi Kolaborasi
meningkat(5) - Kolaborasi pemberian dosis dan
- Keluhan nyeri dari meningkat jenis analgesik, sesuai indikasi
(1) menjadi sedang (3)
- Penggunaan analgesik dari
meningkat (1) menjadi sedang
(3)
2 Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi (I. 061717)
Gangguan keperawatan selama 3x24 jam Observasi
mobilitas diharapkan mobilitas fisik dapat - Identifikasi adanya nyeri atau
fisik membaik dengan kriteria hasil : keluhan fisik lainnya
1. Pergerakan esktermitas - Identifikasi toleransi fisik
meningkat. melakukan ambulasi
2. Kekuatan otot meningkat - Monitor kondisi umum selama
3. Kelemahan fisik menurun melakukan ambulasi
4. Kaku sendi menurun Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
alat bantu (mis. tongkat, kruk)
- Fasilitasi melakukan mobilisasi
fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
ambulasi
Edukasi
 - Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. berjalan dan
tempat tidur ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
3 Setelah dilakukan tindakan asuhan Pencegahan infeksi
Resiko keperawatan selama 3x24 jam Observasi
infeksi diharapkan resiko infeksi pada - Monitor tanda dan gejala infeksi
pasien tidak terjaadi, dengan lokal dan sistemik
kriteria hasil: Teraupetik
Tingkat infeksi - Batasi jumlah pengunjung
- Kebersihan tangan dari - Cuci tangan sebelum dan sesudah
cukup menurun (2) menjadi kontak dengan pasien dan
meningkat (5) lingkungan pasien
- Kebersihan badan dari cukup - Pertahankan teknik aseptik pada
menurun (2) menjadi pasien beresiko tinggi
meningkat (5) Edukasi
- Nyeri dari meningkat (1) - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
menjadi menurun (5) - Ajarkan cara mencuci tangan
- Kultur area luka dari dengan benar
memburuk (1) menjadi - Ajarkan etika batuk
membaik (5) - Ajarkan cara memeriksa kondisi
- Kultur feses dari memburuk luka atau luka operasi
(1) menjadi membaik (5) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi,
jika perlu
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. M Nama mahasiswa : Ayundah Indriawati
No RM : 0897802 Ruangan : Teluk Jambe

Hari/tanggal Jam Dx Tindakan dan respon Paraf

Senin, 02-10- 1,2 Pre op
2023 1,2 1. Pengkajian pasien kelolaan Tn. M
2. Melakukan pemeriksaan TTV
- TD: 110/70 mmHg
- N: 89 x/m
- RR: 22 x/m
- Spo2: 99%
2 3. Mengidentifikasi skala nyeri
- Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
2 4. Memonitor efek samping antibiotik
(ceftriaxon 1gr)
- Pasien kooperatif
1,2 5. memberikan edukasi teknik non
farmakologi (kompres hangat
untuk menurunkan demam & tarik
nafas dalam untuk mengurangi
nyeri)
- pasien mengerti
1,2 6. kolaborasi pemberian obat
- ceftriakson 2x1gr
post op
1,2,3 1. Melakukan pemeriksaan TTV
- TD: 120/70 mmHg
- N: 93 x/m
- RR: 20 x/m
- Spo2: 99%
 1 2. Mengidentifikasi skala nyeri
- Skala nyeri 7 (nyeri berat)
1 3. Berkolaborasi untuk pemberian
analgesik (tramadol/ketorolak)
2 4. Menganjurkan melakukan
ambulasi dini
2 5. Mengjarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
Mobilisasi kanan, kiri, duduk,
berjalan dll)

Hari/tanggal Jam Dx Tindakan dan respon Paraf

Selasa, 1,2,3 1. Melakukan pemeriksaan TTV
03-10-2023 - TD: 120/80 mmHg
- N: 80 x/m
- RR: 20 x/m
- T: 36,6 derajat C
- Spo2: 99%
1 2. Mengidentifikasi skala nyeri
- Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
1,3 3. Memonitor efek samping antibiotik
(ceftriaxon 1gr)
- Pasien kooperatif
1 4. memberikan edukasi teknik non
farmakologi (kompres hangat
untuk menurunkan demam & tarik
nafas dalam untuk mengurangi
nyeri)
- pasien mengerti
1 5. kolaborasi pemberian obat
- ceftriakson 2x1gr
 - ketorolak 3x1
3 6. menganti balutan luka post Op
3 7. memonitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
2 8. Menganjurkan melakukan
ambulasi dini
2 9. Mengjarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. berjalan
dan tempat tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)

Hari/tanggal Jam Dx Tindakan dan respon Paraf

Rabu, 1,2,3 1. Melakukan pemeriksaan TTV
04-10-2023 - TD: 120/70 mmHg
- N: 97 x/m
- RR: 20 x/m
- T: 36,7 derajat C
- Spo2: 99%
1 2. Mengidentifikasi skala nyeri
- Skala nyeri 3 (nyeri ringan)
1,3 3. Memonitor efek samping antibiotik
(ceftriaxon 1gr)
- Pasien kooperatif
1 4. memberikan edukasi teknik non
farmakologi (kompres hangat
untuk menurunkan demam & tarik
nafas dalam untuk mengurangi
nyeri)
- pasien mengerti
1 5. kolaborasi pemberian obat
 - ceftriakson 2x1gr
- ketorolak 3x1
3 6. menganti balutan luka post Op
3 7. memonitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
2 8. Mengjarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. berjalan
2 dan tempat tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)
E. EVALUASI

