KASUS FIKTIF

Selasa, 01 November 2022, datang seorang pasien laki-laki bernama An. A berusia 9 tahun
diantar oleh Ibunya Ny. B ke UGD RSUD Sanjiwani Gianyar. Ibu pasien mengatakan pasien
sulit merespon ketika di ajak berbicara,demam tinggi disertai merintih kesakitan sambil
memegang kepalanya. Sebelumnya ia belum pernah mengalami hal seperti ini, namun sejak 2
hari yang lalu pasien sudah mulai kebingungan ketika diajak berkomunikasi dan pasien sempat
mengatakan pandangannya sedikit kabur, lehernya terasa kaku, pasien sempat mengalami kejang
dan pasien sering merasa mual. Saat dilakukan pengkajian oleh perawat, pasien tampak meringis
kesakitan, skala nyeri : 7, pasien tampak lemas, pasien tampak gelisah, Saat dilakukan
pemeriksaan TTV didapatkan hasil TD : 130/80 mmHg, N : 98x/menit, RR : 24x/ menit, S :
39,6°C. GCS : Somnolen ( E : 2, V : 3, M : 5), Hasil pemeriksaan laboratorium : Leukosit
14.500/mm3, Hasil pemeriksaan MRI didapatkan hasil pasien mengalami Meningitis

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 01 November 2022 pukul 08.00 di Ruang
Sahadewa RSUD Sanjiwani Gianyar dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan
fisik dan dokumentasi (rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Ibu Kandung)
Nama : An. A Ny. B
Umur : 9 Tahun 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan: Menikah Menikah
Suku /Bangsa : WNI WNI
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Nyuh Gading No. 18 Jl. Nyuh Gading No. 18
Alamat Terdekat : Jl. Nyuh Gading No. 18 Jl. Nyuh Gading No. 18
Nomor Telepon : 081338706396 081237947537
Nomor Register : 5432022
Tanggal MRS : 01 November 2022

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Ibu pasien mengatakan pasien tidak merespon ketika di ajak berbicara,demam
tinggi disertai merintih kesakitan sambil memegang kepalanya.
2) Keluhan utama saat pengkajian
Ibu pasien mengatakan anaknya demam tinggi disertai merintih kesakitan sambil
memegang kepalanya dan pandangannya kabur
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan pasien tidak merespon ketika di ajak berbicara,demam
tinggi disertai merintih kesakitan sambil memegang kepalanya disertai mual dan
 pandangannya kabur, Saat dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan hasil TD :
130/80 mmHg, N : 98x/menit, RR : 24x/ menit, S : 39,6°C. . GCS : Somnolen
( E : 2, V : 3, M : 5), Hasil pemeriksaan laboratorium, Leukosit 12.000/mm3,
berdasarkan hadil pemeriksaan MRI pasien di diagnosa meningitis, sehingga
dokter menyarankan untuk dirawat inap. Ibu pasien menyetujui dan pasien
diterima di Ruang Sahadewa RSUD Sanjiwani Gianyar.
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Sebelumnya pasien belum pernah dirawat di rumah sakit namun sejak 2 hari yang
lalu pasien sudah mulai kebingungan ketika diajak berkomunikasi dan pasien
sempat mengatakan pandangannya sedikit kabur, lehernya terasa kaku dan pasien
sempat mengalami kejang dan pasien sering merasa mual.
5) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang pernah mengalami penyakit
seperti dirinya ataupun memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM dan
Hipertensi.

6) Genogram

7)
8)

Keterangan :

= Laki- laki

= Perempuan

= Pasien

------- = Tinggal serumah

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
 Sebelum Pengkajian: Sebelum pengkajian Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada
keluhan dalam bernafas
Saat Pengkajian : Saat pengkajian Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
merasa sedikit kesulitan dalam bernafas

2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian: Sebelum pengkajian Ibu pasien mengatakan pasien biasa
makan 3x sehari, dengan nasi dan lauk serta biasa minum 6
gelas air putih dalam sehari. Ia dapat mengahabiskan 1 porsi
makanan dan minuman tanpa adanya mual dan muntah
setelah atau pada saat makan dan minum
Saat Pengkajian : Saat pengakjian Ibu pasien mengatakan nafsu makan pasien
menurun sehingga ia hanya makan 2x sehari, dengan bubur,
sayuran dan buah-buahan, serta biasa minum 5 gelas air
putih dalam sehari. Ia dapat mengahabiskan 1 porsi makanan
dan minuman.

