ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN GERD

DI RS. ASSHOFWAN

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur / usia : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku / bangsa : Sunda/Indonesia
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Diagnosa medis : GERD
Tanggal masuk : 08 November 2021
Tanggal pengkajian : 08 November 2021
Tanggal pulang : 11 November 2021
Alamat : Kp. Selang, 02/014, desa. Bantarjaya,
kec, pebayuran
Dokter yang merawat : dr. Dwi Bayu SP.Pd
Nomor Rekam Medis : 31662

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. E
Umur : 42 tahun
Hubungan dengan pasien : Anak pasien
Alamat : Kp. Selang, 02/014, desa. Bantarjaya,
kec, pebayuran
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Pasien mengeluh mual
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang di antar keluarga pasien dengan keluhan mual dan
muntah kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien juga
mengeluh pusing, badan lemas dan batuk berdahak kurang lebih 2 hari
sebelum masuk rumah sakit.Di IGD ny. M dilakukan pemeriksaan
fisik dengan hasil TD = 160/90 mmHg, N = 100x/menit, R =
20x/menit, S = 36,5°C. Dokter menyarankan untuk dirawat inap
keluarga pasien setuju dan pasien dirawat di ruang mawar kelas 3 RS
As - shofwan Bekasi.
3. Riwayat kesehatan masalalu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat inap dan pasien
tidak memiliki riwayat penyakit GERD dan penyakit lainnya.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan pasien dan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM,
HT, dll.
5. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan,
makanan, cuaca dan lain-lain.
 D. GENOGRAM

Keterangan :

= laki - laki

= perempuan

= Pasien

= menikah

= turunan

------------ = satu rumah

 E. POLA KEBIASAAN

NO Kebiasaan Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Nutrisi Pasien mengatakan Pasien mengatakan
makan 2 – 3 kali/hari,1 makan 3 kali sehari
porsi dengan nasi, ¼ porsi.
sayur dan lauk. Diit : nasi atau
bubur dan sayuran
atau buah-buahan
yang disediakan
rumah sakit.
Pasien mengatakan
tidak nafsu makan,
mual dan muntah.
2. Cairan Pasien mengatakan Pasien mengatakan
biasa minum air minum air mineral
mineral 8 - 10 sekitar 4- 6
gelas/hari (2000 - gelas/hari (1.000 -
2500 cc/hari. Kadang - 1.500 cc/hari),
kadang minum teh dan pasien
susu. mendapatkan
tambahan cairan
IVFD RL 500 cc 20
TPM (1500 cc per
24 jam)
3. Eliminasi BAB BAB
(BAB & BAK) Pasien mengatakan Pasien mengatakan
BAB 1 - 2 kali sehari, belum BAB 1 hari
konsistensi lembek, selama dirawat.
warna kuning, bau BAK
khas feses, tidak ada
 keluhan. Pasien mengatakan
BAK BAK sekitar 8 - 10
Pasien mengatakan kali/hari, warna
BAK 5 - 6 kali perhari, kuning jernih, tidak
warna kuning jernih, ada keluhan, bau
tidak ada keluhan, bau khas urin.
khas urin
4. Personal hygiene Pasien mengatakan Selama dirawat,
mandi 2 kali sehari pasien mengatakan
pakai sabun, gosok belum mandi dan
gigi 2 kali sehari pakai cuci rambut, pasien
pasta gigi, cuci rambut mengatakan gosok
2 kali/ minggu pakai gigi 2 kali sehari
shampo. Gunting kuku pakai pasta gigi,
jika kotor dan panjang. belum gunting kuku
sekitar seminggu.
5. Istirahat Pasien mengatakan Pasien mengatakan
tidur siang sekitar 30 tidur siang tidak
menit, tidur malam tentu kadang tidur
sekitar 8 jam, tidak kadang tidak sekitar
ada gangguan tidur. 1 jam, tidur malam
Pasien tidur 8 jam 30 sekitar 7 jam.
menit/hari. Pasien tidur
8jam/hari.
6. Aktivitas Pasien mengatakan di Sebagian aktivitas
rumah sebagai ibu pasien dikerjakan
rumah tangga sehari- di atas tempat tidur
hari nya memasak, seperti makan,
menyapu dan kegiatan gosok gigi, dan
rumah lainnya. ganti pakaian. BAB
/BAK ke toilet.
F. PSIKOSOSIAL
1. Penampilan
Pasien tampak kurang rapih, pasien tampak lemah, belum mandi dan cuci
rambut selama 2 hari dirawat, badan tercium bau, kuku tampak kotor dan
panjang.
2. Status mental
Emosi pasien stabil, pasien sering bertanya tentang keadaan penyakitnya,
pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang dialaminya,
komunikasi lancar dan mau diajak bicara, pasien mampu berkomunikasi
dengan baik menggunakan bahasa daerah (Sunda) terbuka dan mau
menerima saran dari orang lain.
3. Konsep diri
a. Body image : Pasien tampak lemah tidak mampu untuk
melakukan aktivitas harus dibantu keluarga atau perawat
b. Ideal diri : Klien berharap cepat sembuh dan cepat pulang
c. Peran diri : Pasien merupakan seorang ibu dari 3 anak