Tanggal/jam DX SOAP
02-10-2023 1 S: Pasien mengatakan nyeri luka post op
P: pasien mengatakan nyeri jika bergerak
Q: pasien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat
R: pasien mengatakan nyeri luka post op pada paha
kanan/ selangkangan
S: pasien mengatakan skala nyeri terdapat pada no
7 (nyeri berat)
T: pasien mengatakan nyeri hilang timbul (≤3
menit sekali)
O: pasien tampak kesakitan, terdapat luka post op di
pada kanan
TD: 120/70 mmHg
N: 93 x/m
RR: 20 x/m
Spo2: 99%
A: Masalah nyeri akut pada pasien belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Pemberian Analgesik
- Berkolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi
02-10-2023 2 S: pasien mengatakan anggota gerak masih kaku
O: pasien selesai op
TD: 120/70 mmHg
N: 93 x/m
RR: 20 x/m
Spo2: 99%
A: Masalah gangguan mobilitas fisik pada pasien belum
teratasi
 P: Lanjutkan intervensi
1. Dukungan ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
02-10-2023 3 S: pasien mengatakan terdapat luka operasi di paha
kanan
O: terdapat luka operasi di paha kanan
TD: 120/70 mmHg
N: 93 x/m
RR: 20 x/m
Spo2: 99%
A: Masalah resiko infeksi pada pasien teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Pencegahan infeksi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
- Ajarkan cara cuci tangan dengan benar

Tanggal/jam DX SOAP
03-10-2023 1 S: Pasien mengatakan nyeri luka post op berkurang
P: pasien mengatakan nyeri jika bergerak
Q: pasien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat
R: pasien mengatakan nyeri luka post op pada paha
kanan/ selangkangan
S: pasien mengatakan skala nyeri terdapat pada no
4 (nyeri sedang)
T: pasien mengatakan nyeri hilang timbul
O: pasien tampak kesakitan, terdapat luka post op di
pada kanan
TD: 120/80 mmHg
N: 88 x/m
RR: 21 x/m
 T: 36,7 derajat C
Spo2: 99%
A: Masalah nyeri akut pada pasien teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Manajemen nyeri
- Berikan teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri (mis. Kompres
hangat/tarik nafas dalam)
03-10-2023 2 S: pasien mengatakan sudah bisa miring kanan & kiri,
dan berjalan namun pelan-pelan
O: pasien tampak segar
TD: 120/80 mmHg
N: 88 x/m
RR: 21 x/m
T: 36,7 derajat C
Spo2: 99%
A: Masalah gangguan mobilitas fisik pada pasien
teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2. Dukungan ambulasi
03-10-2023 3 S: pasien mengatakan terdapat luka operasi di paha
kanan
O: terdapat luka operasi di paha kanan, luka sudah
mulai kering
TD: 120/80 mmHg
N: 88 x/m
RR: 21 x/m
T: 36,6 derajat C
Spo2: 99%
A: Masalah resiko infeksi pada pasien teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 2. Pencegahan infeksi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
- Ajarkan cara cuci tangan dengan benar

Tanggal/jam DX SOAP
04-10-2023 1 S: Pasien mengatakan nyeri luka post op berkurang
P: pasien mengatakan nyeri jika bergerak
Q: pasien mengatakan nyeri seperti myut-nyutan
R: pasien mengatakan nyeri luka post op pada paha
kanan/ selangkangan
S: pasien mengatakan skala nyeri terdapat pada no
3 (nyeri ringan)
T: pasien mengatakan nyeri hilang timbul
O: pasien tampak kesakitan, terdapat luka post op di
pada kanan
TD: 120/70 mmHg
N: 97 x/m
RR: 20 x/m
T: 36,7 derajat C
Spo2: 99%
A: Masalah nyeri akut pada pasien teratasi
P: Intervensi dihentikan (pasien diijinkan pulang)
04-10-2023 2 S: pasien mengatakan sudah bisa berjalan, toileting
tanpa bantuan orang lain
O: pasien tampak segar
TD: 120/70 mmHg
N: 97 x/m
RR: 20 x/m
T: 36,7 derajat C
Spo2: 99%
 A: Masalah gangguan mobilitas fisik pada pasien
teratasi
P: Intervensi dihentikan (pasien di ijinkan pulang)
04-10-2023 3 S: pasien mengatakan terdapat luka operasi di paha
kanan
O: luka operasi di paha kanan sudah mulai kering
TD: 120/70 mmHg
N: 97 x/m
RR: 20 x/m
T: 36,7 derajat C
Spo2: 99%
A: Masalah resiko infeksi pada pasien teratasi
P: Intervensi dihentikan (pasien diijinkan pulang)