ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN : GASTRITIS
DI RSUD. KENANGAN RUANG RINDU

A.    PENGKAIJIAN
1.       Identitas
Identitas pasien
Nama                                        : Tn A
Umur                                        : 56  tahun
Jenis kelamin                            : laki-laki
Pekerjaan                                  : Pedagang
Pendidikan                               : SD
Status                                        : Kawin

Identitas penanggung jawab

Nama  : Ny. N
Umur  : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMA
Status  : Kawin
Hubungan dengan pasien : Anak
2.       Diagnosa Medis  : Gastritis
3.       Waktu Dan Tempat
Tgl masuk rumah sakit : 03 Maret 2019
Tgl pengkajian  : 05 Maret 2019
Tempat Praktik : RSUD. Kenangan
Ruangan : Ruang Rindu
4.      Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Saat masuk Rumah sakit   : Klien datang Ke IGD RSUD Palabuhanratu jam 19.00 tanggal 03
Maret 2019 dengan keluhan nyeri pada ulu hati 4 hari yang lalu  disertai mual muntah
b. Saat pengkajian (PQRST) : Pada tanggal 21 september 2016 dilakukan pengkajian, klien
mengeluh nyeri pada ulu hati, dengan skala nyeri 5 disertai mual muntah
c. Keluhan penyerta  : Klien mengatakan tidak nafsu makan.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Pernah di rawat di Rumah sakit : Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit 3
tahun yang lalu, dengan penyakit yang sama
2) Obat-obatan yang pernah digunakan  : Obat-obatan yang sering digunakan ketika di
rumah biasanya obat dari  warung.
3) Tindakan (operasi) : Klien mengatakan belum pernah melakukan operasi.
4) Alergi  : Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun alergi obat-obatan.
5) Kecelakaan : Klien mengatakan  pernah mengalami kecelakaan 3 tahun yang lalu.
6) Imunisasi : Keluarga  mengatakan klien di imunisasi pada saat masih kecil.

5.     Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Menejemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
 Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit
Pasien mengatakan pasien tidak mengetahui tentang penyakit yang dideritanya.
 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Anak pasien mengatakan jika sakit selalu berobat ke puskesmas.
 Factor factor resiko sehubungan dengan kesehatan
Anak pasien mengatakan pasien sering tidak mau makan.
b. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit : Anak pasien mengatakan sebelum sakit kebutuhan tidur pasien tidak terganggu.
Tidur ±7-8 jam. Mulai pukul 21.00-05.00, tidur dengan nyenyak, tidak gelisah, dan tidak sering
terjaga pada malam hari.
Selama Sakit :Anak pasien mengatakan selama sakit kebutuhan tidur pasien terganggu.
Tidurnya tidak teratur, mulai pukul 19.00, kadang hanya 1-2 jam kemudian terbangun, lalu tidur
lagi. Pasien sering merasa gelisah, tidurnya tidak nyenyak, dan sering terjaga pada malam hari
karena nyeri pada perutnya dan pasien merasa nyei pada luka di bokongnya.
c. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum Sakit :Anak pasien mengatakan, sebelum sakit makan dan minum pasien tidak
mengalami masalh. Makan 3x/hari dengan nasi, sayur, dan lauk dan habis 1 porsi. Tidak mula
dan tidak muntah. Minum ± 6-8 gelas/hari.
Selama Sakit :Anak pasien mengatakan, selama sakit nafsu makan pasien menurun. Makan
3x/hari namun sedikit sedikit dan tidak habis. Kadang pasien mengeluh mual dan ingin muntah.
Minum hanya sedikit, 3-4 gelas/hari.
d. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :Anak pasien mengatakan, sebelum sakit BAB pasien teratur, 1x/hari, tidak keras
dan tidak cair. BAK sering, 5-6x/hari dan tidak nyeri saat BAK.
Selama Sakit :Anak pasien mengatakan, selama sakit BAB pasien tidak teratur, kadang 3 hari
baru BAB. BAK hanya sedikit. Pasien terpasang kateter, urin hanya sekitar 300 cc/hari.
e. Pola Kognitif Perseptual
Sebelum sakit :Anak pasien mengatakan pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan orang
lain, dan mengerti apa yang dibicarakan ,berespon dan berorientasi dengan baik dengan orang-
orang sekitar”.
Selama sakit : Anak pasien mengatakan selama sakit pasien masih dapat berkomunikasi dan
berespon dengan baik. Akan tetapi selama sakit pasien jarang berbicara, berbicara hanya
seperlunya saja.
f. Pola Konsep Diri
Gambaran diri : Anak pasien mengatakan pasien tidak pernah mengeluh dengan kondisi
tubuhnya.
Identitas diri : Anak pasien mengatakan pasien masih dapat mengenali dirinya sendiri.
Peran diri : Anak pasien mengatakan pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dan bekerja
sebagai pedagang.
Ideal diri : Anak pasien mengatakan pasien selalu mengatakan ingin hidup dengan baik, sehat,
dan ingin melihat anaknya bahagia. Dan saat ini ibu berharap ingin cepat sembuh.
Harga diri : Anak pasien mengatakan di rumah pasien sangat dihargai oleh anak, menantu, dan
keluarga.
 g. Toleransi Stres Koping
Sebelum sakit : Anak pasien mengatakan jika mengalami masalah pasien selalu bercerita
dengan anak anaknya atau keluarganya dan menyelesaikan masalah secara bersama sama.
Selama sakit : Anak pasien mengatakan selama sakit jika mengalami masalah masih selalu
bercerita pada anaknya. Dan jika merasa tidak nyaman atau sakit pasien selalu mengatakan pada
anaknya.
h. Pola reproduksi-seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan. Suami pasien sudah meninggal. Pasien memiliki 2 anak
perempuan.
i. Pola Hubungan peran
Sebelum sakit : Anak pasien mengatakan hubungan pasien dengan anak anaknya maupun
keluarga lainnya sangat baik dan tidak ada masalah. Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga
dan bekerja sebagai pedagang.
Selama sakit : Anak pasien mengatakan hubungan pasien dengan anak dan keluarganya tetap
baik dan tidak ada masalah. Selama sakit pasien dirawat di rumah sakit sehingga tidak bisa
bekerja seperti biasanya.
j. Pola Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit : Anak pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu sholat 5 waktu.
Selama sakit : Anak pasien mengatakan selama sakit pasien belum pernah sholat karena kondisi
sakitnya.