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15 (E4 V5 M6)
2. Keadaan umum : Sedang
Pasien sadar, tampak lemah, tidak bersemangat, dapat berkomunikasi dan
lancar saat dilakukan pengkajian.
3. Hasil TTV
a. TD = 160/90 mmHg
b. N = 100 x/menit
c. RR = 20 x/menit
d. Sh = 36,5°C

BB sebelum sakit : 58 kg
 BB saat sakit : 55 kg

4. Head to toe
a. Kepala
Inspeksi :
- bentuk kepala simetris kanan dan kiri
- rambut berwarna hitam ada sedikit uban
- rambut tampak berketombe
- tidak ada lesi

Palpasi :

- tidak ada masa

- tidak ada nyeri tekan pada kulit kepala

b. Mata
Inspeksi :
- Bentuk mata simetris kiri dan kanan
- Skelera an ikterik
- Konjungtiva an anemis
- Pupil isokor
- Reflek cahaya positif
- Pergerakan bola mata normal
- Tidak menggunakan alat bantu
- Fungsi baik

Palpasi :

- tidak tampak ada benjolan

- tidak ada nyeri tekan pada area luar mata.

c. Hidung
Inspeksi :
- Lubang hidung simetris.
- Lubang hidung tampak bersih
- Tidak ada lesi
- Tidak ada nafas cuping hidung
- Tidak ada sekret
- Tidak menggunakan alat bantu nafas
- Fungsi baik, pasien dapat mencium wangi - wangian dengan tepat

Palpasi :

- Tidak ada masa

d. Telinga
Inspeksi :
- Tidak ada nyeri tekan pada area hidung
- Daun telinga sejajar kiri dan kanan
- Tidak ada serumen/kotoran (sekret)
- Tidak ada kemerahan
- Tidak ada alat bantu telinga
- Fungsi pendengaran baik
- Tidak ada lesi
Palpasi :
- Tidak ada masa
- Tidak ada nyeri tekan

e. Mulut dan gigi

Inspeksi :
- Tidak ada stomatitis
- Mukosa bibir lembab
- Tidak ada pembengkakan tongsil
- Warna lidah merah muda
- Bentuk bibir simetris
- Gigi berwarna putih dan bersih
- Jumlah gigi 30 (atas 16, bawah 14)
- Gigi geraham tanggal (lepas/copot) 2 karena faktor usia
- Kebersihan mulut dan gigi baik
f. Leher
Inspeksi :
- Leher tampak simetris
- Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
- Tidak ada lesi
- Warna kulit leher sawo matang

Palpasi :

- Tidak ada masa

- Teraba nadi karotis
- Tidak ada nyeri tekan

g. Torak
1) Paru – paru
Inspeksi :
- Bentuk dada simetris
- Dada tampak bersih
- Pola nafas reguler
- Tidak ada retraksi
- RR : 20x/menit

Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan

- Tidak ada masa

Auskultasi :

- Bunyi nafas ronchi

Perkusi :

- Suara sonor (resonan)

2) Jantung

Inspeksi :

- Tidak terlihat adanya pembesaran

Palpasi :

- Tidak ada masa

- CRT <3 detik

Auskultasi :

- Detak jantung 74x/menit

- Irama jantung lub – dup, teratur
- Bunyi reguler
- Tidak ada suara tambahan

Perkusi :

- Suara pekak

h. Abdomen
Inspeksi :
- Bentuk abdomen tampak kembung
- Tidak ada bekas lesi
- Warna kulit sawo matang

Palpasi :

- Tidak ada masa

- Ada nyeri tekan di abdomen kuadran kiri atas
P = nyeri akan berkurang jika berbaring, akan bertambah jika setelah
makan
Q= nyeri seperti diperas
 R= nyeri dirasakan di perut bagian kiri atas
S = skala nyeri 5 (0 - 10)
T = nyeri dirasakan tiba - tiba

Auskultasi :

- Bising usus 12x/menit (5 - 30)

Perkusi :

- Suara hipertymphani

i. Genetalia
Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada genetalianya

j. Anus
Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada anusnya

k. Integumen
Inspeksi :
- Turgor kulit elastis
- Tidak ada lesi
- Warna kulit sawo matang
- Tidak ada bintik – bintik
- Kulit lembab

Palpasi :

- Tidak ada masa

- Kulit teraba lengket

l. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
 Bentuk simetris antara kanan dan kiri, jumlah jari lengkap, kuku
tangan kotor dan panjang, tangan kanan terpasang infus, akral hangat,
mampu menggerakkan kedua tangannya.

2) Ekstremitas bawah
Bentuk simetris antara kanan dan kiri, jumlah jari lengkap, kuku kaki
kotor dan panjang, tidak ada lesi, mampu menggerakkan kakinya.
5 5
5 5

H. PEMBERIAN TERAPI/PENATALAKSANAAN TERAPI

Tanggal/hari Nama obat Dosis Rute Waktu

Senin IVFD RL 500 ml 20 tpm IV 12.55
08/11/2021 Ranitidin 2x1 IV 13.55
Ondancentron 3x1 mg IV 13.55 & 21.35
Ceftriaxon 1x2 gr IV 14.30
Ambroxol 3x1 Oral 13.35 & 20.00
Candasertan 1x8 mg Oral 13.35
Simvastatin 1x10 mg Oral 20.00
Selasa Ranitidin 2x1 IV 01.00 & 13.00
09/11/2021 Ondancentron 3x1mg IV 07.00, 15.00 &
23.00
Ceftriaxon 1x2gr IV 14.00
Ambroxol 3x1 Oral 02.00, 08.00,
14.00, 22.00
Candasertan 1x8 mg Oral 13.00
Simvastatin 1x10 mg Oral 20.00
Codein 2x10 mg Oral 12.00 & 24.00
Betahistin 3x6 mg Oral 12.00, 18.00 &
24.00
Norages 2x1 Oral 03.00 & 24.00
 Rabu Ranitidin 2x1 IV 01.00 & 13.00
10/11/2021 Ondancentron 3x1 mg IV 07.00, 15.00 &
23.00
Ceftriaxon 1x2gr IV 14.00
Ambroxol 3x1 Oral 06.00, 12.00,
18.00, 24.00
Candasertan 1x8 mg Oral 13.00
Simvastatin 1x10 mg Oral 20.00
Codein 2x10 mg Oral 12.00 & 24.00
Betahistin 3x6 mg Oral 06.00, 12.00,
18.00 & 24.00
Norages 2x1 Oral 12.00 & 24.00
Kamis Ranitidin 1x1 IV 01.00
11/11/2021 Ondancentron 1x1 mg IV 06.00
Ambroxol 1x1 Oral 06.00
Betahistin 1x6 mg Oral 06.00

