ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M DENGAN GASTRITIS DI RS.

SUAKA INSAN BANJARMASIN BANGSAL ANNA

DI SUSUN OLEH :

INDAH PERMATA DEWI (11063C116017)

MELANIA OCTAVIA TAPPI (113063C116023)

 PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

BANJARMASIN

2019

A. PENGKAIJIAN
1. Identitas
Identitas pasien
Nama : Ny. M
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SD
Status : Kawin
Identitas penanggung jawab
Nama : ny. N
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMA
Status : Kawin
Hubungan dengan pasien : anak
2. Diagnosa Medis : Gastritis
3. Waktu Dan Tempat
 Tgl masuk rumah sakit : 19/11/2019
Tgl pengkajian : 20/11/2019
Tempat Praktik : Rs. Suaka Insan Banjarmasin B.Anna
4. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Saat masuk Rumah sakit : Klien datang Ke IGD RS Suaka Insan
Banjarmasin jam 19.00 tanggal 19 November 2019 dengan keluhan nyeri
pada ulu hati 4 hari yang lalu disertai mual muntah
b. Saat pengkajian (PQRST) : Pada tanggal 20 November 2019 dilakukan
pengkajian, klien mengeluh nyeri pada ulu hati, dengan skala nyeri 5
disertai mual muntah
c. Keluhan penyerta : Klien mengatakan tidak nafsu makan.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Pernah di rawat di Rumah sakit : Klien mengatakan pernah dirawat di
rumah sakit 3 tahun yang lalu, dengan penyakit yang sama
2) Obat-obatan yang pernah digunakan : Obat-obatan yang sering
digunakan ketika di rumah biasanya obat dari warung.
3) Tindakan (operasi) : Klien mengatakan belum pernah melakukan
operasi.
4) Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun
alergi obat-obatan.
5) Kecelakaan : Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan 3 tahun
yang lalu.
6) Imunisasi : Keluarga mengatakan klien di imunisasi pada saat masih
kecil.
5. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Menejemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
1) Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit
Pasien mengatakan pasien tidak mengetahui tentang penyakit yang
dideritanya.
2) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Anak pasien mengatakan jika sakit selalu berobat ke puskesmas.
3) Factor factor resiko sehubungan dengan kesehatan
Anak pasien mengatakan pasien sering tidak mau makan.
b. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit : Anak pasien mengatakan sebelum sakit kebutuhan tidur
pasien tidak terganggu. Tidur ±7-8 jam. Mulai pukul
21.00-05.00, tidur dengan nyenyak, tidak gelisah, dan tidak
sering terjaga pada malam hari.
Selama Sakit :Anak pasien mengatakan selama sakit kebutuhan tidur
pasien terganggu. Tidurnya tidak teratur, mulai pukul
19.00, kadang hanya 1-2 jam kemudian terbangun, lalu
tidur lagi. Pasien sering merasa gelisah, tidurnya tidak
nyenyak, dan sering terjaga pada malam hari karena nyeri
pada perutnya dan pasien merasa nyei pada luka di
bokongnya.
c. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum Sakit :Anak pasien mengatakan, sebelum sakit makan dan minum
pasien tidak mengalami masalh. Makan 3x/hari dengan
nasi, sayur, dan lauk dan habis 1 porsi. Tidak mula dan
tidak muntah. Minum ± 6-8 gelas/hari.
Selama Sakit :Anak pasien mengatakan, selama sakit nafsu makan pasien
menurun. Makan 3x/hari namun sedikit sedikit dan tidak
habis. Kadang pasien mengeluh mual dan ingin muntah.
Minum hanya sedikit, 3-4 gelas/hari.
d. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :Anak pasien mengatakan, sebelum sakit BAB pasien
teratur, 1x/hari, tidak keras dan tidak cair. BAK sering,
5-6x/hari dan tidak nyeri saat BAK.
Selama Sakit :Anak pasien mengatakan, selama sakit BAB pasien tidak
teratur, kadang 3 hari baru BAB. BAK hanya sedikit.
Pasien terpasang kateter, urin hanya sekitar 300 cc/hari.
e. Pola Kognitif Perseptual
Sebelum sakit :Anak pasien mengatakan pasien dapat berkomunikasi
dengan baik dengan orang lain, dan mengerti apa yang
dibicarakan ,berespon dan berorientasi dengan baik dengan
orang-orang sekitar”.
 Selama sakit : Anak pasien mengatakan selama sakit pasien masih dapat
