FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY”S” DENGAN masalah defisit keperawatan diri KASUS
HIPERTENSI

Dilingkungan

DARI TANGGAL 31 S/D 3 2020

PENGKAJIAN

Hari/tgl Masuk RS : -

Jam Masuk RS : -

Tgl / Jam Pengkajian : 31 Juli 2020

Tanggal Operasi : -

No. Kamar / Kelas : -

No MR : -

Rumah Sakit : -

Data Biografi

Identitas Klien

Nama : Ny.”p”

Umur : 70tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan :-

Suku : Sasak

Alamat : Dus.Karang Mas, Des. Batukumbung, Kec.Lingsar

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.B

Umur : 40Tahun

Alamat :

Hub dg Klien : Anak

Riwayat Kesehatan

Keluhan utama : Pasien mengatakan tidak mampu

Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan kepala terasa nyeri 1 minggu yang lalu, dan pasien
merasakan nyeri dan pusing saat terbangun dari tempat tidur, pasien sering merasakan mual. Pasien
sempat pergi beli obat ke apotek untuk mengurangi rasa nyeri dan sakit kepalanya, tetapi obat yang di
minumnya tidak ada reaksinya. Pasien mengatakan nyeri pada kepalanya tidak sembuh-sembuh.
Akhirnya pada esok harinya jam 11.30 WITA pasien di rawat inap di rumahnya sendiri, karena tidak
tahan dengan rasa sakit kepalanya.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang di
rasakan pasien saat ini dan tidak ada penyakit keturunan.
 Genogram :

Riwayat pemenuhan kebutuhan Menurut Gordon

Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan

Sebelum sakit :

Keluarga pasien mengatakan klien sering menjadi TKW diluar negri

Saat sakit :

pasien mengatakan kurang pengetahuan tentang penyakitnya. Pasien mengatakan cemas

dengan penyakit yang di deritanya karena sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
penyakit seperti yang di rasakan saat ini. Pasien minum obat sesuai dengan instruksi dari
perawat yang merawatnya di rumah.

Pola Metabolik-Nutrisi

Sebelum sakit :

pasien mengatakan makan 3x sehari dengan lauk seadanya. Nafsu makan pasien baik. Jenis
makanan yang di makan dengan komposisi nasi,lauk dan sayuran. Frekuensi minum pasien
6-8 gelas/ hari, jenis minuman yang di minum yaitu air putih. Pasien makan dengan
mandiri tanpa bantuan orang lain. Didapatkan hasil pengkajian ( ABCD ) =

A (Antropometri), TB : 154 cm, BB : 58 kg, LILA : 27 cm, IMT : 24

B (Biokimia) : (-) C (Clinic Sigh) : tidak ada tanda yang menunjukan gangguan metabolik
nutrisi. D (Diet) : Pasien makan 3x sehari dengan lauk seadanya. Jenis makanan yang di
makan dengn komposisi nasi, lauk pauk dan sayuran.

Saat sakit :

Pasien mengatakan menghabiskan makanan yang di buat oleh anaknya saat pasien di
rawat jalan dirumah. Pasien makan 3x sehari, makanan yang di berikan itu bubur dan nasi.
Pasien mengatakan terkadang meminta keluarganya membelikan makanan di luar
berbentuk makanan jajanan basah dan kering. Nafsu makan pasien baik. Frekuensi minum
pasien 4-6 gelas / hari, jenis minuman yang di minum yaitu air putih. Didapatkan hasil saat
pengkajian ( ABCD ) =

A (Antopometri) : TB : 154 cm, BB : 58 kg, LILA : 27 cm, IMT : 24

B (Biokimia) : (-) C (Clinic Sigh) : Tidak ada tanda yang menunjukan pasien gangguan
metabolik Nutrisi. D (Diet) : pasien makan 3x sehari dengan jenis makanan bubur dan nasi
 terkadang pasien makan makanan luar yang berjenis jajanan basah dan kering. Nafsu
makan pasien baik. Frekuensi minum pasien 4-6 gelas / harinya.