3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian: Sebelum pengkajian Ibu pasien mengatakan pasien biasa
BAB 1x sehari dengan konsistensi padat,berwarna kuning
kecoklatan,berbau khas,tidak ada darah ataupun lendir dan
BAK > 5x sehari dengan warna urine kuning jernih, bau khas
jumlah urine dalam batas normal dan tidak ada nyeri saat
BAK
Saat Pengkajian : Saat pengkajian Ibu pasien mengatakan semenjak sakit
pasien BAB 1x/hari dengan konsistensi padat,berwarna
kuning kecoklatan,berbau khas,tidak ada darah ataupun lendir
BAK > 4x sehari dengan warna urine kuning jernih, bau khas
jumlah urine dalam batas normal dan tidak ada nyeri saat
BAK

4) Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian : Sebelum pengkajian pasien mengatakan biasa melakukan
aktivitasnya sehari-hari sebagai pelajar, aktivitas yang
biasa dilakukan adalah sekolah dan bermain
Saat Pengkajian :Saat pengkajian pasien mengatakan hanya bisa berbaring di
tempat tidur, dan tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya karena ia merasa lemas dan nyeri pada kepalanya

5) Istirahat dan tidur

Sebelum Pengkajian : Sebelum pengkajian Ibu pasien mengatakan pasien tidak
mengalami gangguan pola tidur atau susah tidur , pasien
biasa tidur 7-8 jam/hari dan tidur siang 1 jam/hari
Saat Pengkajian : Saat pengkajian Ibu pasien mengatakan pasien sedikit susah
untuk tidur karena merasa gelisah dan nyeri pada kepalanya
 sehingga pasien hanya tidur 5-6 jam/hari dan tidur siang 30
menit/hari

6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : Sebelum pengkajian Ibu pasien mengatakan pasien mandi
2x sehari menggunakan air dan sabun, mencuci rambut 3 hari
sekali memakai shampoo, menggosok gigi 2x sehari di pagi
hari dan malam sebelum tidur memakai pasta gigi,mengganti
pakaian 2x sehari setelah mandi pagi dan mandi di sore
hari,memotong kuku ketika sudah mulai panjang. Dalam
perawatan kebersihan diri dilakukan secara mandiri
Saat Pengkajian : Saat pengkajian Ibu pasien mengatakan pasien hanya di lap
saja di atas tempat tidur menggunakan lap yang sebelumnya
sudah dibasahkan 2x sehari, mengganti pakaian 2x sehari
setelah di lap pagi dan di sore hari, dan menggosok gigi 2 kali
sehari pada pagi dan malam hari sebelum tidur memakai
pasta gigi. Dalam perawatan kebersihan pasien diri dibantu
oleh Istrinya.

7) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian: Sebelum pengkajian Ibu pasien mengatakan pasien tidak
mengalami peningkatan suhu tubuh
Saat Pengkajian : Saat pengkajian Ibu pasien mengatakan pasien mengalami
peningkatan suhu tubuh yaitu 39,6C

8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian: Sebelum pengkajian Ibu pasien mengatakan pasien selalu
merasa nyaman,tidak ada nyeri,gatal, ataupun rasa mual
Saat Pengkajian : Saat pengkajian Ibu pasien mengatakan pasien merasa tidak
nyaman dan gelisah karena nyeri pada kepalanya

9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian: Sebelum pengkajian Ibu pasien mengatakan pasien selalu
merasa aman dengan keadaannya tidak ada cemas ataupun
ketakutan yang berlebih terhadap sesuatu
Saat Pengkajian : Saat pengkajian Ibu pasien mengatakan pasien merasa
kurang aman karena merasa cemas dan takut dengan penyakit
yang dideritanya.

10) Data sosial

Sebelum Pengkajian : Sebelum pengkajian Ibu pasien mengatakan bahwa
keluarganya adalah keluarga inti dan keluarga harmonis,
hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik,kondisi
lingkungan rumah baik,dan kemampuan ekonomi keluarga
baik
 Saat Pengkajian : Saat pengkajian Ibu pasien mengatakan bahwa keluarganya
adalah keluarga inti dan keluarga harmonis, hubungan pasien
dengan keluarga,tetangga,dengan pasien lain dan perawat
baik,kondisi lingkungan rumah baik,dan kemampuan
ekonomi keluarga baik

11) Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian : Sebelum pengkajian Ibu pasien mengatakan pasien biasa

melakukan kegiatan sehari-hari sebagai pelajar
Saat Pengkajian : Saat pengkajian Ibu pasien mengatakan pasien tidak
mampu melakukan aktivitasnya sehari-hari sebagai pelajar

12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Sebelum pengkajian pasien biasa berkumpul bersama
keluarga dirumah atau menjalankan hobinya bermain bulu
tangkis bersama teman-temannya.
Saat Pengkajian : Saat pengkajian Ibu pasien mengatakan pasien tidak bisa
menjalankan hobinya bermain bulu tangkis bersama teman-
temannya.

13) Belajar
Sebelum Pengkajian : Sebelum pengkajian Ibu pasien maupun pasien
mengatakan bahwa mereka belum mengetahui tentang
penyakit yang diderita oleh pasien saat ini dan
pemahamannya masih kurang
Saat Pengkajian : Saat pengkajian Ibu pasien mengatakan bahwa ia baru
mengetahui dan mengerti tentang penyakit yang diderita oleh
pasien sekarang dan bahayanya jika tidak ditangani secara
cepat.

14) Ibadah
Sebelum Pengkajian: Sebelum pengkajian Ibu pasien mengatakan agama yang
dianut oleh pasien adalah agama hindu dan sebelum sakit
pasien biasanya bersembahyang dimerajan dan di pura.
Saat Pengkajian : Saat pengkajian Ibu pasien mengatakan agama yang dianut
oleh pasien adalah agama hindu dan pada saat sakit pasien
hanya berdoa di atas tempat tidur.