TERAPI PULANG

Nama obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian Jam pemberian

Simvastatin 20 10 20 mg 1x1 Oral 19.00
Codein 7 10 mg 1x1 Oral 19.00
Cefixime 100 10 100 mg 2x1 Oral 06.00 & 18.00
Mefinal 500 10 500 mg 2x1 Oral 06.00 & 18.00

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

KIMIA KLINIK
LEMAK
Kolesterol Total 397 <200 mg/dL
KARBOHIDRAT
Glukosa Sewaktu 166 <180 mg/dL

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK

JENIS HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

PEMERIKSAAN
HEMATOMOLOGI
Hemoglobin 13,55 L : 14 – 18 P : 12 – 16 g/dL
Hematokrit 40,5 L : 40 – 48 P : 37 – 43 %
Leukosit 5.200 5.000 - 10.000 Ribu/uL
Trombosit 150.000 150.000 - 450.00 Ribu/uL
Eritrosit 4.5 3.80 - 5.80 Juta/uL
MCV 90 80.0 - 99.0 fL
MCH 30 26,5 - 33,5 pg
MCHC 33 32,0 - 36,0 g/dL
HITUNG JENIS
LEUKOSIT
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 1 0-3 %
Batang 0 2-6 %
Segmen 62 50 - 70 %
Limfosit 32 20 - 40 %
Monosit 5 2-8 %
WIDAL
Salmonella Typhi H Negatif Titer < 1/160 atau
kenaikan titer < 4x Titer <
Salmonella Paratyphi Negatif 1/160 atau kenaikan titer <
AH 4x
 Salmonella Paratyphi
BH
Salmonella Paratyphi
CH
Salmonella Typhi O
Salmonella Paratyphi
AO
Salmonella Paratyphi
BO
Salmonella Paratyphi
CO
1/80 Titer < 1/160 atau
kenaikan titer < 4x
1/80 Titer < 1/160 atau
kenaikan titer < 4x
1/40 Titer < 1/160 atau
1/40 kenaikan titer < 4x
Titer < 1/160 atau
1/80 kenaikan titer < 4x
Titer < 1/160 atau
1/40 kenaikan titer < 4x
Titer < 1/160 atau
kenaikan titer < 4x

HASIL PEMERIKSAAN SWAB ANTIGEN NASOPHARING

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL METODE

SARS COV 2 Negatif Negatif Rapid Swab
Antigen
KESIMPULAN
Negatif

4.3.1 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. M DX. Medis : GERD
No. RM : 31662 Ruangan : Mawar kelas 3

No. Tanggal / Diagnosa keperawatan Prioritas

jam masalah
1. 08/11/2021 D.0032
14.00 Resiko defisit nutrisi b.d anoreksia, mual,
muntah yang ditandai dengan :
DS : - pasien mengeluh tidak nafsu makan
- Pasien mengeluh mual dan muntah
 I
DO : - pasien tampak menghabiskan ¼
porsi makan
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- BB sebelum sakit : 58 kg
BB saat sakit : 55 kg
Penurunan = 5,4%
2. 08/11/2021 D.0077
14.00 Nyeri akut b.d inflamasi lapisan esophagus
yang ditandai dengan :
DS : - pasien mengatakan nyeri dibagian

II
abdmoen kuadran kiri atas
- P = nyeri akan berkurang jika
berbaring, akan bertambah jika setelah
makan
Q = nyeri seperti diperas
R = nyeri dirasakan di perut bagian
kiri atas
S = skala nyeri 5 (0 - 10)
T = nyeri dirasakan tiba - tiba
DO : - pasien tampak meringis
- Pasien tampak memegang perutnya
3. 08/11/2021 D.0001
14.00 Resiko bersihan jalan nafas
tidak efektif b.d penumpukan secret yang

