SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.P DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN, KEBUTUHAN POLA
TIDUR DAN THERMOREGULASI PADA KASUS POST OP HERNIA
NUCLEUS PULPOSUS (HNP) DI PAVILIUN ASOKA KELAS 1
KAMAR 307 RSUD UNDATA PALU

OLEH :

KELOMPOK X

YUNUS Y. BUMULO RAI CRISTOVEL

SYAFITRI DAMAYANTI SRI MANIKA AYU
DITYA YUNITA S.M.AMIN WELLY SAFIRA
KARMILA

PRECEPTOR RUANGAN PRECEPTOR INSTITUSI

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI PROFESI NERS
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk

Jam Masuk

Ruangan / Kamar

No RM

Diagnosa Medis

Tanggal Pengkajian

A. IDENTITAS PASIEN

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. P

Umur : 77 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Bugis

Alamat : Ampibabo

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R

Umur : 50 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

 Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku :Bugis

Alamat : Ampibabo

Hubungan dengan pasien : Anak Kandung

B. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama saat masuk RS

Pasien mengatakan nyeri dibagian punggung bawah

2. Riwayat keluhan utama

Pasien masuk IGD RSUD UNDATA pada tanggal 21 Oktober

2022 pukul 15:00 dengan keluhan nyeri dibagian punggung bawah

dan tungkai terasa lemah. Nyeri dirasakan sejak ± 5 tahun yang lalu

akibat terjatuh dirumah. Nyeri yang dirasakan hilang timbul, sakit

dirasakan ± 1 bulan terakhir. Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk

dan menjalar ke kedua tungkai hingga terasa keram dan kebas.

3. Keluhan utama saat pengkajian

Pasien mengatakan nyeri dibagian belakang

4. Keluhan lain yang menyertai

Pasien mengatakan akibat nyeri yang sangat menganggu sehingga

pasien susah tidur, pasien juga mengatakan badannya panas dan

merasa demam.
5. Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien mengatakan belum pernah di rawat di RS dan pasien

memiliki riwayat hipertensi

6. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan orangtuanya memiliki riwayat hipertensi

7. Riwayat alergi dan obat

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun

 C. GENOGRAM

A B
X X X X

C D

X X X X X X X X F
X
G

X
X

X X
X

Keterangan :

A = Orangtua ayah pasien = Laki-Laki

B = Orangtua Ibu pasien = Perempuan

C = Ayah pasien bersaudara X

= Pasien

D = Ibu pasien bersaudara X = Meninggal

E = Pasien bersaudara = Garis Keturunan

F = Orangtua suami pasien = Tinggal Serumah

G = Suami pasien bersaudara

H = Anak pasien
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Persepsi Kesehatan Pasien mengatakan Pasien mengatakan
masih betapa pentingnya
mempertahankan menjaga kesehatan.
kondisi
kesehatannya.
2 Pola Metabolik Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Nutrisi nafsu makannya nafsu makan baik
baik. Makan 3x makan 3x sehari 1
sehari dalam 1 porsi porsi dihabiskan.
dihabiskan. Tidak Minum lancar 6-8
ada gangguan gelas sehari.
mengunyah atau
menelan. Pasien
minum 6-8 gelas
sehari dengan
ukuran 200 mil.
3 Pola Istirahat / Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Tidur tidak ada gangguan jarang tidur siang
tidur. Tidur siang ± 2 dan malam harinya
jam dan tidur malam pasien sering
± 8 jam. terbangun karena
merasakan nyeri
yang hebat.
4 Pola Kebersihan Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Diri mandi 2x sehari, semenjak sakit
menggosok gigi, belum pernah mandi
keramas dan tetapi badannya
memotong kuku jika hanya di lap dengan
kuku sudah mulai air hangat.
panjang.
5 Pola Eliminasi Pasien mengatakan Pasien
BAK ± 3-4 kali menggunakan foley
sehari pada pagi, kateter (400 cc / 6
siang dan malam jam). Urine
hari. Warna urine berwarna kuning
kuning jernih, bau jernih dan berbau
khas urine. Pasien khas urine. Pasien
BAB 1 kali sehari mengatakan saat
dengan konsistensi sakit belum BAB.
padat dan berwarna
kuning kecoklatan.
6 Pola Aktivitas Pasien mengatakan Pasien mengatakan
 tidak memiliki tidak dapat
kesulitan dalam melakukan aktivitas
beraktivitas dan selama sakit dan
melakukan aktivitas hanya bisa dibantu
secara mandiri. keluarga dalam
beraktivitas.
7 Pola Hubungan Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Peran selama di rumah selama sakit di
perannya sebagai damping oleh
istri dan ibu keluarga.
8 Pola Koping Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Toleransi Stres selalu senang ketika keterbatasan untuk
melakukan aktivitas melakukan aktivitas
yang biasa dia karena rasa nyeri
lakukan. pada bekas operasi
tulang belakang.
9 Pola Nilai Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Kepercayaan selalu berdo’a pada selalu berdo’a untuk
saat sholat agar kesembuhannya.
Allah SWT selalu
melindunginya.