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : Somnolen
b) Bangun Tubuh : Sedang
c) Postur Tubuh : Tegak
d) Cara Berjalan :-
 e) Gerak Motorik :-
f) Keadaan Kulit
Warna : Normal
Turgor : Elastis
Kebersihan : Bersih
Luka : Tidak ada

Gambar :
Depan Belakang

g) Gejala Kardinal :
TD : 130/80 mmHg
N : 98x/menit
S : 39,6oC
RR : 24x/menit
h) Ukuran lain :
BB : 28 kg
TB : 134 cm
LL :-

2) Kepala
a) Kulit kepala : Bersih tidak ada ketombe
b) Rambut : Tidak ada rambut rontok
c) Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan, namun pasien merasakan nyeri
pada kepalanya meskipun tidak dilakukan penekanan
d) Luka : Tidak ada luka

3) Mata
a) Konjungtiva : Pucat
b) Sklera : Putih
c) Kelopak mata : Tidak ada oedema,benjolan,dan lingkaran hitam
d) Pupil : Refleks pupil baik
e) Saraf kranial II : Pandangan pasien kabur (Ketajaman mata menurun)
4) Hidung
a) Keadaan : Bersih
b) Penciuman : Baik
c) Nyeri : Tidak ada nyeri
d) Luka : Tidak ada luka

5) Telinga
a) Keadaan : Bersih
b) Nyeri : Tidak ada nyeri
c) Pendengaran : Baik
d) Pemeriksaan : 1. Test Rinne : Simetris antara kanan dan kiri
2. Test Webber : Simetris antara kanan dan kiri
6) Mulut
a) Mukosa bibir : Kering
b) Gusi : Tidak berdarah
c) Gigi : Gigi bersih
d) Lidah : tampak adanya atrofil papi lidah
e) Tonsil : Normal

7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : Baik/normal
b) Palpasi :Tidak teraba massa,tidak ada lesi,tidak ada nyeri
tekan,tidak ada pembesaran vena jugularis,tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid
c) Saraf kranial XI : terjadi kaku kuduk pada pasien

8) Thorax
a) Inspeksi
 Bentuk : Simetris
 Gerakan dada : Bebas
 Payudara : Simetris, tidak ada nyeri bengkak dan luka
b) Palpasi
 Pengembangan dada : Simetris
 Vibrasi tactile premitus : Simetris
 Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi
 Suara paru : Sonor/resonan
d) Auskultasi
 Suara paru : Vesikuler/normal
 Suara jantung : Reguler

9) Abdomen
a) Inspeksi
 Pemeriksaan : Tidak ada distensi abdomen, tidak ada ascites
  Luka : Tidak ada luka
b) Auskultasi
Peristaltic usus : 12x/menit
c) Palpasi : Tidak ada hepatomegali, tidak ada apendiksitis,tidak ada
distensi abdomen, tidak ada ascites, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
d) Perkusi : Tympani

10) Genetalia
a) Keadaan : Bersih
b) Letak Uretra : Normal
c) Prosedur invasife : Tidak ada

11) Anus
Keadaan : Terdapat pendarahan dan haemoroid

12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas : Pergerakan bebas,tidak ada deformitas, tidak ada oedema,
tidak ada sianosis pada ujung kuku,tidak ada clubbing finger, CRT >3 detik, tidak
ada luka, terpasang infuse di tangan kiri
b) Ektremitas Bawah : Pergerakan terbatas, terdapat bengkak pada persendian
kaki, tidak ada deformitas, tidak ada oedema, tidak ada sianosis pada ujung
kuku,tidak ada clubbing finger, CRT >3 detik, tidak ada luka
c) Kekuatan Otot 555 555

444 444

e. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
No. Hari/Tanggal/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Lab Pemeriksaan

1 Senin, 01 Leukosit 14.500/mm3 13.500/mm3

November 2022
Pukul : 10.00
Analisa cairan otak Keruh Jernih

2) Pemeriksaan Radiologi
Dilakukan pemeriksaan MRI dan didapatkan hasil terdapat adanya peradangan
(inflamasi) pada selaput otak (meningen)

f. Analisa data
 Analisa Data Pasien An. A dengan Meningitis
Di Ruang Sahadewa RSUD Sanjiwani Gianyar
Tanggal 15 Oktober 2022

Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

1. Ibu pasien 1. Pasien tampak Risiko perfusi serebral
mengatakan anaknya meringis kesakitan tidak efektif
tidak merespon ketika PQRST :
di ajak berbicara P : nyeri bertambah
2. Ibu pasien ketika pasien
mengatakan pasien mengalami
demam tinggi peningkatan suhu tubu
3. Ibu pasien Q : nyeri terasa seperti
mengatakan pasien berdenyut dan ditekan
merintih kesakitan R : lokasi nyeri di
sambil memegang kepala bagian depan
kepalanya dan samping
4. Ibu pasien S : skala nyeri 7
mengatakan saat masih T : sering
sadar pasien sempat 2. Pasien tampak lemas
mengatakan 3. Pasien tampak
pandangannya kabur gelisah
dan lehernya kaku 4. TTV didapatkan
hasil TD : 130/80
mmHg, N : 98x/menit,
RR : 24x/ menit, S :
39,6°C.
5. GCS : Somnolen
(E : 2, V : 3, M : 5)