III
ditandai dengan :
DS : - pasien mengeluh batuk berdahak
- Pasien mengeluh sulit mengeluarkan
dahak
DO : - terdengar suara ronchi
- Pasien tampak gelisah
 - Batuk pasien tidak efektif
- Frekuensi nafas 20x/menit
4. 08/11/2021 D.0111
14.00 Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar
informasi tentang GERD yang ditandai
dengan :
DS : - pasien menanyakan tentang

IV
penyakitnya
- Pasien mengatakan tidak mengerti
tentang penyakit yang dialaminya
DO : - pasien tampak kebingungan ketika
ditanya tentang penyakitnya
- Pasien tampak tidak mengerti tentang
penyakit yang dialaminya
5. 08/11/2021 D.0109
14.00 Defisit perawatan diri b.d kelemahan yang
ditandai dengan :

V
DS : - pasien mengatakan belum mandi
dan cuci rambut selama 2 hari dirawat
- Pasien mengatakan tidak nyaman
karna badannya lengket
DO : - badan pasien tercium bau
- Badan pasien teraba lengket
- Penampilan pasien tidak rapih
- Kuku pasien tampak kotor dan panjang
 4.3.2 INTERVENSI
Nama pasien : Ny. M
No. RM : 31662
No. Diagnosa keperawatan
1. D.0032 Setelah dilakukan
Resiko defisit nutrisi b.d
anoreksia, mual, muntah
yang ditandai dengan :
DS : - pasien mengeluh
tidak nafsu makan
- Pasien mengeluh
mual dan muntah
DO : - pasien tampak
menghabiskan ½ porsi
makan
- Pasien tampak
muntah - muntah
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- BB sebelum sakit :
58 kg
BB saat sakit : 55 kg
2. D.0077 Setelah dilakukan
Nyeri akut b.d inflamasi
lapisan esophagus yang
ditandai dengan :
DS : - pasien
mengatakan nyeri
DX. Medis : GERD
Ruangan : Mawar kelas 3
Tujuan kriteria hasil Intervensi
1) observasi TTV
tindakan keperawatan 2) kaji porsi makan pasien
dalam 3x24 jam di 3) anjurkan pasien makan
harapkan resiko defisit sedikit tapi sering
nutrisi tidak terjadi 4) anjurkan pasien makan
dengan kriteria hasil : selagi hangat
a. porsi makan habis 5) berikan informasi yang
b. nafsu makan tepat kepada pasien tentang
meningkat kebutuhan nutrisi yang tepat
c. frekuensi terjadinya dan sesuai
mual dan muntah 6) anjurkan menjaga
menurun kebersihan mulut
7) kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi
1) observasi TTV
tindakan keperawatan 2) identifikasi lokasi nyeri
dalam 3x24 jam 3) identifikasi skala nyeri
diharapkan nyeri akut 4) ajarkan pasien untuk
dapat teratasi dengan relaksasi nafas dalam
kriteria hasil : 5) anjurkan mengambil
 dibagian perut atas a. skala nyeri menurun posisi yang nyaman
- P = nyeri akan b. mampu 6) anjurkan sering
berkurang jika menggunakan teknik mengulangi atau melatih
berbaring, akan non-farmakologis teknik yang dipilih
bertambah jika c. mampu mengenali 7) kolaborasi pemberian
setelah makan penyebab nyeri analgetik
Q = nyeri seperti dip
eras
R = nyeri dirasakan
di perut bagian kiri
atas
S = skala nyeri 5 (0 -
10)
T = nyeri dirasakan
tiba - tiba
DO : - pasien tampak
meringis
- Pasien tampak
memegang perutnya