E. PEMERIKSAAN FISIK
BB sebelum sakit : 65 Kg
BB saat sakit : 50 Kg
Tinggi badan : 165 cm
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
TD : 165/77 mmHg
N : 112 x/menit
S : 38̊C
RR : 24 x/menit
SPO2 : 94%
1. Kepala dan rambut
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam beruban,
rambut dan kepala terlihat kotor
Palpassi : Tidak teraba pembengkakan dikepala pasien, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada benjolan,dan rambut sedikit rontok
2. Mata
Inspeksi : Bentuk mata simetris kiri dan kanan, sclera Nampak
putih, konjungtiva normal (merah mudah), tidak ada
anemis, tidak ada mata cekung, pupil isokor
 Palpasi : Tidak ada cidera dikantong mata, tidak terdapat nyeri
tekan pada kedua bola mata
3. Hidung
Inspeksi : Bentuk rongga hidung simetris, tidak ada cairan / lendir,
tidak terdapat deviasi septum, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada
perdarahan yang keluar dari lubang kiri dan kanan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung dan tidak ada
benjolan
4. Telinga
Inspeksi : Tampak simetris kiri dan kanan, bentuk telinga kiri dan
kanan normal, tidak ada tanda-tanda peradangan,fungsi
pendengaran baik, tidak ada secret
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
5. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis, tidak adda
peradangan tonsil lidah bersih, tidak ada labio schizer,
keadaan gigi bersih
Palpasi : Tidak ada pembengkakan dibibir, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak Nampak pembengkakan
kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening,
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, dan tidak terdapat benjolan
7. Dada (Jantung dan Paru-paru)
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak terdapat retraksi
dinding dada, tidak menggunakan alat bantu pernafasan,
iktus cardis tidak Nampak
Palpasi : Pada dada tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa,
vocal premitus teraba sama, pada jantung iktus cardis
teraba pada area intercostal ke-5 mid klavikula
Perkusi : Bunyi paru terdengar sonor, bunyi jantung redup
Auskultasi : Pada dada bunyi nafas vesikuler, dan tidak ada
terdengar suara nafas tambahan, pada jantung terdengar
suara seperti lup-lup
8. Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, tidak ada benjolan
Auskultasi :
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian perut, tidak terdapat
pembesaran hepar
 Perkusi : Timpani
9. Genitalia / anus
Inspeksi : Terpasang kateter
10. Ekstremitas atass
Inspeksi : Kedua tangan dapat di gerakkan, kekuatan otot kuat,
sebelah kiri terpasang IVFD RL 20 Tpm
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : Kedua kaki dapat digerakkan,kekuatan otot kuat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kedua kaki klien
12. Kulit
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada leesi, tidak ada
bintik-bintik kemerahan, tidak ada tanda-tanda alergi
obatt
Palpasi : Turgor kulit lembab
F. Data penunjang
1. Hasil laboratorium
Hari / Tanggal : Minggu 30 oktober 2022