1. Ibu pasien 1. Pasien tampak Nyeri akut

mengatakan pasien meringis kesakitan
merintih kesakitan 2. Pasien tampak
sambil memegang gelisah
kepalanya. 3. TD : 130/80 mmHg,
N : 98x/menit
4. PQRST :
P : nyeri bertambah
ketika pasien
mengalami
peningkatan suhu tubu
Q : nyeri terasa seperti
berdenyut dan ditekan
R : lokasi nyeri di
kepala bagian depan
 dan samping
S : skala nyeri 7
T : sering
1. Ibu pasien 1. Pasien tampak lemas Gangguan mobilitas
mengatakan anaknya 2. Kekuatan otot pasien fisik
sempat mengeluh sulit menurun
menggerakan kakinya

a. Rumusan Masalah Keperawatan

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif
2. Nyeri akut
3. Gangguan mobilitas fisik

b. Analisa Masalah
P : Risiko perfusi serebral tidak efektif
E : Infeksi otak
S : Ibu pasien mengatakan pasien tidak merespon ketika di ajak berbicara, pasien demam
tinggi, merintih kesakitan sambil memegang kepalanya,saat masih sadar pasien sempat
mengatakan pandangannya kabur dan lehernya kaku, pasien tampak meringis kesakitan,
skala nyeri : 7, pasien tampak lemas dan gelisah, TTV didapatkan hasil TD : 130/80 mmHg,
N : 98x/menit, RR : 24x/ menit, S : 39,6°C.

Proses terjadinya : Saat terjadi keabnormalan pada fungsi SSP (Sistem Saraf Pusat) yang
terjadi adalah suplai darah normal ke otak terhenti, sirkulasi serebral mengalami kerusakan
sebagai akibat sumbatan parsial atau komplet pada pembuluh darah. Ketika terjadi inflamasi
pada meningen atau selaput otak lumen pembuluh darah, secara bertahap akan tertutup dan
menyebabkan kerusakan sirkulasi serebral dan iskemia.

Akibat jika tidak ditanggulangi : Jika tidak ditangani dengan tepat, meningitis dapat
memburuk dan memicu kejang, gagal ginjal, atau menyebabkan kematian.

P : Nyeri akut
E : Agen pencedera fisiologis
S : Ibu pasien mengatakan pasien merintih kesakitan sambil memegang kepalanya, pasien
tampak meringis kesakitan dan gelisah, skala nyeri 7, TD : 130/80 mmHg, N : 98x/menit

Proses terjadinya : Ketika pasien mengalami meningitis atau peradangan pada selaput otak
pasien akan merasakan nyeri diakibatkan karena saat terjadi inflamasi tubuh akan
melakukan respons perlindungan untuk menghindarkan kita dari penyakit. Untuk
memberikan perlindungan tersebut, ada banyak zat yang berperan, termasuk hormon
histamin dan bradikinin. Zat-zat yang terlibat itu dinamakan sebagai mediator inflamasi. Zat
tersebut lah yang memicu pelebaran pembuluh darah saat peradangan terjadi. Akibatnya,
area tubuh yang terkena biasanya warnanya akan berubah menjadi kemerahan dan terasa
panas hingga menyebabkan nyeri sedang hingga berat. Sementara itu, kedua hormon yang
masuk sebagai mediator inflamasi tersebut juga akan memicu iritasi pada saraf. Oleh karena
itu, saat ada bagian tubuh yang meradang, Anda akan merasakan nyeri. Rasa nyeri ini ada
fungsinya. Sebab saat merasa sakit, secara alami tubuh akan memberi pelrindungan lebih
pada bagian tersebut, sehingga kerusakan yang terjadi tidak bertambah parah.

Akibat jika tidak ditanggulangi : Jika nyeri tidak di tangani dengan cepat dan tepat akan
mengakibatkan derajat nyeri meningkat dan meluas bahkan dapat menyebabkan komplikasi
lain.

P : Gangguan mobilitas fisik

E : Penurunan kekuatan otot
S : Ibu pasien mengatakan anaknya sempat mengeluh sulit menggerakan kakinya, pasien
tampak lemas dan kekuatan otot pasien menurun

Proses terjadinya : Ketika pasien mengalami penurunan kekuatan otot maka akan membuat
seseorang tak lagi mampu melakukan aktivitas normal sehari-hari, seperti bangun dari
tempat tidur, menaiki tangga, atau membawa barang belanjaan. Kemungkinan buruknya, hal
ini menyebabkan seseorang tak lagi mampu beraktivitas tanpa bantuan orang lain maka
dapat disimpulkan orang tersebut akan mengalami gangguan mobilitas fisik