3. D.0001 Setelah dilakukan 1) observasi TTV
Resiko bersihan jalan tindakan keperawatan 2) identifikasi kemampuan
nafas tidak efektif b.d dalam 3x24 jam batuk
penumpukan secret yang diharapkan resiko 3) monitor kemampuan
ditandai dengan : bersihan jalan nafas batuk efektif
DS : - pasien mengeluh tidak efektif 4) monitor adanya produksi
batuk berdahak tidakterjadi dengan sputum
- Pasien mengeluh kriteria hasil : 5) anjurkan pasien
sulit mengeluarkan a. pasien dapat batuk mengambil posisi semi
dahak efektif fowler atau fowler
DO : - terdengar suara b. mampu 6) anjurkan tarik nafas
ronchi mengeluarkan sputum dalam melalui hidung
- batuk pasien tidak selama 4 detik, ditahan
 efektif c. produksi sputum selama 2 detik, kemudian
- Pasien tampak berlebih menurun keluarkan dari mulut dengan
gelisah bibir mencucu (dibulatkan)
- Frekuensi nafas selama 8 detik.
20x/menit 7) anjurkan pasien konsumsi
air hangat
8) kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi
4. D.0111 Setelah di lakukan 1) monitor kesiapan dan
Defisit pengetahuan b.d tindakan keperawatan kemampuan menerima
kurang terpapar selama 1x24 jam, informasi
informasi yang ditandai diharapkan defisit 2) kaji pengetahuan pasien
dengan : pengetahuan teratasi 3) berikan kesempatan
DS : - pasien dengan kriteria hasil : untuk bertanya
menanyakan tentang a. pasien menyatakan 4) sediakan materi dan
penyakitnya pemahaman tentang media pendidikan kesehatan
- Pasien mengatakan penyakit yang di 5) jelaskan patofisiologi
tidak mengerti alami pasien penyakit tersebut
tentang penyakit b. pasien mampu 6) jelaskan penyebab, tanda
yang dialaminya melaksanakan dan gejala, pencegahan
DO : - pasien tampak prosedur yang di penyakit tersebut
kebingungan ketika jelaskan secara benar 7) jelaskan makanan yang
ditanya tentang c. pasien dapat harus dihindari
penyakitnya menjelaskan kembali
- Pasien tampak tidak apa yang di jelaskan
mengerti tentang perawat/timkesehatan
penyakit yang lainnya.
dialaminya
5. D.0109 Setelah dilakukan 1) observasi TTV
Defisit perawatan diri tindakan keperawatan 2) kaji kebersihan tubuh
b.d kelemahan yang selama 1x24 jam di pasien
ditandai dengan : harapkan defisit 3) kaji integritas kulit pasien
DS : - pasien perawatan diri dapat 4) sediakan lingkungan
mengatakan belum teratasi dengan aman dan nyaman
mandi dan cuci rambut kriteria hasil : 5) jelaskan manfaat
selama 2 hari a. pasien bebas dari kebersihan tubuh dan
- Pasien mengatakan bau badan dampak tidak menjaga
tidak nyaman karna b. mampu menjaga kebersihan tubuh
badannya lengket kebersihan diri 6) bantu memandikan dan
DO : - badan pasien c. menambah menggunting kuku pasien
tercium bau kenyamanan pasien diatas tempat tidur
- Badan pasien teraba d. pasien mampu 7) pertahanan kebiasaan
lengket mempertahankan kebersihan diri
- Penampilan pasien kebersihan diri
tidak rapih
- Kuku pasien tampak
kotor dan panjang