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

HGB 12-3 12-16 g/Dl
WBC 15.2 4.0 – 11.0 ribu/uL
RBC 4.45 4.1 – 5.1 juta/uL
HCT 37.8 36 – 47 %
PLT 167 150 – 450 ribu/uL
MCV 84.9 81 – 99 fL
MCH 27.6 27 – 31 Pg
MCHC 32.5 31 – 37 g/dL
RDW-CV 14.4 11.5 – 14.5 %
MPV 6.8 6.5 – 9.5 fL
GDS 135 70 – 200 mg/dL
Na 137 136 – 146 mmol/I
K 4.1 3.5 – 5.0 mmol/I
CL 99 98 – 106 mmol/I
Neutrofil 9.5 20 – 40 %
Monofit 11.6 2–8%

2. Hasil rontgen
Tidak dilakukan pemeriksaan rontgen
3. Hasil USG
Tidak dilakukan pemeriksaan USG
G. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS

NO Nama Obat Dosis Terapi Kegunaan

1. Meropenem 1gr / 12 jam Inj Mengatasi infeksi bakteri

Mengobati infeksi

2. Anbucim 1 gr / 12 jam Inj saluran nafas atas atau

bawah, saluran kemih
dan kelamin, kulit dan
jaringannya lunak
3. Gentamicin 1 gr / 12 jam Inj Mengobati jenis infeksi
bakteri infeksi tulang,
endocarditis, infeksi
saluran kemih dan sepsis
4. Ketorolac 10 mg / 8 jam Inj
Meredakan peredangan
dan nyeri
5. Ranitidine /12 jam Inj
Menurunkan produksi
asam lambung berlebih
6. Kaltrofen 100 mg 2x1
Mengobati nyeri dan
radang sendi
7. Alprozolam 1x1
Mengatasi gangguan
kecemasan dan gangguan
8. IVFD RL 20 Tpm panic
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif :

- Pasien mengatalan nyeri pada bekas post op

- Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
- Pasien mengatakan nyeri agak mengganggu (skala 6)
- Pasien mengatakan sangat berhati-hati bila bergerak
- Pasien mengatakan merasa pusing
- Pasien mengatakan susah tidur
- Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari
- Pasien mengatakan merasa demam

Data Obyektif :

- Pasien Nampak meringis

- Pasien Nampak gelisah
- Terdapat nyeri tekan pada bekas post op
- Tampak diskontinuitas jaringan yang ditutupi verban
- Kesadaran composmentis
- Luka op sepanjang
- Tidur kurang lebih 5 jam sehari
- Mata Nampak merah
- Badan Nampak kaku dan tegang
- Pasien Nampak menggigil
- TTV :
TD : 165/77 mmHg
N : 112 x/menit
S : 38̊C
R : 24 x/menit
SPO2 : 94%
 ANALISA DATA