berkomunikasi dan berespon dengan baik. Akan tetapi
selama sakit pasien jarang berbicara, berbicara hanya
seperlunya saja.
f. Pola Konsep Diri
Gambaran diri : Anak pasien mengatakan pasien tidak pernah mengeluh
dengan kondisi tubuhnya.
Identitas diri : Anak pasien mengatakan pasien masih dapat mengenali
dirinya sendiri.
Peran diri : Anak pasien mengatakan pasien berperan sebagai ibu
rumah tangga dan bekerja sebagai pedagang.
Ideal diri : Anak pasien mengatakan pasien selalu mengatakan ingin
hidup dengan baik, sehat, dan ingin melihat anaknya
bahagia. Dan saat ini ibu berharap ingin cepat sembuh.
Harga diri : Anak pasien mengatakan di rumah pasien sangat dihargai
oleh anak, menantu, dan keluarga.
g. Toleransi Stres Koping
Sebelum sakit : Anak pasien mengatakan jika mengalami masalah pasien
selalu bercerita dengan anak anaknya atau keluarganya dan
menyelesaikan masalah secara bersama sama.
Selama sakit : Anak pasien mengatakan selama sakit jika mengalami
masalah masih selalu bercerita pada anaknya. Dan jika
merasa tidak nyaman atau sakit pasien selalu mengatakan
pada anaknya.
h. Pola reproduksi-seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan. Suami pasien sudah meninggal. Pasien
memiliki 2 anak perempuan.
i. Pola Hubungan peran
Sebelum sakit : Anak pasien mengatakan hubungan pasien dengan anak
anaknya maupun keluarga lainnya sangat baik dan tidak
ada masalah. Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga
dan bekerja sebagai pedagang.
Selama sakit : Anak pasien mengatakan hubungan pasien dengan anak dan
keluarganya tetap baik dan tidak ada masalah. Selama sakit
 pasien dirawat di rumah sakit sehingga tidak bisa bekerja
seperti biasanya.
j. Pola Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit : Anak pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu
sholat 5 waktu.
Selama sakit : Anak pasien mengatakan selama sakit pasien belum pernah
sholat karena kondisi sakitnya.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem pernafasan
Tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tak nampak penggunaan
otot bantu nafas, tidak ada massa, pola nafas normal. fokal fremitus normal,
tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa. suara paru sonor. suara paru
vesikuler, tidak terdengar wheezing dan ronkhi
b. Sistem kardiovaskular
Tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tak nampak
penggunaan otot bantu nafas, tidak ada massa, ictus cordis tampak pada
itercosta ke 5, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, pulse teraba kuat,
batas-batas jantung normal, suara redup, suara paru reguler, tidak
terdengar gallop.
c. Sistem pencernaan .
abdomen flat, simetris, auskultasi gaster normal, peristaltik usus 5x/ menit.
Suara lambung tympani, batas hepar normal, ada nyeri tekan di abdomen
bagian kiri, tidak terasa pembesaran hepar, tak teraba adanya massa.
Mukosa Bibir tampak kering. Lidah tampak putik dan kotor.
d. Sistem perkemihan
Karakteristik urine/BAK jernih, frekuensi 2-3 sehari,tidak ada nyeri
pinggang, tidak terpasang alat bantu BAK, tidak ada darah, bau khas, tidak
ada benjolan.
e. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik
f. Sistem genetalia
Klien tidak terpasang DC
g. Sistem musculoskeletal
 Pergerakan sendi normal, kekuatan otot penuh, tidak ada edema, turgor
kulit baik, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri gerak, nyeri tekan, tidak
ada pembengkakan pada sendi,tidak menggunakan alat bantu, tidak ada
fraktur, kemampuan ADL mandi, berpakaian, eliminasi, mobilisasi di
tempat tidur, pindah, ambulasi normal.
h. Sistem integumen
Turgor kulit baik, tidak ada sianosis/anemis, warna kulit sawo matang,
tidak ada luka, tak ada edema, tidak ada memar, benjolan,lesi.
i. Sistem persarafan
Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, pupil isokor 3 mm, gerak
bola mata bebas ke segala arah, GCS 15, Kesadaran compos mentis,
orientasi waktu, tempat, orang normal. Brudzinki negatif, kaku kuduk
negatif.