Pola Eliminasi

Sebelum sakit :

Pasien mengatakan BAK 3x4/ hari. Cairan yang keluar berjumblah 1000-1500 cc
perharinya. Warna kuning jernih dengan bau khas. Pasien mengatakan tidak ada nyeri saat
BAK. Pasien BAK kekamar mandi dengan sendirinya dan tidak ada alat bantu apapun. BAB
2x sehari, warna kecoklatan dan berbau khas. Tidak ada nyeri saat BAB.

Saat Sakit :

Pasien mengatakan BAK 3-4 x sehari. Cairan yang keluar berjumblah 1000-1500 cc
perharinya. Warna kuning jernih dengan bau khas. Tidak ada keluhan apapun saat BAK.
Klien mengatakan BAB 2x sehari, warna kecoklatan dan berbau khas. Tidak ada keluhan
apapun saat BAB. Pasien mengatakan jika ingin BAB di bantu oleh anaknya ke kamar
mandi.

Pola Aktivitas – Latihan

Sebelum Sakit :

Pasien mengatakan setiap hari beraktivitas seperti biasa. , makan dan minum pasien dapat
melakukanya dengan sendiri tanpa alat bantu apapun. Pasien mengatakan tidak ada
gangguan fisik saat melakukan aktivitas rumah tangga setiap hari.

Saat Sakit :

Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya, karena dalam keadaan
sakit. Pasien hanya bisa beraktivitas di atas tempat tidurnya. Jika pasien ingin makan
minum dan ke kamar kadang di bantu oleh anaknya dan ibunnya.

Pola istirahat dan tidur

Sebelum Sakit :

Pasien mengatakan tidur siang hari 1 jam – 2 jam jika ada waktu. Pada malam hari pasien
tidur selama 5-6 jam. Tidak ada kebiasaan atau ritual menjelang tidur. Pasien bangun pagi
 sekitar jam 05.00 karena harus belanja kepasar untuk keperluan berdagang sate terlebih
dahulu dan mempersiapkan warung. Jam tidur pasien biasanya pada malam hari sekitar
jam 10.00 malam setelah menutup warung dan membersihkan diri. Pada siang hari pasien
menyempatkan tidur. Lingkungan tempat tidur pasien aman nyaman dan jauh dari
kebisingan dan polusi udara. Karena sudah terbiasa dengan pola tidur yang seperti itu
setiap bangun tidur pasien merasa segar.

Saat Sakit :

Pasien mengatakan merasa gelisah selama di rawat jalan di rumah. Pasien bisa tidur
dengan menunggu beberapa saat setelah mengantuk. Pasien masih merasakan pusing.
Lingkungan tempat tidur pasien kurang bersih, aman dan nyaman karena selalu dirapikan
dan dibersihkan oleh anaknya. Pasien mengatakan lebih senang duduk di tempat tidurnya.
Pasien tidur siang hanya 1-2 jam saja dan tidur malam hari selama 6-7 jam. Pasien
terkadang bangun saat merasa haus.

Pola Persepsi-Kognitif

Sebelum Sakit :

Pasien mengatakan pendengarannya masih jelas, pengeliatannya masih jelas, penciuman

masih normal. Pasien mengatakan ada gangguan pada pengecapan.

Saat Sakit :

Pasien mengatakan pendengarannya masih jelas, pengeliatannya sedikit kabur, penciuman

masih normal. Pasien mengatakan tidak bisa membedakan rasa manis dan tawar sedikit.

Pola konsep Diri- persepsi Diri

Sebelum Sakit :

Pasien mengatakan bekerja sebagai TKW diluar negri . Pasien tinggal dengan seorang anak
laki-laki yang sudah memiliki pekerjaan sendiri dan perempuannya yang masih sekolah.
Pasien memiliki 1 orang anak putra . Pasien berlatar belakang status sosial ekonomi
menengah. Pasien mengatakan sering bersosial dengan tetangga di keluarganya. Tidak ada
ancaman konsep Diri.