Akibat jika tidak ditanggulangi : seseorang tak lagi mampu beraktivitas tanpa bantuan orang
lain

c. Diagnosa keperawatan
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan infeksi otak dibuktikan
dengan Ibu pasien mengatakan pasien demam tinggi, merintih kesakitan sambil
memegang kepalanya,saat masih sadar pasien sempat mengatakan pandangannya kabur
dan lehernya kaku, pasien tampak meringis kesakitan, skala nyeri : 7, pasien tampak
lemas dan gelisah, TTV didapatkan hasil TD : 130/80 mmHg, N : 98x/menit, RR : 24x/
menit, S : 39,6°C.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi dibuktikan dengan Ibu pasien
mengatakan pasien merintih kesakitan sambil memegang kepalanya, pasien tampak
meringis kesakitan dan gelisah, skala nyeri 7, TD : 130/80 mmHg, N : 98x/menit
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dibuktikan
dengan Ibu pasien mengatakan anaknya sempat mengeluh sulit menggerakan kakinya,
pasien tampak lemas dan kekuatan otot pasien menurun

d. Perencanaan
a) Prioritas masalah : Risiko perfusi serebral tidak efektif

Rencana Keperawatan Pasien An. A dengan Meningitis

Di Ruang Sahadewa RSUD Sanjiwani Gianyar
Tanggal 01 November 2022
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Rencana Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan
1 Selasa, 01 Risiko perfusi Setelah diberikan 1. Monitor tanda- 1. Untuk mengetahui
November serebral tidak asuhan tanda vital pasien apakah tanda-tanda vital
2022 efektif keperawatan 2. Monitor pasien dalam rentang
berhubungan selama 3x24 jam penurunan tingkat normal atau tidak, agar
dengan infeksi diharapkan risiko kesadaran pasien bisa diberikan tindakan
otak dibuktikan perfusi serebral 3. Monitor ada atau keperawatan yang sesuai
dengan Ibu tidak efektif tidaknya kejang dengan kondisi pasien
pasien pada pasien pada pasien 2. Untuk mengetahui
mengatakan dapat diatasi 4. Berikan posisi tingkat kesadaran pasien
pasien demam dengan kriteria semi fowler 3. Untuk mengetahui
tinggi, merintih hasil : (berbaring posisi apakah pasien sempat
kesakitan sambil 1. Tingkat netral 30°) mengalami kejang atau
memegang kesadaran 5. Membantu tidak
kepalanya,saat meningkat pasien ROM 4. Untuk meningkatkan
masih sadar 2. Sakit kepala 6. Kolaborasi venous drainage dari
pasien sempat menurun dengan dokter kepala dan elevasi kepala
mengatakan 3. Gelisah dalam pemberian dapat menurunkan tekanan
pandangannya menurun steroid darah sistemik mungkin
kabur dan 4. Agitasi dapat dikompromi oleh
lehernya kaku, menurun tekanan perfusi serebral
pasien tampak 5. Demam 5. Untuk mencegah
meringis menurun dekubitus dan imobilitas
kesakitan, skala 6. Tekanan darah pada pasien akibat tirah
nyeri : 7, pasien membaik baring lama
tampak lemas dan 7. Reflek saraf 6. Untuk mengurangi
gelisah, TTV membaik demam, nyeri kepala, dan
didapatkan hasil menurunkan risiko
TD : 130/80 komplikasi
mmHg, N :
98x/menit, RR :
24x/ menit, S :
39,6°C.

2. Pelaksanaan
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Tn. A dengan Anemia Defisiensi Besi
Di Ruang Sahadewa RSUD Sanjiwani Gianyar
Tanggal 16 Oktober 2022

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tindakan Evaluasi Respon Paraf