4.3.3 IMPLEMENTASI

Nama pasien : Ny. M DX. Medis : GERD

 No. RM : 31662 Ruangan : Mawar kelas 3

No Tanggal/jam No. Implementasi Respon Paraf

Dx
1. 08/11/2021 I, II, Mengobservasi tanda - TD = 160/90 mmHg
12.00 III, tanda vital N = 100x/menit
V RR = 20x/menit
Sh = 37,0°C
12.30 I, II, Berkolaborasi dengan Pasien bersedia,
III, dokter dan perawat untuk penusukan abocath oleh
V pemberian cairan infus perawat, infus terpasang
ditangan kanan, RL 20
tpm, siswa hanya
membantu fiksasi.
2. 09/11/2021 I Berkolaborasi dengan Pasien bersedia diberikan
15.00 dokter dan perawat untuk terapi obat, ondansetron
pemberian terapi obat 3x1 mg
15.30 II Mengidentifikasi lokasi Pasien mengatakan nyeri
nyeri dibagian ulu hati
15.30 II Mengidentifikasi skala Pasien mengatakan skala
nyeri nyeri 5
15.35 II Membantu memberikan Pasien bersedia, dan
kompres hangat kering pasien mengatakan
setelah diberikan
kompres hangat nyeri
pasien berkurang.
15.40 II Mengidentifikasi skala Pasien mengatakan skala
nyeri nyeri 4
15.40 II Menganjurkan pasien Pasien bersedia untuk
untuk mengambil posisi mengambil posisi yang
yang nyaman nyaman
17.05 I,II, Mengobservasi TTV TD = 130/80 mmHg
 III, N = 80x/menit
V RR = 21x/menit
Sh = 36,5°C
17.10 I Mengkaji porsi makan Pasien menghabiskan ¼
pasien porsi makan, pasien
mengatakan mual,
muntah 1x dan tidak
nafsu makan.
17.15 I Menganjurkan makan Pasien bersedia untuk
selagi hangat makan selagi hangat
17.15 III Monitor kemampuan batuk Batuk pasien tampak
efektif tidak efektif. Pasien
mengeluh sulit
mengeluarkan dahak
17.15 III Monitor adanya produksi Pasien mengatakan batuk
sputum berdahak
17.20 III Menganjurkan pasien Pasien bersedia untuk
konsumsi air hangat mengonsumsi air hangat.
3. 10/11/2021 I Mengkaji porsi makan Pasien menghabiskan ½
14.35 pasien porsi makan, pasien
mengatakan masih mual,
tidak muntah dan nafsu
makan sedikit meningkat.
14.35 I Menganjurkan pasien Pasien bersedia untuk
makan sedikit tapi sering makan sedikit tapi sering
14.35 I Menganjurkan pasien Pasien bersedia untuk
makan selagi hangat makan selagi hangat
16.00 IV Mengkaji pengetahuan Pasien mengatakan tidak
pasien. mengerti tentang
penyakitnya
16.00 IV Memberikan kesempatan Pasien bertanya tentang
untuk bertanya penyakitnya
16.00 IV Menyediakan materi dan Pasien diberikan media
media pendidikan pendidikan tentang
kesehatan GERD menggunakan
poster
16.00 IV Menjelaskan penyebab, Pasien mengatakan sudah
tanda dan gejala, paham tentang penyakit
pencegahan penyakit GERD
tersebut
16.00 IV Menjelaskan makanan Pasien mengatakan dapat
yang harus dihindari mengerti tentang
makanan yang harus
dihindari
16.30 V Menjelaskan manfaat Pasien mengatakan dapat
kebersihan tubuh dan paham tentang manfaat
dampak tidak menjaga kebersihan tubuh dan
kebersihan tubuh dampak tidak menjaga
kebersihan tubuh
16.35 V Membantu memandikan Pasien bersedia, dan
dan menggunting kuku pasien mengatakan
pasien diatas tempat tidur setelah dimandikan dan
digunting kuku, badan
pasien lebih segar dan
tidak terasa lengket serta
kukunya terasa bersih.
16.40 II Mengidentifikasi lokasi Pasien mengatakan nyeri
nyeri dibagian ulu hati
16.40 II Mengidentifikasi skala Pasien mengatakan skala
nyeri nyeri 3
16.45 II Mengajarkan pasien untuk Pasien dapat
relaksasi nafas dalam mendemostrasikan
relaksasi nafas dalam
Anjurkan sering Pasien bersedia untuk
16.45 II mengulangi atau melatih mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih teknik yang diplih
Mengobservasi TTV TD = 130/80 mmHg
17.00 I,II, N = 90x/menit
III, RR = 20x/menit
V Sh = 36,7°C
Membantu pasien untuk Pasien bersedia dibantu
17.05 III duduk duduk
Monitor kemampuan batuk Pasien mengatakan
17.55 III efektif masih batuk dan
tenggorokan sakit, pasien
tampak batuk efektif
Monitor adanya produksi Pasien mengatakan
17.55 III sputum masih batuk berdahak
Menganjurkan pasien Pasien bersedia untuk
17.00 III mengonsumsi air hangat mengonsumsi air hangat
 4.3.4 EVALUASI