Saat Sakit :

Pasien mengatakan cemas terhadap kondisinya. Pasien mengatakan khawatir dengan

kondisinya saat ini. Pasien mengatakan belum banyak mengetahui tentang penyakitnya.
 Pasien terkadang berbincang dengan keluarga yang datang menjenguknya. Pasien tidak
merasakan adanya ancaman.

Pola Hubungan-Peran

Sebelum Sakit :

Pasien mengatakan selain jadi TKW pasien berperan sebagai ibu rumah tangga. Pasien
merupakan ibu dari 1 orang anak. Pasien bisa menjalankan perannya secara berbarengan.
Pasien mengatakan merasa keluarga begitu penting baginya. Dukungan keluarga selalu
berperan dalam mengambil keputusan. Hubungan pasien dengan anak, keluarga dan orang
sekitar sangat baik.

Saat Sakit :

Pasien mengatakan selama dirawat jalan dirumah perannya sebagai ibu rumah tangga
terbengkalai, tetapi anak dan keluarganya memaklumi bahkan mendukung kesembuhan
pasien. Keluarga sangat berperan selama pasien sakit terutama anak pasien.

Pola Reproduktif-Seksualitas

Sebelum Sakit :

Pasien mengatakan sudah tidak menstruasi. Pasien menikah umur 22 tahun. Pengetahuan
tentang seksualitas dan reproduksi terbatas.

Saat Sakit :

Pasien mengatakan tidak menstruasi. Pengetahuan pasien tentang seksualitas dan

reproduksi terbatas.

Pola toleransi Terhadap Stres-Koping

Sebelum Sakit :

Pasien mengatakan tidak ada pencetus stress pasien akhir-akhir ini. Pasien mengatakan
dirinya jika ada masalah yang dirasakan pasien akan langsung meluapkannya. Koping
dirinya terhadap stress dengan mencoba menenangkan dan meluapkannya.

Saat Sakit :
 Pasien mengatakan bingung dan bertanya-tanya tentang penyakit dan pengobatan yang
dijalani. Kebingungan dan kecemasan pasien berkurang karena ada dukungan dari keluarga
yang dapat mengalahkannya.

Pola Keyakinan-Nilai

Sebelum Sakit :

Pasien mengatakan selalu beribadah dan melakukan solat 5 waktu di rumah. Agama sangat
penting bagi pasien.

Saat Sakit

Pasien mengatakan tidak bisa melakukan sholat 5 waktu berwudhu ke kamar mandi di
bantu oleh anaknya.

Fokus pengkajian pada kebutuhan dasar manusia sesuai dengan judul

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Composmentis

K/U (Keadaan Umum) : Lemah

Vital Sign : TD : 140/90 mmHg

Nadi : x/menit

Suhu : 37 °C
 RR : 20 x/menit

Head To Toe Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Kepala: Bentuk simetris Tidak ada benjolan - -

Mata:

Kelopak mata Bentuk semetris Tidak ada nyeri tekan - -

Konjungtiva &
skelera

Kornea

Tidak ada nyeri tekan

Hidung:
Bentuk simetris Tidak ada nyeri tekan - -

Mulut:
Bentuk normal, bibir - -
pucat, lidah tidak
Tidak ada nyeri tekan
kotor

Bentuk normal, tidaka

Leher: ada pembesaran - -
tiroid atau gondok,
warna kulit sawo
matang

Tidak ada
pembesaran

Bentuk simetris

Thoraks: Tidak ada nyeri tekan

Paru
Sonor Vesikuler
Denyut efek jantung Tidak distensi, tidak
 Head To Toe Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

normal ada nyeri tekan

Jantung Tidak ada luka, tidak

ada lesi
Tidak ada nyeri tekan
pada bagian
genetalia
Timpani
Abdomen: Bising usus
normal 12
x/menit
Tidak ada terpasang
kateter, BAB/BAK Akral teraba hangat
lancar