Keperawatan Keperawatan
1 Minggu, 16 1 Memonitor tanda- - DS : pasien
Oktober 2022 tanda vital pasien. mengatakan
Pukul : 08.00 sedikit sesak
- DO : TTV : TD :
130/90, N :
98x/menit, RR :
24x/menit, S :
36,5°C
Pukul : 11.00 1 Memantau kadar - DS :Pasien
Hemoglobin dan mengeluh anusnya
tanda-tanda keluar darah dan ia
kekurangan Hb pada merasa pusing
pasien pasien - DO : Pasien
tampak lemas,
akral teraba
dingin, warna kulit
pucat, turgor kulit
menurun,
konjungtiva pucat,
dan pengisian
kapiler >3 detik.
Pukul : 15.00 1 Memberi kompres - DS : Pasien
dingin pada anus mengatakan
pasien anusnya terasa
nyeri terutama saat
duduk
- DO : Pasien
tampak meringis
kesakitan
Pukul : 17.00 1 Menganjurkan pasien - DS : Pasien
untuk minum air putih mengatakan ia
minimal 8 gelas/ hari akan berusaha
minum air putih 8
gelas/hari
- DO : Pasien
tampak mengikuti
instruksi dari
perawat
Pukul : 19.00 1 Membantu - DS : Pasien
menyiapkan makanan mengatakan ia
pasien yang akan
mengkonsumsi
mengandung zat besi
makanan yang
(seperti daging merah disediakan
dan sayur bayam) perawat
- DO : Pasien
tampak
 mengkonsumsi
makanan yang
disediakan
perawat
Pukul 19.30 1 Menganjurkan pasien - DS : Pasien
tidak duduk terlalu mengatakan
lama anusnya nyeri
ketika duduk
- DO : Pasien
tampak tidur
miring kanan dan
kiri
Pukul 20.00 1 Kolaborasi dalam - DS : Pasien
pemberian tablet Fe mengatakan ia
(tablet zat besi) sudan
mengkonsumsi
tablet yang
diberikan oleh
perawat namun ia
masih merasa
sedikit lemas dan
pusing
- DO : Pasien
tampak masih
lemas
2 Senin, 17 1 Memonitor tanda- - DS : pasien
Oktober 2022 tanda vital pasien. mengatakan
Pukul : 08.00 sesaknya sudah
mulai hilang
- DO : TTV : TD :
130/80, N :
88x/menit, RR :
22x/menit, S :
36,5°C
Pukul : 11.00 1 Memantau kadar - DS :Pasien
Hemoglobin dan mengatakan darah
tanda-tanda yang keluar pada
kekurangan Hb pada anusnya sudah
pasien pasien mulai berkurang
dan pusingnya
sudah mulai
berkurang.
- DO : Pasien
tampak bertenaga,
akral teraba
hangat, warna
 kulit normal,
turgor kulit lebih
elastis,konjungtiva
merah muda,dan
pengisian kapiler
<2 detik Kadar Hb
: 14,5 g/dl.
Pukul : 15.00 1 Memberi kompres - DS : Pasien
dingin pada anus mengatakan
pasien anusnya masih
sedikit terasa nyeri
namun tidak
separah
sebelumnya.
- DO : Pasien
tampak lebih
nyaman.
Pukul : 17.00 1 Menganjurkan pasien - DS : Pasien
untuk minum air putih mengatakan ia
minimal 8 gelas/ hari sudah bisa minum
air putih 8
gelas/hari
- DO : Pasien
tampak mengikuti
instruksi dari
perawat
Pukul : 19.00 1 Membantu - DS : Pasien
menyiapkan makanan mengatakan ia
pasien yang sudah
mengkonsumsi
mengandung zat besi
makanan yang
(seperti daging merah disediakan
dan sayur bayam) perawat
- DO : Pasien
tampak
mengkonsumsi
makanan yang
disediakan
perawat sampai
habis.
Pukul : 19.30 1 Menganjurkan pasien - DS : Pasien
tidak duduk terlalu mengatakan
lama anusnya sudah
tidak terlalu nyeri
ketika duduk
- DO : Pasien
 tampak duduk
dengan nyaman
walaupun dalam
waktu yang
singkat.
Pukul : 20.00 1 Kolaborasi dalam - DS : Pasien
pemberian tablet Fe mengatakan ia
(tablet zat besi) sudan
mengkonsumsi
tablet yang
diberikan dan
lemas serta
pusingnya sudah
mulai hilang.
- DO : Pasien
tampak terlihat
lebih bertenaga.
3. Selasa , 18 1 Memonitor tanda- - DS : pasien
oktober 2022 tanda vital pasien. mengatakan
Pukul : 08.00 sesaknya sudah
hilang
- DO : TTV : TD :
120/80, N :
78x/menit, RR :
19x/menit, S :
36,5°C
Pukul : 11.00 1 Memantau kadar - DS :Pasien
Hemoglobin dan mengatakan
tanda-tanda anusnya sudah
kekurangan Hb pada tidak
pasien pasien mengeluarkan
darah dan
pusingnya sudah
hilang
- DO : Pasien
tampak bertenaga,
akral teraba
hangat, warna
kulit normal,
turgor kulit lebih
elastis,konjungtiva
merah muda,dan
pengisian kapiler
<2 detik Kadar Hb
: 14,5 g/dl.
Pukul : 15.00 1 Memberi kompres - DS : Pasien
 dingin pada anus mengatakan
pasien anusnya sudah
tidak nyeri.
- DO : Pasien
tampak nyaman.
Pukul 17.00 1 Menganjurkan pasien - DS : Pasien
untuk minum air putih mengatakan ia
minimal 8 gelas/ hari sudah minum air
putih 8 gelas/hari
- DO : Pasien
tampak mengikuti
instruksi dari
perawat
Pukul 19.00 1 Membantu - DS : Pasien
menyiapkan makanan mengatakan ia
pasien yang sudah
mengkonsumsi
mengandung zat besi
makanan yang
(seperti daging merah disediakan
dan sayur bayam) perawat
- DO : Pasien
tampak
mengkonsumsi
makanan yang
disediakan
perawat sampai
habis.
Pukul : 19 30 1 Menganjurkan pasien - DS : Pasien
tidak duduk terlalu mengatakan
lama anusnya sudah
tidak nyeri ketika
duduk
- DO : Pasien
tampak duduk
dengan nyaman .
Pukul : 20.00 1 Kolaborasi dalam - DS : Pasien
pemberian tablet Fe mengatakan ia
(tablet zat besi) sudan
mengkonsumsi
tablet yang
diberikan dan
lemas serta
pusingnya sudah
hilang.
- DO : Pasien
tampak lebih
 bertenaga.