N Data Etiologi Masalah

O
1. DS : Agen Cedera Fisik Nyeri Akut
- Pasien Luka Post Op
mengatakan nyeri
luka bekas op di
bagian belakang
- Pasien
mengatakan nyeri
seperti di tusuk-
tusuk
- Pasien
mengatakan nyeri
hilang timbul
- Pasien
mengatakan nyeri
agak
mengganggu
(skala 6)
- Pasien
mengatakan
sangat berhati-
hati bila bergerak
- Pasien
mengatakan
merasa pusing
DO :
- Pasien Nampak
meringis
- Pasien Nampak
gelisah
- Terdapat nyeri
tekan pada
bagian bekas op
di bagian
belakang
- Tampak
diskontinuitas
jaringan yang
ditutupi verban
- Kesadaran
composmentis
- TTV
 TD : 165/77
mmHg
N : 112 x/menit
S : 38̊C
R : 24 x/menit
SPO2 : 94%
- Luka op
sepanjang 19 cm
dibagian
punggung
belakang
2 Ds: Nyeri pada bekas Gangguan pola
- Pasien op tidur
mengatakan
susah tidur
- Pasien
mengatakan
sering terbangun
pada malam hari
Do:
- Wajah tampak
gelisah
- Tidur ± 5 jam
sehari
- Mata merah
- Badan tampak
kaku/tegang
3 Ds: Proses penyakit Hipertermi
- Pasien
mengatakan
merasa demam
Do:
- Pasien tampak
menggigil
- Suhu pasien
38,0⁰C
- TTV
TD:165/77mmHg
N:112x/menit
R: 24x/menit
SPO2:94%
 RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN
1 Nyeri Akut b/d Setelah dilakukan tindakan
Agen cidera keperawatan selama 3X24 jam
fisik luka post maka tingkat nyeri menurun
op dengan kriteria hasil :
1. Rasa nyeri berkurang
2. Skala nyeri 4 0-10
3. Perasaan gelisah
menurun
4. Meringis menurun
5. TTV dalam rentang
normal
6. Pasien tampak rileks
2 Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan
tidur b/d nyeri keperawatan selama 3X24 jam
bekass op di harapkan nyeri pasien hilang
dan tidak mengalami gangguan
tidur dengan kriteria hasil :
1. Pola tidur pasien
membaik
2. Gangguan tidur
berkurang
RASIONAL
INTERVENSI
1. Monitor TTV pasien 1. Untuk mengetahui keadaan
2. Lakukan pengkajian umum pasien
nyeri dengan teknik 2. Agar mengetahui nyeri
PQRST secara spesisfik
3. Ajarkan teknik distraksi 3. Teknik relaksasi dapat
dan relaksasi mengurangi rasa nyeri yang
4. Kolaborasi dalam di rasakan pasien
pemberian analgetik 4. Analgetik adalah jenis obat
untuk penghilang rasa nyeri
1. Pantau kebiasaan tidur 1. Mengkaji perlunya dan
biasanya dan perubahan mengidentifikasi intervensi
yang terjadi yang tepat
2. Instruksikan tindakan 2. Membantu menginduksi
relaksasi tidur
3. Dorong posisi nyaman, 3. Pengubahan posisi
bantu dalam megubah mengubah area tekanan dan
posisi meningkatkan istirahat
4. Observassi adanya tanda- 4. Sebagai acuan untuk
tanda infeksi yang menentukan intervensi
berpengaruh terhadap kedepan
istirahat/tidur 5. Diberikan untuk membantu

3 Hipertermia b/d Setelah dilakukan tindakan
prose penyakit keperawatan selama 3X24 jam
di harapkan keadaa keadaan dan
termoregulasi pasien kembali
normal dengan kriteria hasil :
1. Pasien dapat berkeringat
2. Suhu tubuh pasien
menurun
3. Pasiem sudah tidak
mengalami hipertermia
5. Kolaborasi berikab
sedative, hipnotik sesuai
indikasi
1. Pantau suhu setiap 2 jam
sekali
2. Pantau warna, suhu dan
kelembabab kulit pasien
3. Pantau gejala dari
hipertermia
4. Anjurkan asupan nutrisi
dan cairan yang adekuat
5. Berikan obat antipiretik
pasien tidur
1. menjaga suhu tubuh agar
tetap normal
2. menjaga turgor kulit pasien
3. mencegah hipertermia
4. menjaga status nutrisi
passion
5. menurunkan suhu tubuh
pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Hari/Tanggal DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Jam EVALUASI