8. Terapi Obat
a. Peroral : Sukralfat, Paracetamol
b. Parenteral : RL/12 jam
RUTE
JENIS TERAPI DOSIS INDIKASI TERAPI
TERAPI

Parenteral 2 x 1
Omeprazole inj Pengobatan anti emetik
(IV) amp

Ondansentron Parenteral 3 x 1
Pengobatan anti mual
inj (IV) amp

3 x 500
Paracetamol Oral Pengobatan anti piretik
mg

Sukralfat Oral 3 x 1 cth Pengobatan anti tukak duodenum

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium darah, urine, feses
b. Pemeriksaan Rontgen
Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal
 Pemeriksaan Pemeriksaan

HB 14,1 12-16 gram/ dl

Leukosit 9800 4500-10000 sel/mm

Hematokrit 42 40-48%

Trombosit 302.000 150.000-400.000 sel/mm

Eritrosit 4,42 4,6-6,2juta sel/mm

10. Informasi Tambahan

Informasi tindakan pembedahan/riwayat telah dilakukan tindakan medis)

B. ANALISA DATA KEPERAWATAN

Waktu Symptom/Signs Etiologi Problem
Hari/Tanggal
DS : Agen cedera Nyeri akut
biologis
§ Pasien mengatakan “nyeri
(Peradangan
di ulu hati”
pada mukosa
§ Anak pasien mengatakan
lambung)
selama sakit kebutuhan
tidur pasien terganggu.
Tidurnya tidak teratur,
mulai pukul 19.00, kadang
hanya 1-2 jam kemudian
terbangun, lalu tidur lagi.
Pasien sering merasa
gelisah, tidurnya tidak
nyenyak, dan sering terjaga
pada malam hari karena
nyeri pada perutnya
DO :
§ Keadaan Umum : Lemah,
gelisah, wajah terlihat
menahan nyeri.
§ RR : 32x/menit.
§ Irama nafas irregular
§ P : nyeri timbul saat makan
Q: nyeri terasa seperti mau
muntah R: nyeri di ulu hati
S: 4 T: hilang timbul.
§ Nyeri tekan pada daerah
ulu hati
§ Leukosit 18.100/cmm

Pertahanan Risiko infeksi

DS :
tubuh primer
§ pasien merasa nyeri pada yang tidak
luka di bokonnya. adekuat
DO : (integritas kulit
§ TD : 91/61 mmHg, Suhu : tidak utuh)
38,8°C , RR : 32x/menit.
§ Terdapat luka di daerah
bokong atas, luka lembab,
kemerahan di daerah
sekitar luka.
§ Akral hangat
§ Leukosit 18.100/cmm
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A Ruang/Unit :

No. Register : 144766 D. Medis : Gastritis

No Dx Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

(peradangan pada mukosa lambung)

Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer

2.
yang tidak adekuat (integritas kulit tidak utuh)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
T T
gl N T
/ o Tujuan D
Rencana
W . Keperaw /
Tindakan
a atan N
( NIC )
k D ( NOC ) a
t x m
u a
1 Setelah Pain
. dilakukan Management
tindakan :
keperawa 1. Obser
tan vasi
selama reaksi
…x 24 nonverba
jam, l dari
diharapka ketidakn
T T
gl N T
/ o Tujuan D
Rencana
W . Keperaw /
Tindakan
a atan N
( NIC )
k D ( NOC ) a
t x m
u a
n nyeri yamanan
berkuran 2. Kaji
g sampai nyeri
dengan secara
hilang kompreh
dengan ensif
criteria meliputi
hasil: ( lokasi,
Pain karakteri
Control : stik, dan
7. Pas onset,
ien durasi,
dapat frekuensi
meng , kualitas,
ontrol intensitas
nyeri nyeri )
8. Pas 3. Kaji
ien skala
melap nyeri
orkan 4. Guna
nyeri kan
berku komunik
rang asi
atau terapeuti
hilang k agar
T T
gl N T
/ o Tujuan D
Rencana
W . Keperaw /
Tindakan
a atan N
( NIC )
k D ( NOC ) a
t x m
u a
9. Fre klien
kuens dapat
i mengeks
nafas presikan
dbn nyeri
(16-2 5. Kaji
4x/me factor
nit) yang
10. Skal dapat
a 0-1 menyeba
dari 4 bkan
11. Pasi nyeri
en timbul
tidak 6. Anjur
gelisa kan pada
h pasien
12. Leu untuk
kosit cukup
dbn istirahat
(4000 7. Contr
-10.0 ol
00 lingkung
/cmm an yang
) dapat
mempen
T T
gl N T
/ o Tujuan D
Rencana
W . Keperaw /
Tindakan
a atan N
( NIC )
k D ( NOC ) a
t x m
u a
garuhi
nyeri
8. Monit
or tanda
tanda
vital
9. Ajark
an
tentang
teknik
nonfarma
kologi
(relaksasi
) untuk
mengura
ngi nyeri
10. Jelaska
n factor
factor
yang
dapat
mempen
garuhi
nyeri
11. Kolabo
T T
gl N T
/ o Tujuan D
Rencana
W . Keperaw /
Tindakan
a atan N
( NIC )
k D ( NOC ) a
t x m
u a
rasi
dengan
dokter
dalam
pemberia
n obat
2 Setelah Infection
. dilakukan Control :
tindakan 1. Observ
keperawa asi dan
tan laporkan
selama tanda dan
…x 24 gejala
jam, infeksi
diharapka seperti
n tidak kemeraha
terjadi n, panas,
infeksi, nyeri,
dengan tumor.
criteria 2. Kaji
hasil : tanda
Risk tanda
Control : vital
1. Suh 3. Lakuk
u an teknik
T T
gl N T
/ o Tujuan D
Rencana
W . Keperaw /
Tindakan
a atan N
( NIC )
k D ( NOC ) a
t x m
u a
tubuh perawata
dbn n luka
(36-3 yang
7°C ) tepat
2. Fre 4. Tingka
kuens tkan
i nutrisi
nafas dan
dbn cairan
(!6-24 5. Monit
x/men or
it) temperat
3. Tid ure tubuh
ak 6. Gunak
terjadi an srategi
infeks untuk
i lebih mencega
laanju h infeksi
t nosokom
4. Tid ial
ak 7. Anjurk
ada an untuk
tanda istirahat
tanda yang
infla adekuat
T T
gl N T
/ o Tujuan D
Rencana
W . Keperaw /
Tindakan
a atan N
( NIC )
k D ( NOC ) a
t x m
u a
masi 8. Batasi
(rubor pengunju
, ng bila
dolor, perlu
kalor, 9. Ajarka
tumor n pada
, klien dan
fungsi keluarga
olesa) cara
5. Pas perawata
ien n luka
dan yang
keluar tepat
ga 10. Jelaskan
meng pada
etahui klien dan
tindak keluarga
an bagaiman
yang a
tepat mencega
untuk h infeksi
menc 11. Jelaskan
egah pada
infeks klien dan
i keluarga
T T
gl N T
/ o Tujuan D
Rencana
W . Keperaw /
Tindakan
a atan N
( NIC )
k D ( NOC ) a
t x m
u a
6. Pas tanda dan
ien gejala
dan infeksi
keluar 12. Anjurka
ga n dan
dapat ajarkan
meng pada
etahui klien dan
tanda keluarga
dan mencuci
gejala tangan
infeks dengan
i sabun
7. Pas 13. Kolabor
ien asi
dan dengan
keluar dokter
ga dalam
dapat pemberia
meng n terapi
etahui obat
cara
peraw
atan
luka
T T
gl N T
/ o Tujuan D
Rencana
W . Keperaw /
Tindakan
a atan N
( NIC )
k D ( NOC ) a
t x m
u a
yang
tepat
8. Inte
gritas
kulit
memb
aik