3. Evaluasi
(dilakukan sesuai dengan rencana tujuan)

Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Tn. A dengan Anemia Defisiensi Besi Di Ruang
Sahadewa RSUD Sanjiwani Gianyar
Tanggal 18 Oktober 2022

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi

Keperawatan
1 Selasa, 18 Perfusi perifer tidak S:
Oktober efektif berhubungan - Pasien mengatakan
2022 Pukul : dengan Penurunan sesaknya sudah hilang
20.10 konsentrasi - Pasien mengatakan anusnya
henoglobin
sudah tidak mengeluarkan
dibuktikan dengan
Pasien mengeluh darah dan sudah tidak
anusnya keluar darah pusing
cukup banyak sejak 2 - Pasien mengatakan anusnya
hari yang lalu, pasien sudah tidak nyeri
mengeluh pusing, - Pasien mengatakan ia sudah
pasien tampak lemas, minum air putih 8
tampak adanya
gelas/hari
atrofil papil lidah
akral teraba dingin, - Pasien mengatakan ia sudah
warna kulit pucat, mengkonsumsi makanan
turgor kulit menurun, yang disediakan perawat
konjungtiva pucat, - Pasien mengatakan anusnya
dan pengisian kapiler sudah tidak nyeri ketika
>3 detik duduk
- Pasien mengatakan ia sudah
mengkonsumsi tablet yang
diberikan oleh perawat dan
lemas atau pusingnya sudah
hilang

O:
- TTV : TD : 120/80 mmHg,
N : 78x/menit, RR :
19x/menit, S : 36,5°C
- Pasien tampak lebih
 bertenaga, akral teraba
hangat, warna kulit normal,
turgor kulit lebih
elastis,konjungtiva merah
muda, dan pengisian
kapiler <2 detik, kadar Hb :
14,5 g/dl
- Pasien tampak nyaman
- Pasien tampak mengikuti
instruksi dari perawat
- Pasien tampak
mengkonsumsi makanan
yang disediakan oleh
perawat sampai habis
- Pasien tampak duduk
dengan nyaman.
- Pasien tampak lebih
bertenaga
A: Masalah teratasi, Tujuan
tercapai

P :Pertahankan Intervensi
1.Memonitor tanda-tanda vital
pasien
2.Memantau kadar Hemoglobin
pasien
3.Memberi kompres dingin
pada anus pasien
4.Menganjurkan pasien untuk
minum air putih minimal 8
gelas/ hari
5.Membantu menyiapkan
makanan pasien yang
mengandung zat besi (seperti
daging merah dan sayur
bayam)
6.Menganjurkan pasien tidak
duduk terlalu lama
7. Kolaborasi dalam pemberian
tablet Fe (tablet zat besi)
 (Dilakukan setiap hari)

Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Tn. A Tn. A dengan Anemia Defisiensi
Besi Di Ruang Sahadewa RSUD Sanjiwani Gianyar
Tanggal 16 s/d 18 Oktober 2022

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Minggu, 16 Perfusi perifer tidak S:
oktober 2022 2022 efektif berhubungan - Pasien mengatakan sesak
Pukul : 20.10 dengan Penurunan - Pasien mengeluh anusnya
konsentrasi henoglobin
keluar darah dan ia merasa
dibuktikan dengan
Pasien mengeluh pusing
anusnya keluar darah - Pasien mengatakan anusnya
cukup banyak sejak 2 terasa nyeri terutama saat
hari yang lalu, pasien duduk
mengeluh pusing, pasien - Pasien mengatakan ia akan
tampak lemas, tampak berusaha minum air putih 8
adanya atrofil papil lidah
gelas/hari
akral teraba dingin,
warna kulit pucat, turgor - Pasien mengatakan ia akan
kulit menurun, mengkonsumsi makanan
konjungtiva pucat, dan yang disediakan perawat
pengisian kapiler >3 - Pasien mengatakan anusnya
detik nyeri ketika duduk
- Pasien mengatakan ia sudah
mengkonsumsi tablet yang
diberikan oleh perawat
namun ia masih merasa
sedikit lemas dan pusing
O:
- TTV : TD : 130/90 mmHg,
N : 98x/menit, RR :
24x/menit, S : 36,5°C
- Pasien tampak lemas, akral
teraba dingin, warna kulit
pucat, turgor kulit
menurun, konjungtiva
pucat, dan pengisian kapiler
>3 detik, kadar Hb : 9 g/dl
- Pasien tampak meringis
 kesakitan
- Pasien tampak mengikuti
instruksi dari perawat
- Pasien tampak
mengkonsumsi makanan
yang disediakan oleh
perawat
- Pasien tampak tidur miring
kanan dan kiri
- Pasien tampak masih lemas
A : Masalah belum teratasi,
Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda-tanda vital
pasien
2. Memantau kadar
Hemoglobin pasien
3. Memberi kompres dingin
pada anus pasien
4. Menganjurkan pasien untuk
minum air putih minimal 8
gelas/ hari
5. Membantu menyiapkan
makanan pasien yang
mengandung zat besi (seperti
daging merah dan sayur
bayam)
6. Menganjurkan pasien tidak
duduk terlalu lama
7. Kolaborasi dalam pemberian
tablet Fe (tablet zat besi)
2 Senin , 17 Oktober Perfusi perifer tidak S:
2022 Pukul : 20.10 efektif berhubungan - Pasien mengatakan
dengan Penurunan sesaknya sudah mulai
konsentrasi henoglobin
hilang
dibuktikan dengan
Pasien mengeluh - Pasien mengatakan darah
anusnya keluar darah yang keluar dari anusnya
cukup banyak sejak 2 sudah mulai berkurang dan
hari yang lalu, pasien pusingnya sudah berkurang
mengeluh pusing, pasien - Pasien mengatakan anusnya
tampak lemas, tampak masih sedikit terasa nyeri
adanya atrofil papil lidah namun tidak separah
akral teraba dingin, sebelumnya
warna kulit pucat, turgor - Pasien mengatakan ia sudah
kulit menurun,
bisa minum air putih 8
konjungtiva pucat, dan
pengisian kapiler >3 gelas/hari
detik - Pasien mengatakan ia sudah
mengkonsumsi makanan
yang disediakan perawat
- Pasien mengatakan anusnya
sudah tidak terlalu nyeri
ketika duduk
- Pasien mengatakan ia sudah
mengkonsumsi tablet yang
diberikan oleh perawat dan
lemas atau pusingnya sudah
mulai hilang
O:
- TTV : TD : 130/80 mmHg,
N : 88x/menit, RR :
22x/menit, S : 36,5°C
- Pasien tampak lebih
bertenaga, akral teraba
hangat, warna kulit mulai
normal, turgor kulit lebih
elastis,konjungtiva merah
muda, dan pengisian
kapiler 2 detik, kadar Hb :
13,5 g/dl
- Pasien tampak lebih
nyaman
- Pasien tampak mengikuti
instruksi dari perawat
- Pasien tampak
mengkonsumsi makanan
yang disediakan oleh
perawat sampai habis
- Pasien tampak duduk
dengan nyaman walaupun
dalam waktu yang singkat
- Pasien tampak lebih
 bertenaga