KEPERAWATAN
1 Kamis Nyeri Akut 14.15 1. Monitor TTV pasien 17.10 S:
03/11/2022 H: - pasien mengatakan masih
TD:165/77mmHg nyeri dibagian bekas
N:112x/menit operasi,nyeri seperti
S:38,0⁰C ditusuk-tusuk,nyeri dirakan
R:24x/menit hilang timbul dengan skala
14.30 2. Melakukan pengkajian nyeri dengan 6,nyeri tidak dapat di
teknik PQRST 18.30 kontrol
H; O:
- pasien mengatakan nyeri pada bekas - ku sedang
op - kesadaran compos mentis
- pasien mengatakan nyeri dirasakan - Nampak gelisah dan
seperti ditusuk-tusuk meringis
- pasien mengatakn nyeri hilang - Luka op sepanjang 19 cm
timbul - TTV
- sakala nyeri 6 (sedang) TD :165/77mmHg
- pasien mengatakan sangat berhati- N :112x/menit
14.45 hati dalam bergerak S :38,0⁰C
3. Mengajarkan teknik distraksi teknik napas R :24x/menit
dan relaksasi 19.00 SPO2:94%
H:
15.00 Mengajarkan teknik napas dalam A: Nyeri akut belum teratasi
4. Berkolaborasi dalam pemeberian P: lanjutkan Intervensi
analgetik - Identifikasi lokasi,lokasi
H: dan karakteristik nyeri
Injeksi ketorolac 1 amp/iv - Identifikasi skala nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
- Kolaborasi pemberian
analgetik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Hari/Tanggal DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Jam EVALUASI

KEPERAWATAN
1 Jumat Nyeri Akut 08.10 1. Monitor TTV pasien 11.30 S:
04/11/2022 H: - pasien mengatakan masih
TD:142/64mmHg nyeri dibagian bekas
N:71x/menit operasi,nyeri seperti
S:37,7⁰C ditusuk-tusuk,nyeri dirakan
R:24x/menit hilang timbul dengan skala
08.30 2. Melakukan pengkajian nyeri dengan 4 (sedang)
teknik PQRST 12.00 O:
H; - ku baik
- pasien mengatakan masih nyeri pada - kesadaran compos mentis
bekas op - TTV
- pasien mengatakan nyeri dirasakan TD :142/64mmHg
seperti ditusuk-tusuk N :71x/menit
- pasien mengatakn nyeri hilang S :37,7⁰C
timbul R :24x/menit
08.55 - sakala nyeri 4 (sedang) SPO2:98%
3. Mengajarkan teknik distraksi teknik napas
dan relaksasi 14.00 A: Nyeri akut belum teratasi
H:
Mengajarkan teknik napas dalam P: lanjutkan Intervensi
- Identifikasi lokasi,lokasi
09.10 dan karakteristik nyeri
- Identifikasi skala nyeri
4. Berkolaborasi dalam pemeberian
analgetik - Kontrol lingkungan yang
H: memperberat nyeri
Injeksi ketorolac 1 amp/iv - Ajarkan teknik
nonfarmakologis
- Kolaborasi pemberian
analgetik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Hari/Tanggal DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Jam EVALUASI

KEPERAWATAN
1 Sabtu Nyeri Akut 08.10 1. Monitor TTV pasien 11.30 S:
05/11/2022 H: - pasien mengatakan masih
TD:139/69mmHg nyeri dibagian bekas
N:86x/menit operasi,nyeri seperti
S:37,5⁰C ditusuk-tusuk,nyeri dirakan
R:22x/menit hilang timbul dengan skala
08.30 2. Melakukan pengkajian nyeri dengan 4 (sedang)
teknik PQRST 12.00 O:
H; - ku baik
- pasien mengatakan masih nyeri pada - kesadaran compos mentis
bekas op - TTV
- pasien mengatakan nyeri dirasakan TD :130/60mmHg
seperti ditusuk-tusuk N :71x/menit
- pasien mengatakn nyeri hilang S :36,5⁰C
timbul R :20x/menit
08.55 - sakala nyeri 4 (sedang) SPO2:98%
4. Berkolaborasi dalam pemeberian
analgetik 14.00 A: Nyeri akut belum teratasi
H:
Injeksi ketorolac 1 amp/iv P: lanjutkan Intervensi
- Identifikasi lokasi,lokasi
dan karakteristik nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
- Kolaborasi pemberian
analgetik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Hari/Tanggal DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Jam EVALUASI