6.      Pemeriksaan Fisik
a. Sistem pernafasan
Tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tak nampak penggunaan otot bantu nafas,
tidak ada massa, pola nafas normal. fokal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
massa. suara paru sonor. suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing dan ronkhi
b. Sistem kardiovaskular
Tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tak nampak penggunaan otot bantu nafas,
tidak ada massa, ictus cordis tampak pada itercosta ke 5, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
 massa, pulse teraba kuat, batas-batas jantung normal, suara redup, suara paru reguler, tidak
terdengar gallop.
c. Sistem pencernaan .
abdomen flat, simetris, auskultasi gaster normal, peristaltik usus 5x/ menit. Suara lambung
tympani, batas hepar normal, ada nyeri tekan di abdomen bagian kiri, tidak terasa
pembesaran hepar, tak teraba adanya massa. Mukosa Bibir tampak kering. Lidah tampak
putik dan kotor.
d. Sistem perkemihan
Karakteristik urine/BAK jernih, frekuensi 2-3 sehari,tidak ada nyeri pinggang, tidak
terpasang alat bantu BAK, tidak ada darah, bau khas, tidak ada benjolan.
e. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik
f. Sistem genetalia
Klien tidak terpasang DC
g. Sistem musculoskeletal
Pergerakan sendi normal, kekuatan otot penuh, tidak ada edema, turgor kulit baik, tidak ada
deformitas, tidak ada nyeri gerak, nyeri tekan, tidak ada pembengkakan pada sendi,tidak
menggunakan alat bantu, tidak ada fraktur, kemampuan ADL mandi, berpakaian, eliminasi,
mobilisasi di tempat tidur, pindah, ambulasi normal.
h. Sistem integumen
Turgor kulit baik, tidak ada sianosis/anemis, warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tak ada
edema, tidak ada memar, benjolan, lesi.
i. Sistem persarafan
Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, pupil isokor 3 mm, gerak bola mata bebas ke
segala arah, GCS 15, Kesadaran compos mentis, orientasi waktu, tempat, orang normal.
Brudzinki negatif, kaku kuduk negatif.
7.      Terapi Obat
a.       Peroral                   : Sukralfat, Paracetamol
b.      Parenteral              : RL/12 jam
JENIS TERAPI RUTE DOSIS INDIKASI TERAPI
TERAPI
Omeprazole  inj Parenteral 2 x 1 amp Pengobatan anti emetik
(IV)
Ondansentron Parenteral 3 x 1 amp Pengobatan anti mual
inj (IV)
Paracetamol Oral 3 x 500 mg Pengobatan anti piretik
Sukralfat Oral 3 x 1 cth Pengobatan anti tukak duodenum
  