A : Masalah teratasi
sebagian,Tujuan tercapai
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda-tanda vital
pasien
2. Memantau kadar
Hemoglobin pasien
3. Memberi kompres dingin
pada anus pasien
4. Menganjurkan pasien untuk
minum air putih minimal 8
gelas/ hari
5. Membantu menyiapkan
makanan pasien yang
mengandung zat besi (seperti
daging merah dan sayur
bayam)
6. Menganjurkan pasien tidak
duduk terlalu lama
7. Kolaborasi dalam pemberian
tablet Fe (tablet zat besi)
3 Selasa , 18 Oktober Perfusi perifer tidak S:
2022 Pukul : 20.10 efektif berhubungan - Pasien mengatakan
dengan Penurunan sesaknya sudah hilang
konsentrasi henoglobin
- Pasien mengatakan anusnya
dibuktikan dengan
Pasien mengeluh sudah tidak mengeluarkan
anusnya keluar darah darah dan sudah tidak
cukup banyak sejak 2 pusing
hari yang lalu, pasien - Pasien mengatakan anusnya
mengeluh pusing, pasien sudah tidak nyeri
tampak lemas, tampak - Pasien mengatakan ia sudah
adanya atrofil papil lidah
minum air putih 8
akral teraba dingin,
warna kulit pucat, turgor gelas/hari
kulit menurun, - Pasien mengatakan ia sudah
konjungtiva pucat, dan mengkonsumsi makanan
pengisian kapiler >3 yang disediakan perawat
detik - Pasien mengatakan anusnya
sudah tidak nyeri ketika
 duduk
- Pasien mengatakan ia sudah
mengkonsumsi tablet yang
diberikan oleh perawat dan
lemas atau pusingnya sudah
hilang
O:
- TTV : TD : 120/80 mmHg,
N : 78x/menit, RR :
19x/menit, S : 36,5°C
- Pasien tampak lebih
bertenaga, akral teraba
hangat, warna kulit normal,
turgor kulit lebih
elastis,konjungtiva merah
muda, dan pengisian
kapiler <2 detik, kadar Hb :
14,5 g/dl
- Pasien tampak nyaman
- Pasien tampak mengikuti
instruksi dari perawat
- Pasien tampak
mengkonsumsi makanan
yang disediakan oleh
perawat sampai habis
- Pasien tampak duduk
dengan nyaman
- Pasien tampak lebih
bertenaga
A : Masalah teratasi ,Tujuan
tercapai
P : Pertahankan intervensi
1. Memonitor tanda-tanda vital
pasien
2. Memantau kadar
Hemoglobin pasien
3. Memberi kompres dingin
pada anus pasien
4. Menganjurkan pasien untuk
minum air putih minimal 8
gelas/ hari
5. Membantu menyiapkan
makanan pasien yang
mengandung zat besi (seperti
daging merah dan sayur
bayam)
6. Menganjurkan pasien tidak
duduk terlalu lama
7. Kolaborasi dalam pemberian
tablet Fe (tablet zat besi)