KEPERAWATAN
1 Kamis Gangguan Pola 14.10 1. Memantau kebiasaan tidur biasanya dan 18.30 S:
03/11/2022 Tidur perubahan yang terjadi - pasien mengatakan susah
H: tidur
Pasien biasa tidur pada saat nyeri - pasien mengatakn masih
berkurang sering terbangun pada
14.30 2. Mengistruksikan tindakan relaksasi malam hari
H: O:
Tindakan relaksasi yang diinstruksikan 19.00 - ku sedang
yaitu relaksasi nafas dalam - kesadaran compos mentis
3. Mendrong posisi nyaman,bantu dalam - wajah Nampak gelisah
mnengubah posisi - tidur ± 5 jam sehari
H: - badan tampak kaku tegang
Pasien diberikan posisi fowler atau - TTV
posisi miring kanan miring kiri sesuai TD :165/77mmHg
14.55 kenyamanan pasien N :112x/menit
4. Mengobservasi adanya tanda-tnada S :38.0⁰C
infeksinyang berpengaruh terhadap R :24x/menit
istirahat/tidur SPO2:94%
H:
21.00
Tidak tanda infeksi yang mempengaruhi A: Gangguan pola tidur belum
15.10
tidur teratasi
5. berkolaborasi berikansedatif,hipnotik
sesuai indikasi P: lanjutkan Intervensi
H: - Pantau kebiasaan tidur
Diberikan obat tidur pasien
- Observasi adanya gangguan
tidur
- Kolaborasi berikan obat
tidur
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Hari/Tanggal DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Jam EVALUASI

KEPERAWATAN
1 Jum’at Gangguan Pola 18.15 1. Memantau kebiasaan tidur biasanya dan 19.15 S:
04/11/2022 Tidur perubahan yang terjadi - pasien mengataka tidurnya
H: sudah mulai enakan tetapi
Pasien bisa tidur saat nyeri berkurang masih terbangun di malam
2. Mengistruksikan tindakan relaksasi hari
08.40 H: O:
Tindakan relaksasi yang diinstruksikan - ku sedang
yaitu relaksasi nafas dalam - kesadaran compos mentis
08.55 3. Mendrong posisi nyaman,bantu dalam - wajah Nampak gelisah
mnengubah posisi - tidur sudah mulai normal
H: - TTV
Pasien sudah mampu mencari posisi TD :139/69mmHg
nyaman dengan cara miring kana/miring N :86x/menit
kiri S :37.50⁰C
09.10 4. Mengobservasi adanya tanda-tnada R :21x/menit
infeksinyang berpengaruh terhadap SPO2:98%
istirahat/tidur
H: A: Gangguan pola tidur teratasi
Tidak tanda infeksi yang mempengaruhi sebagian
tidur P: lanjutkan Intervensi
09.25 5. berkolaborasi berikan sedatif,hipnotik - Pantau kebiasaan tidur
sesuai indikasi pasien
H: - Observasi adanya gangguan
 Oasien di berikan obat tidur tidur
- Kolaborasi berikan obat
tidur

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Hari/Tanggal DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Jam EVALUASI
KEPERAWATAN
1 Sabtu Gangguan Pola 08.30 1. Memantau kebiasaan tidur biasanya dan 13.10 S:
05/11/2022 Tidur perubahan yang terjadi - pasien mengatakan tidurnya
H: sudah mulai enakan
Pasien sduah bisa tidur nyenyak - pasien mengatakan kadang
2. Mengistruksikan tindakan relaksasi masih terbangun jika
08.45 H: nyerinya datang
Tindakan relaksasi yang diinstruksikan O:
yaitu relaksasi nafas dalam - ku sedang
09.00 - kesadaran compos mentis
4. Mengobservasi adanya tanda-tnada - wajah Nampak rileks
infeksinyang berpengaruh terhadap - tidur sudah mulai normal
istirahat/tidur - TTV
H: TD :130/60mmHg
Tidak tanda infeksi yang mempengaruhi N :71x/menit
09.15 tidur S :36.50⁰C
5. berkolaborasi berikan sedatif,hipnotik R :20x/menit
sesuai indikasi SPO2:98%
H:
Pasien di berikan obat tidur A: Gangguan pola tidur telah
teratasi
09.25
P: Intervensi di pertahankan
-
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Hari/Tanggal DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Jam EVALUASI

