RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN/NY .

TN, S
Dengan ASMA AKUT BERAT
DI RUANG 26P (RUANG KRITIS PENYAKIT PERNAFASAN)
RSUP dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Makalah ini Disusun untuk Memenuhi Tugas Minggu Ketiga Departemen

Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis Profesi Ners

Oleh
Syahrial Idris
19650092

PROGRAM STRUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
APRIL 2019/2020
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
Jl. Budi Utomo No. 10, Telp. (0352) 481124 Ponorogo – 63471

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN, S

DENGAN. ASMA AKUT BERAT
DI RUANG 26P (RUANG KRITIS PENYAKIT PERNAFASAN)
RSUP dr. SAIFUL ANWAR MALANG
PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur :43 tahun
Jenis Kelamin : L
No. Register : 1234
Agama : islam
Status perkawinan : kawin
Alamat : Malang
Pendidikan Terahir : SMA
Pekerjaan : swasta
Tgl MRS : 19 April 2020. Jam 04.30 Wib
Tgl Pengkajian : 20 April 2020. Jam 08.00 Wib :
Diagnosa Medis : Asma Akut Berat

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 40
Agama : Islam
Alamat : Malang
Pendidikan : sma
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
I.KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sesak nafas
II.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluarga Klien mengatakan 1 jam sebelum di bawa ke rumah sakit mengalami sesak nafas
dan kemudian langsung dilarikan ke rumah sakit langsung di tangani IGD Rssa. Menurut
keluarga pasien, pasien mempunyai riwayat asma sejak 2 tahun yang lalu. Di kleuarga
pasien ada juga yang mengalami sesak nafas, yaitu bapak pasien. Pukul 14.00 Wib pasien
dipindahkan ke ruangan 26P untuk mendapatkan perawtan lebih lanjut. Saat pemeriksaaan
tanggal 20 april 2020 jam 08.00 Wib didaptkan data jalan nafas paten, ada sumbatan yaitu
sekret, ada suara tambahan, pasien dapat berbicara dengan jelas. irama nafasnya teratur
frekuensi nafas frekuensi nafas 30x/mnit di auskultasi terdengar suara whizing. TD 14090
mmHg. Nadi 78x/mnit. Suhu 36 C, Akral dingin, kulit lembab, kapilerisasi <2 detik.
Kesadaran composmentis GCS E4 V5 M6
III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
pasien mempunyai riwayat asma sejak 2 tahun yang lalu.

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengatakan di kleuarga pasien ada juga yang mengalami sesak nafas, yaitu bapak
pasien

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

A. Pola aktifitas sehari hari ( ADL )
ADL Di rumah Di rumah sakit
Pola pemenuhan - Pasien makan 3 x sehari 1 - Pasien makan 3 x sehari habis
kebutuhan nutrisi porsi habis: porsi rumah sakit
dan cairan (m akan - Makan nasi,sayur ,telur dan Makan nasi, sayur, dan ikan.
dan minum ) terkadang daging. - Makan hanya habis 1/4porsi
- Pasien menyukai semua jenis makan.
makanan dan tidak ada - Pasien mengatakan makanan
pantangan makanan. habis
- Pasien minum air putih ± 8 - Pasien minum air ±5-7 gelas
gelas (1500- 2000cc). (1400-1900) setiap hari.
Pola eliminasi : - Pasien mengatakan BAK 3x - Klien BAK 3 x sehari ± 1200 cc
BAK sehari sekitar 1500 cc . Urine berwarna kuning pekat
dan bau khas.
- Pasien BAB 2 x sehari
dengan konsistensi lunak - Klien BAB 2 x Konsistensi
warna kuning dan bau khas. BAB lembek dan coklat
kekuningan
 BAB
Pola kebersihan - Pasien mandi 3 x sehari tanpa - Pasien membersihkan diri 2 x
diri (PH) bantuan orang lain. sehari dengan sibin
- Pasien gosok gigi 2x sehari membutuhkan bantuan
- Pasien keramas 1x seminggu keluarga.
- Potong kuku 1x seminggu - Pasien gosok gigi 2x sehari di
bantu oleh perawat