Nama pasien : Ny. M DX. Medis : GERD

No. RM : 31662 Ruangan : Mawar kelas 3

No Waktu Evaluasi Paraf perawat

.
1. 09/11/2021 S : - pasien mengatakan mual dan
21.30 muntah 1x
- Pasien mengatakan tidak nafsu
makan
O : - pasien tampak hanya
menghabiskan ¼ porsi
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1) kaji porsi makan pasien
2) anjurkan pasien makan sedikit tapi
sering
3) anjurkan pasien makan selagi hangat
4) kolaborasi dengan dokter dan
perawat untuk pemberiam terapi obat
2. 21.30 S : - pasien mengatakan nyeri berkurang
- pasien mengatakan skala nyeri 4
setelah diberi kompres hangat
O : - pasien tampak tidak meringis
- pasien tampak tidak memegang
perutnya
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1) identifikasi lokasi nyeri
 2) identifikasi skala nyeri
3. 21.30 S : - pasien mengatakan batuk berdahak
- Pasien mengeluh sulit mengeluarkan
dahak
O : - pasien tampak gelisah
- Batuk pasien tidak efektif
- Frekuensi napas 20 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1) Monitor kemampuan batuk
2) Monitor adanya produksi sputum
3) Anjurkan pasien mengonsumsi air
hangat
4) Kolaborasi dengan dokter dan
perawat untuk pemberian analgetik
1. 10/11/2021 S : - pasien mengatakan masih mual tapi
21.30 tidak muntah
- Pasien mengatakan nafsu makan
sedikit meningkat
O : - pasien tampak menghabiskan 1/2
porsi
- Pasien tampak masih lemas
- Pasien tampak pucat
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1) Kaji porsi makan pasien
2) Anjurkan pasien makan sedikit tapi
sering
3) Anjurkan pasien makan selagi hangat
4) Kolaborasi dengan dokter dan
perawat untuk pemberian terapi obat
3. 21.30 S : -Pasien mengatakan masih batuk dan
tenggorokan sakit
- Pasien mengatakan masih batuk
berdahak
- Pasien mengatakan bisa
mengeluarkan dahak
O: - Pasien tampak sedikit gelisah
- Batuk pasien tampak efektif
- Frekuensi nafas 20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1) Monitor kemampuan batuk efektif
2) Monitor adanya produksi sputum
3) Menganjurkan pasien mengkonsumsi
air hangat
4) Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi obat
4. 21.30 S : - Pasien mengatakan sudah paham
dengan penyakit GERD
O : - Pasien tampak sudah paham
tentang penyakit GERD
- Pasien dapat menjawab pertanyaan
perawat seputar penyakitnya
A : Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
5. 21.30 S : - Pasien mengatakan badannya lebih
segar dan tidak lengket
- Pasien mengatakan lebih nyaman
- Pasien mengatakan kukunya lebih
bersih
 O : - Pasien tidak tercium bau badan
- Pasien tampak segar
- Pasien tampak rapi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
1. 11/11/2021 S : - Pasien mengatakan nafsu makan
12.00 bertambah
- Pasien mengatakan sudah tidak
mual
O : - Pasien tampak menghabiskan 1/2
porsi makan dengan snacknya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan di rumah
1) Anjurkan makan selagi hangat
2) Anjurkan makan sedikit tapi sering
2. 12.00 S : - pasien mengatakan nyeri berkurang
- pasien mengatakan skala nyeri 3
O : - pasien tampak tidak meringis
- pasien tampak tidak memegang
perutnya
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
3. 12.00 S : - Pasien mengatakan batuk tidak
terlalu sering
- Pasien mengatakan masih ada dahak
O : - Pasien tampak batuk efektif
- Frekuensi nafas 19 kali per menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan di rumah
1) Anjurkan konsumsi air hangat