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu No. TTD/
Implementasi Respon
Tgl Jam Dx Nama
14.00 1 Menanyakan keluhan yang DS : pasien mengatakan
dirasakan klien nyeri pada perutnya
DO : pasien terlihat lemah
dan wajah terlihat
menahan nyeri
14.15 1&2 Mengukur TD, Suhu, DO : TD : 110/70mmHg
menghitung nadi, RR Nadi : 95x/menit
Suhu : 38,8°C
RR : 32x/menit
14.30 Melihat ekspresi wajah nyeri DO : skala nyeri 4
klien untuk menentukan skala
nyeri
16.00 1 Mengajarkan teknik relaksasi DS : Pasien mengatakan
nafas dalam pada pasien nyeri sedikit berkurang
 untuk mengurangi nyeri
17.00 1 Menganjurkan klien untuk DS : pasien mengatakan
beristirahat “iya”
DO : pasien terlihat gelisah
DO : obat ranitidine 25 mg
masuk melalui inj.selang
infus
18.00 1&2 Memberikan injeksi ranitidin DS : keluarga pasien
25 mg mengatakan pasien hanya
mau makan sedikit karena
perutnya merasa nyeri dan
mual
19.00 2 Menganjurkan pada keluarga DS : keluarga pasien
untuk memberikan makan mengatakan “mbak ini
pasien sedikit sedikit tapi lukanya lembab”
sering dan menganjurkan
untuk minum yang cukup
19.30 2 Melihat luka di bokong DS : pasien mengatakan
pasien, mencatat adanya nyeri pada lukanya
kemerahan di sekitar luka DO :luka lembab,
atau adanya tanda tanda kemerahan di daerah
inflamasi lainnya sekitar luka
20.00 2 Menjelaskan pada pasien dan DS : keluarga pasien
keluarga tentang tanda dan mengatakan “iya mbak,
gejala infeksi serta saya mengerti.
bagaimana cara mencegah Terimakasih”
terjadinya infeksi
20.30 Mengukur TD, suhu, DO : TD : 124/89 mmHg
menghitung nadi dan RR Suhu : 36,4°C
Nadi : 68x/menit
RR : 28x/menit
Urin : 300 cc
21.00 Mengecek urin output DO : Obat furosemid 20
 mg masuk melalui
inj.selang infuse
Memberikan injeksi DS : keluarga pasien
furosemid 20 mg mengatakan “terimakasih
mbak”
07.00 1&2 Melihat kondisi pasien dan DS : keluarga pasien
menanyakan keluhan yang mengatakan pasien sering
dirasakan pasien terlihat gelisah dan
mengatakan pasien sering
mengeluh merasa tidak
nyaman/nyeri pada
perutnya
DO : skala nyeri 3, pasien
terlihat gelisah
08.00 Menganjurkan pada pasien DS : pasien mengatakan
untuk segera tidur “iya”
Menanyakan pada keluarga DS : keluarga pasien
pasien kondisi dan keluhan mengatakan pasien masih
pasien terlihat gelisah dan sulit
tertidur. Pasien juga
mengeluh perutnya masih
terasa tidak nyaman dan
kadang nyeri pada luka di
bokongnya
09.30 1&2 Memberikan pengertian pada DS : keluarga pasien
keluarga pasien, mengakhiri mengatakan “sama sama
tindakan (mengucapkan mbak, dan terimakasih
terimakasih dan salam) juga’
Menutup tirai dan membatasi
pengunjung
10.00 Mengukur TD, suhu, DO : TD: 127/88 mmHg
menghitung nadi dan RR Nadi : 71x/menit
Suhu : 37,1°C
 RR : 26x/menit
10.25 2 Menayakan kondisi dan DS : pasien mengatakan
keluhan pasien perutnya kadang kadang
masih terasa nyeri, dan
lukanya perih
DS : keluarga pasien
mengatakan tadi malam
pasien terlihat gelisah dan
beberapa kali terbangun
2 Menanyakan pada keluarga DS : keluarga pasien
makan dan minum pasien mengatakan pasien sudah
makan, namun hanya
sedikit karena pasien
masih mengeluh mual,
minum sudah 1 gelas (240
cc)
Melakukan perawatan luka DS : pasien mengeluh
pada pasien nyeri
DO : luka masih lembab,
masih kemerahan di sekitar
luka
1 Mengajarkan pada keluarga DS : keluarga pasien
teknik perawatan luka yang mengatakan “iya mbak,
tepat saya mengerti.
Terimakasih”
Menjelaskan pada pasien dan DS : pasien mengatakan
keluarga mengenai factor “Iya”
factor yang dapat
menimbulkan nyeri dan
memperparah nyeri
Memberikan injeksi ranitidin DO : obat ranitidin 25 mg
25 mg masuk melalui inj.selang
infus
 Persiapan pasien akan DS : Keluarga pasien
dipindahkan mengatakan “terimakasi

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Waktu TTD/N
Dx. Keperawatan Evaluasi
Hari/Tgl Jam ama

17.00 Nyeri akut berhubungan DS : Pasien mengatakan

dengan agen cedera biologis perutnya kadang masih
terasa nyeri
(peradangan pada mukosa
lambung ) DS : P : nyeri timbul ketika
makan Q : nyeri seperti
mau muntah R: nyeri di
daerah ulu hati T : nyeri
hilang timbul

DO : Skala : 3

Wajah terlihat gelisah

A : Tujuan belum tercapai

P : lanjutkan intervensi

( 1-11)

DS : pasien mengatakan
lukanya masih terasa perih
Risiko Infeksi berhubungan
dengan pertahanan tubuh DO : luka lembab dan
primer tidak adekuat (integritas masih kemerahan di daerah
kulit tidak utuh ) sekitar luka

A : Tujuan belum tercapai

P : Lanjutkan intervensi
(1, 2, 3, 4, 5, 13)