- Kramas pernah 2x sehari

dengan bantuan perawat dan
keluarga

Aktifitas lain - Klien seorang kepala rum -
ah tangga, beraktivitas
bekerja mencari nafkah. -
Pola istirahat tidur - Pasien tidak ada masalah -
dengan tidurnya,tidur siang ±
1- 2 jam mulai jam 13.00 –
15.00, malam ± 7 jam.
Pasien tidak dapat beraktifitas
dan pasien badres.
Semua ADL di bantu keluarga
Pasien mengatakan bisa tidur
malam 6-7 jam, sedang tidur
siang kurang dari 2 jam.

VI.PEMERIKSAAN FISIK FOKUS

1. Keadaan Umum
Klien tampak tampak lemas ,
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 78×/menit
Respirasi : 30x/menit
Suhu : 36,c˚
Kesadaran : composmentis
GCS : E:4, V:5 dan M :6
A. Pemeriksaan Head to toe

B. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
I : bentuk simetris, rambut hitam, bersih.
b. Leher
I : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
 pembesaran JVP
P : Tidak ada nyeri tekan, posisi trakea simetris
C. Pemeriksaan Wajah
a. Mulut
Bibir lembab, tidak terdapat karies, warna pucat, lidah sedikit kotor,
b. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada lesi , tidak terdapat nyeri tekan
c. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+ ) ,Kelopak mata/palpebra oedem (-),
Konjunctiva anemis dan sclera merah, Warna iris (hitam), Reaksi pupil terhadap
cahaya miosis, pupil isokor warna kornea hitam
d. Hidung
Inspeksi : bersih. Tidak ada pembekakan dan terpasang oksigen 3 liter dengan
nasal kasul.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

D. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Thorax
Inspeksi : Bentuk thorax normal, dada simetris, tidak ada jejas, kulit sama dengan
sekitar,tidak terdapat retraksi intercostae
Palpasi : ada ada nyeri tekan
b . Pemeriksaan paru
Ins
- Irama teratur
- RR 30x/mnt
Pa : Vocal fremitus sama kiri dan kanan
Pe : Suara redup terdapat akumulasi sekret atau cairan
Aus : Suara nafas mengi (whizing)
c. Pemeriksaan jantung
Ins: Ictus cordis tidak tampak
Pe : pulsasi pada dinding torak teraba kuat, pada ICS teraba ictus cordis
Pe : suara pekak
Aus:
Sj1 terdengar keras tunggal
Sj2 terdengan tunggal, ada suara tambahan
E. Pemeriksaan Abdomen
 Ins : bentuk abdomen simetris kanan dan kiri, tidak terdapat bayangan vena, tidak ada
strie, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada benjolan
Ausi : frekuensi peristaltik usus 18x/menit
Pali : tidak ada nyeri tekan
Per : Timpani
F. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
a. Genetalia
Ins : terpasang kateter, persebaran rambut merata, bersih tidak ada lesi
b.Rektal
Ins : bersih tidak ada hemoroid
G. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Tidak ada lesi pada kulit punggung, tidak terdapat kelainan bentuk tulang belakang,
tidak terdapat deformitas pada tulang belakang, tidak terdapat fraktur, tdak ada luka
tekan atau lecet.
H. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Klien dapat melihat
I. Pemeriksan Kulit/Integument
Ins: otot simetris kiri dan kanan, tidak terdapat lesi,kuku warna pucat
Pa : akral dingin, CRT<2 detik, turgor kulit baik
J. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
Tingkat Kesadaran Composmetis E4 V5 M6
Gcs, Respon membuka mata 4. Bicara 5 dan Motorik 6
K. Pemeriksaan Ekstermitas/Muskulos keletal
I : terdapat gerakan bebas pada semua ektermitas
Pa : tidak ada nyeri tekan,

Fraktu Odema kontraktu Kekuatan

r r otot
- - - - - - 5 5
- - - - - - 5 5
:

L. Riwayat Psikososial
Hubungan sosial baik, dukungan keluarga baik dan aktif, dukungan teman dan
masyarakat aktif, dan reaksi saat interaksi kooperatif.
M. Riwayat Spiritual
Pasien beragama islam pasien percaya dan yakin kepada tuhan yang maha esa. Ritual
keagamaan ialah ibadah rutin sholat 5 waktu.
N. Pemeriksaan Penunjang
O. Terapi Medik
1. Infus ringer laktat+drip aminofilin ½ gram
2. Oksigen kanul 3 L
3. Injeksi ranitidine 50mg/12 jam
4. Injeksi cefotaxim 1 gram.
5. Injeksi aminopilin ½ ampul.
6. Injkesi Mp
7. Nebulezer combivent 2,5 mg/2,5ml
8. Flexotit 0,5 mg/2ml

3. ANALISA DATA
 Nama : TN. S No. Reg. : 1234
Umur : 43 tahun
No. Tanggal Data Penyebab Masalah
1 20/4/2020 DS : Penyempitan diameter Bersihan jalan nafas
Bronkus
pasien mengatakan tidak efektif
(Bronkokonstriksi)
kalau ada dahak di
tenggorokannya dan Asma
sulit dikeluarkan
DO : B1 (Breath)
Klien tampak susah
nafas
Akumulasi mucus di
berdahak dengan
bronkus
karakter sekret
kental, Bersihan jalan nafas tidak
TTV efektif
TD 140/90
Nadi 78x/mnt
RR 30x/mnit
Suhu 36’c
Suara mengi
( wizhing)
Terpasang oksgen
kanul 3 ltr
Pemberian nebulizer
combiven 2,5mg/2.5.
Injeksi cefotaxim 1
gram

2 20/4/2020 DS: Akumulasi mucus di Pola pernafasan tidak

efektif
Klien mengatakan bronkus
nafas sesak
DO : Bronkokonstriksi
TTV
TD 140/90 Sesak Nafas
Nadi 78x/mnt
RR 30x/mnit Penurunan ekspansi paru
Suhu 36’c Pola nafas tak efektif
 Suara mengi
( wizhing) Pola pernafasan tidak
Terpasang oksgen efektif
kanul 3 ltr

Intolerasnsi aktivitas
3 20/4/2020 DS: B6 (Bone)
Klien mengatakan
sesak nafas Sesak Nafas
Klien mengatakan
lemah Penurunan asupan
DO: oksigen
Klien tmpak sesak
saat bernafas Energi berkurang
Klien tampak lemah
Tampak tirah baring Kelemahan fisi
ditempat tidur
Terpasang oksgen Intolerasnsi aktivitas
kanul 3L/mnit
TTV
TD 140/90
Nadi 78x/mnt
RR 30x/mnit
Suhu 36’c
-Suara mengi
( wizhing)
-Injeksi aminopilin
½ ampul.
-Nebulezer
combivent 2,5
mg/2,5ml

4. DAFTAR MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Disusun berdasarkan Prioritas Masalah)
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denganbronkokonstriksi, peningkatan
produksi lender, batuk tidak efektif dan infeksi bronkopulmonal
2. Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan nafas pendek, lender, bronkokonstriksi
dan iritan jalan nafas.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, hipoksemia, dan pola pernafasan
tidak efektif.

5. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn S No. Reg. : 1234

Umur : 43 tahun
No Diagnosa Luaran Intervensi
. Keperawatan Dan Kriteria hasil
1 Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC :
efektif berhubungan Respiratory status : Airway Management
denganbronkokonstriksi, Ventilation 1. Buka jalan nafas,
peningkatan produksi Respiratory status :Airway guanakan teknik chin lift
lender, batuk tidak efektif patency atau jaw thrust bila perlu
dan infeksi Vital sign Status 2. Posisikan pasien untuk
bronkopulmonal. Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi
keperawatan selama.......x 3. Identifikasi pasien
Definisi : 24 jam klien tidak perlunya pemasangan alat
Ketidakmampuan untuk mengalami Bersihan jalan jalan nafas buatan
membersihkan sekresi atau nafas tidak efektif 4. Pasang mayo bila perlu
obstruksi dari saluran Kriteria Hasil : 5. Lakukan fisioterapi dada
pernafasan untuk 1. Mendemonstrasikan jika perlu
mempertahankan batuk efektif dan suara 6. Keluarkan sekret dengan
kebersihan jalan nafas. nafas yang bersih, tidak ada batuk atau suction
Batasan Karakteristik : sianosis dan dyspneu 7. Auskultasi suara nafas,
1. Dispneu, (mampu mengeluarkan catat adanya suara
Penurunan suara nafas sputum, mampu bernafas tambahan
2. Orthopneu dengan mudah, tidak ada 8. Lakukan suction pada
3. Cyanosis pursed lips) mayo
 4. Kelainan suara 2. Menunjukkan jalan 9. Berikan bronkodilator
nafas (rales, wheezing) nafas yang paten (klien bila perlu
5. Kesulitan berbicara tidak merasa tercekik, 10. Berikan pelembab udara
6. Batuk, tidak irama nafas, frekuensi Kassa basah NaCl
efekotif atau tidak ada pernafasan dalam rentang Lembab
7. Mata melebar normal, tidak ada suara 11. Atur intake untuk cairan
8. Produksi sputum nafas abnormal) mengoptimalkan
9. Gelisah 3. Mampu keseimbangan.
10. Perubahan mengidentifikasikan dan 12. Monitor respirasi dan
frekuensi dan irama nafas mencegah factor yang dapat status O2
menghambat jalan nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
1. Lingkungan :
merokok, menghirup asap
rokok, perokok pasif-POK,
infeksi
2. Fisiologis :
disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
3. - Obstruksi jalan
nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas..