-
-
Genitalia: Akral teraba hangat
Jari lengkap, bentuk
normal

Jari lengkap, bentuk Tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas atas: normal,karena struk -
tangan kaku -
Kanan Tidak ada nyeri tekan

Fleksi jari normal

Tidak ada dehidrasi -
turgor kulit normal, -
Kiri
tidak ada edema

Fleksi jari normal

Ekstremitas Bwh: -
-
Kanan

warna kulit merata,

tidak ada lesi, tidak -
ada pecah-pecah
 Head To Toe Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Kiri -

Integumen: -

Kekuatan Otot:

Pemeriksaan penunjang / Laboratorium

rium :-

: Tidak Terkaji

n :-

ng didapat

(harus mencantumkan tanggal dilakukan pemeriksaan penunjang)

Therapy :

(harus mencantumkan tanggal diberikan therapy)

Laporan Operasi (jika ada)

Tanggal Operasi : -

Operator : -

Jenis Operasi : -

Instruksi Post Operasi : -

Pengelompokan Data

Data Subyektif

Klien mengatakan sakit kepala

Klien mengatakan kepala terasa nyeri

Klien mengatakan nyeri dan pusing dirasakan saat terbangun dari tempat tidur

Klien mengatakan mual

Data Obyektif

Klien tampak meringis kesakitan

klien terlihat memegang kepalanya

Skala nyeri angka 4 pada skala 0-10

TD : 140/90 mmHg,

N : 80 x/menit

RR : 20 x/ menit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Analisa Data

Symtom Etiologi Problem

No

1 DS :

Klien mengatakan sakit kepala Peningkatan tekanan Nyeri Akut

darah
Klien mengatakan kepala terasa nyeri

Klien mengatakan nyeri dan pusing saat

terbangun dari tempat tidur

DO :

Klien tampak meringis kesakitan

Klien tampak memegang kepalanya

Skala nyeri angka 4 pada skala

0-10

DS :

Klien mengatakan pusing

Klien mengatakan mual

DO :

Klien tampak memegang kepalanya Sirkulasi darah yang

kurang ke otak Ketidak efektifan
TD : 140/90 mmHg perfusi jaringan
otak
RR : 20x/menit
 Symtom Etiologi Problem
No

A.Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah:

1.Nyeri Akut berhubungan dengan peningkatan tekanan darah

2.Resiko ketidakefektifan perpusi jaringan otak berhubungan dengan sirkulasi darah yang kurang ke otak

III RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
HriTgl/jam Tujuan/kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Kep.

Jumat

31/07/14.00

Nyeri akut Telitikan keluhan nyeri mengidentifikasi

berhubungan karakteristik nyeri
dengan Catat intensitasnya, merupakan faktor yang
lokasinya dan lamanya
peningkatan penting untuk
tekanan Minimalkan aktivitas menentukan terapi yang
sarah vasokontriksi yang cocok serta
 Diagnosa
HriTgl/jam Tujuan/kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Kep.

dapat meningkatkan mengevaluasi kefektifan

sakit kepala dari terapi

Kaloborasi pemberian meminimalkan

analgetik stimulasi/meningkatkan
relaksasi

aktivitas yang
meningkatkan
vasokontriksi
menyebabkan sakit
kepala pada adanya
peningkatan tekanan
vaskulerserebral

menurunkan/
mengontrol nyeri

mengetahui setiap
perubahan yang terjadi
pada klien dan untuk
penetapan tindakan
 Diagnosa
HriTgl/jam Tujuan/kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Kep.