KEPERAWATAN
1 Kamis Hipertermia 13.15 1. Memantau suhu setiap 2 jam sekali 15.30 S:
03/11/2022 H: - Pasien mengatakan masih
Suhu 38,0⁰C merasa panas tetapi demam
13.35 2. Memantau waran,suhu dan kelembabpan mulai turun
kulit pasien O:
H; - ku sedang
- Warna kulit pasien kuning langsat, - kesadaran compos mentis
teraba panas - badan teraba panas
13.45
3. Memantau gejala dari hipertermi - TTV
H: TD :165/77mmHg
Pasien panas demam akibat nyeri karena N :112x/menit
14.20 bekas op S :37,8⁰C
4. Menganjurkan asupan nutrisi dan cairan R :24x/menit
yang adekuat SPO2:94%
H:
14.55 Pasien masih susah untuk makan A: Hipertermi belum teratasi
5. Memberikan obat antipiriutik
H: P: lanjutkan Intervensi
Pracetamol tablet 500mg - Pantau suhu pasien setiap 2
jam
- Pantau gejala hipertermi
- Anjurkan asupan nutrisi
dan cairan yang adekuat
- Kolaborasi pemebrian
antipiuretik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Hari/Tanggal DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Jam EVALUASI

KEPERAWATAN
1 Jum’at Hipertermia 13.00 1. Memantau suhu setiap 2 jam sekali 15.30 S:
04/11/2022 H: - Pasien mengatakan
Suhu pasien mulai normal 37,5⁰C badanyya sudah tidak panas
13.30 2. Memantau waran,suhu dan kelembabpan - Pasien mengatakan
kulit pasien badannya sudah tidak
 H; demam
- Warna kulit pasien kuning langsat, O:
badan teraba dingin - badan teraba dingin
13.45 3. Memantau gejala dari hipertermi - TTV
H: TD :139/69mmHg
Sudah tidak ada gejala yang N :86x/menit
mnegakibatkan hipertermia S :37,5⁰C
14.00
4. Menganjurkan asupan nutrisi dan cairan R :22x/menit
yang adekuat SPO2:98%
H:
Pasien sudah bias makan 1 porsi di A: Hipertermi teratasi sebagian
14.15 habiskan
5. Memberikan obat antipiriutik P: lanjutkan Intervensi
H: - Pantau suhu pasien setiap 2
Pracetamol drips jam
- Pantau gejala hipertermi
- Anjurkan asupan nutrisi
dan cairan yang adekuat
- Kolaborasi pemebrian
antipiuretik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Hari/Tanggal DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Jam EVALUASI

KEPERAWATAN
1 Sabtu Hipertermia 14.00 1. Memantau suhu setiap 2 jam sekali 15.30 S:
05/11/2022 H: - Pasien mengatakan badanya
Suhu pasien mulai normal 36,5⁰C sudah tidak panas
14.15 2. Memantau waran,suhu dan kelembabpan - Pasien mengatakan
kulit pasien badannya sudah tidak
H; demam
- Warna kulit pasien kuning langsat, O:
badan teraba dingin - badan teraba dingin
14.30
 3. Memantau gejala dari hipertermi - TTV
H: TD :130/60mmHg
Sudah tidak ada gejala yang N :71x/menit
15.00 mnegakibatkan hipertermia S :36,5⁰C
4. Menganjurkan asupan nutrisi dan cairan R :20x/menit
yang adekuat SPO2:98%
H:
15.20 Pasien sudah bias makan 1 porsi di A: Hipertermi teratasi
habiskan
5. Memberikan obat antipiriutik P: Intervensi pertahankan
H:
Pracetamol drips