2 Pola pernafasan tidak NOC : NIC :

efektif berhubunganv Respiratory status : Airway Management
dengan nafas pendek, Ventilation 1. Buka jalan nafas,
 lender, bronkokonstriksiv Respiratory status : guanakan teknik chin lift
dan iritan jalan nafas. Airway patency atau jaw thrust bila perlu
v Aspiration Control 2. Posisikan pasien untuk
Definisi : Pertukaran udara
Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan
inspirasi dan/atau ekspirasi
keperawatan selama.......x ventilasi
tidak adekuat
24 jam pola nafas klien 3. Identifikasi pasien
menjadi efektif dengan perlunya pemasangan
Batasan karakteristik :
Kriteria Hasil : alat jalan nafas buatan
Penurunan tekanan
1. Mendemonstrasikan 4. Pasang mayo bila perlu
inspirasi/ekspirasi
batuk efektif dan suara 5. Lakukan fisioterapi dada
Penurunan pertukaran
nafas yang bersih, tidak jika perlu
udara per menit
ada sianosis dan 6. Keluarkan sekret dengan
Menggunakan otot
dyspneu (mampu batuk atau suction
pernafasan tambahan
mengeluarkan sputum, 7. Auskultasi suara nafas,
Nasal flaring
mampu bernafas dengan catat adanya suara
Dyspnea
mudah, tidak ada pursed tambahan
Orthopnea
lips) 8. Lakukan suction pada
Perubahan penyimpangan
2. Menunjukkan jalan nafas mayo
dada
yang paten (klien tidak 9. Berikan bronkodilator
Nafas pendek
merasa tercekik, irama bila perlu
Assumption of 3-point
nafas, frekuensi 10. Berikan pelembab udara
position
pernafasan dalam Kassa basah NaCl
Pernafasan pursed-lip
rentang normal, tidak Lembab
Tahap ekspirasi
ada suara nafas 11. Atur intake untuk cairan
berlangsung sangat lama
abnormal) mengoptimalkan
Peningkatan diameter
3. Tanda Tanda vital keseimbangan.
anterior-posterior
dalam rentang normal 12. Monitor respirasi dan
Pernafasan rata-
(tekanan darah, nadi, status O2
rata/minimal
pernafasan 13. Terapi Oksigen
Bayi : < 25 atau > 60
14. Bersihkan mulut, hidung
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
dan secret trakea
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
15. Pertahankan jalan nafas
Usia > 14 : < 11 atau > 24
yang paten
Kedalaman pernafasan
16. Atur peralatan
Dewasa volume tidalnya
oksigenasi
500 ml saat istirahat
17. Monitor aliran oksigen
Bayi volume tidalnya 6-8
18. Pertahankan posisi
ml/Kg pasien
Timing rasio 19. Onservasi adanya tanda
Penurunan kapasitas vital tanda hipoventilasi
20. Monitor adanya
Faktor yang berhubungan : kecemasan pasien
1. Hiperventilasi terhadap oksigenasi
2. Deformitas tulang 21.
3. Kelainan bentuk 22. Vital sign Monitoring
dinding dada 23. Monitor TD, nadi, suhu,
4. Penurunan dan RR
energi/kelelahan 24. Catat adanya fluktuasi
5. Perusakan/pelemahan tekanan darah
muskulo-skeletal 25. Monitor VS saat pasien
6. Obesitas berbaring, duduk, atau
7. Posisi tubuh berdiri
8. Kelelahan otot 26. Auskultasi TD pada
pernafasan kedua lengan dan
9. Hipoventilasi sindrom bandingkan
10. Nyeri 27. Monitor TD, nadi, RR,
11. Kecemasan sebelum, selama, dan
12. Disfungsi setelah aktivitas
Neuromuskuler 28. Monitor kualitas dari
13. Kerusakan nadi
persepsi/kognitif 29. Monitor frekuensi dan
14. Perlukaan pada irama pernapasan
jaringan syaraf tulang 30. Monitor suara paru
belakang 31. Monitor pola pernapasan
Imaturitas Neurologis. abnormal
32. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
33. Monitor sianosis perifer
34. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
35. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
3 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
berhubungan dengan
v  Self care : Activity of Daily Energy Management
keletihan, hipoksemia, dan Living (ADLs) 1. Observasi adanya
pola pernafasan tidak NOC : pembatasan klien dalam
efektif. 1. Energy conservation melakukan aktivitas
2. Self Care : ADLs 2. Dorong anak untuk
Definisi : Ketidakcukupan
Setelah dilakukan tindakan mengungkapkan perasaan
energu secara fisiologis
keperawatan selama.......x terhadap keterbatasan
maupun psikologis untuk
24 jam klien dapat 3. Kaji adanya factor yang
meneruskan atau
melakukan aktivitas sehari- menyebabkan kelelahan
menyelesaikan aktifitas
hari dengan Kriteria Hasil : 4. Monitor nutrisi dan
yang diminta atau aktifitas
1. Berpartisipasi dalam sumber energi tangadekuat
sehari hari.
aktivitas fisik tanpa 5. Monitor pasien akan
disertai peningkatan adanya kelelahan fisik dan
Batasan karakteristik :
tekanan darah, nadi dan emosi secara berlebihan
1. melaporkan secara
RR 6. Monitor respon
verbal adanya
2. Mampu melakukan kardivaskuler terhadap
kelelahan atau
aktivitas sehari hari aktivitas
kelemahan.
(ADLs) secara mandiri 7. Monitor pola tidur dan
2. Respon abnormal dari
lamanya tidur/istirahat
tekanan darah atau
pasien
nadi terhadap aktifitas
3. Perubahan EKG yang
Activity Therapy
menunjukkan aritmia
1. Kolaborasikan dengan
atau iskemia
Tenaga Rehabilitasi
4. Adanya dyspneu atau
Medik
ketidaknyamanan saat
dalammerencanakan
beraktivitas.
progran terapi yang
Faktor factor yang
tepat.
berhubungan :
2. Bantu klien untuk
1. Tirah Baring atau
mengidentifikasi
imobilisasi
aktivitas yang mampu
2. Kelemahan
dilakukan
menyeluruh
3. Bantu untuk memilih
Ketidakseimbangan
aktivitas konsisten
antara suplei oksigen
yangsesuai dengan
dengan kebutuhanGaya
kemampuan fisik,
hidup yang psikologi dan social
dipertahankan. 4. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
6. Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
11. Monitor respon fisik,
emoi, social dan spiritual