yang tepat

untuk mengetahui nilai

GCS

Monitor tanda-tanda
vital tiap 2 jam

Monitor adanya
pandangan kabur,
nyeri kepala

Monitor tonus otot

pergerakan

Catat perubahan
pasien dalam
merespon stimulus

Resiko
ketidakefekti
fan perpusi
jaringan otak
IV. TINDAKAN KEPERAWATAN

Hr/Tgl/jam No. Dx. Kep. Tindakan Keperawatan Respon pasien/hasil Paraf

Senin Nyeri akut b/d mengobserpasi tingkat Skala nyeri 4 dari

peningkatan nyeri pasien
21/12/11.00 tekanan darah 0-10
menganjurkan tehnik
Pasien mampu melakukan
relaksasi nafas dalam
dengan baik yang di ajarkan,
menciptakan lingkungan pasien tampak rileks
yang aman untuk
beristirahat Pasien tampak tenang dan
beristirahat
memberikan posisi
nyaman Pasien merasa nyaman

mengobserpasi tingkat
nyeri pasien Skala nyeri 4 dari
menganjurkan tehnik 0-10
relaksasi nafas dalam
Pasien mampu melakukan
menciptakan lingkungan dengan baik yang diajarkan
yang aman untuk
 Hr/Tgl/jam No. Dx. Kep. Tindakan Keperawatan Respon pasien/hasil Paraf

beristirahat dan pasien tampak rileks

14.35 memberikan posisi Pasien tampak tenang dan

nyaman beristerahat

Pasien merasa nyaman

mengobserpasi tingkat
nyeri pasien
Skala nyeri 2 dari
menganjurkan tehnik
0-10
relaksasi nafas dalam

menciptakan lingkungan Pasien mampu melakukan

dengan baik yang diajarkan
yang aman untuk
beristirahat dan pasien tampak rileks

Pasien tampak tenang dan

memberikan posisi yang
nyaman beristerahat

Pasien merasa nyaman

Selasa

22/12/05.00
berikan pendidikan
kesehatan tentang
penyakitnya
Untuk
izinkan pasien bertanya
tentang penyakitnya Menambah informasi

Untuk menambah dan

semangat harapannya pasien
mau melakukan hal yang
 Hr/Tgl/jam No. Dx. Kep. Tindakan Keperawatan Respon pasien/hasil Paraf

positif untuk kesehatan

Untuk menambah
pengetahuan klien

berikan pendidikan
kesehatan tentang
penyakitnya
Untuk menambah informasi
izinkan pasien bertanya
tentang penyakitnya Untuk menambah dan
Resiko ketidak semangat harapannya pasien
efektifan
Selasa mau melakukan hal yang
perpusi jaringan positif untuk kesehatan
22/12/05.35 otak
Untuk menambah
pengetahuan klien

berikan pendidikan
kesehatan tentang
Hr/Tgl/jam No. Dx. Kep. Tindakan Keperawatan Respon pasien/hasil Paraf

penyakitnya Untuk menambah informasi

izinkan pasien bertanya Untuk menambah dan

tentang penyakitnya semangat harapannya pasien
mau melakukan hal yang
positif untuk kesehatan

08.00 Untuk menambah

pengetahuan klien
V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : “Ny.”S” No Registrasi : -

Umur : 53 Tahun No Kamar : -

Hari/tgl/Jam No. Dx. Kep. Catatan Perkembangan/Evaluasi

Rabu :S

23/12/12.35 pasien mengatakan sakit kepala mulai berkurang

pasien mengatakan nyeri kepala sudah berkurang

pasien mengatakan tidak nyeri dan pusing lagi saat

bangun dari tempat tidur

O:

pasien tampak tidak meringis kesakitan lagi

skala nyeri 2 pada skala 0-10

pasien tampak tidak memegang kepalanya

Hari/tgl/Jam No. Dx. Kep. Catatan Perkembangan/Evaluasi

A : masalah keperawatan belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

S:

pasien mengatakan pusing mulai hilang

pasien mengatakan tidak mual lagi

15.00 2.

O:

TD : 110/80 mmHg

RR : 18 x/ menit

A : masalah sebagian teratasi

P : Intervensi dihentikan
Hari/tgl/Jam No. Dx. Kep. Catatan Perkembangan/Evaluasi