  8.  Pemeriksaan Penunjang
a.       Laboratorium darah, urine, feses
b.      Pemeriksaan Rontgen
Tanggal Jenis Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Pemeriksaan
03/03/2019 HB 14,1 12-16 gram/ dl
03/03/2019 Leukosit 9800 4500-10000 sel/mm
03/03/2019 Hematokrit 42 40-48%
03/03/2019 Trombosit 302.000 150.000-400.000 sel/mm
03/03/2019 Eritrosit 4,42 4,6-6,2juta sel/mm

B.     ANALISA DATA KEPERAWATAN

Waktu Symptom/Signs Etiologi Problem
Hari/Tanggal
DS : Agen cedera biologis Nyeri akut
 Pasien mengatakan “nyeri di ulu hati” (Peradangan pada
Selasa / 05  Anak pasien mengatakan selama sakitmukosa lambung)
Maret 2019 kebutuhan tidur pasien terganggu.
Tidurnya tidak teratur, mulai pukul
19.00, kadang hanya 1-2 jam
kemudian terbangun, lalu tidur lagi.
Pasien sering merasa gelisah,
tidurnya tidak nyenyak, dan sering
terjaga pada malam hari karena nyeri
pada perutnya
DO :
 Keadaan Umum   : Lemah, gelisah,
wajah terlihat menahan nyeri.
 RR : 32x/menit.
 Irama nafas irregular
  P : nyeri timbul saat makan
Q : nyeri terasa seperti mau muntah R
: nyeri di ulu hati
S:4
T: hilang timbul.
 Nyeri tekan pada daerah ulu hati
 Leukosit 18.100/cmm

DS : Pertahanan tubuh
 pasien merasa nyeri pada luka diprimer yang tidak
 Rabu / 06 bokongnya. adekuat (integritasRisiko infeksi
Maret 2019 DO : kulit tidak utuh)
 TD : 91/61 mmHg, Suhu : 38,8°C ,
RR : 32x/menit.
 Terdapat luka di daerah bokong atas,
luka lembab, kemerahan di daerah
sekitar luka.
 Akral hangat
 Leukosit 18.100/cmm

C.    DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama  Pasien                    : Tn. A                         Ruang/Unit    : 
No.  Register                     : 144766                      D. Medis        : Gastritis
No Dx Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (peradangan

pada mukosa lambung)
2. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang
tidak adekuat (integritas kulit tidak utuh)

D.    INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl/Wakt No. Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan TTD/
u Dx ( NOC ) ( NIC ) Nama
1. Setelah dilakukan tindakanPain Management :
Tgl/Wakt No. Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan TTD/
u Dx ( NOC ) ( NIC ) Nama
05 Maret keperawatan selama 1 x 24 jam, Observasi reaksi nonverbal dari
2019 diharapkan nyeri berkurang ketidaknyamanan
14.00 wib sampai dengan hilang dengan Kaji nyeri secara komprehensif
kriteria hasil: meliputi ( lokasi, karakteristik,
 Pasien dapat mengontrol dan onset, durasi, frekuensi,
nyeri kualitas, intensitas nyeri )
  Pasien melaporkan nyeri Kaji skala nyeri
berkurang atau hilang  Gunakan komunikasi terapeutik
  Frekuensi nafas dbn (16- agar klien dapat
24x/menit) mengekspresikan nyeri
10.  Skala 0-1 dari 4   Kaji factor yang dapat
11.  Pasien tidak gelisah menyebabkan nyeri timbul
12.  Leukosit dbn (4000-10.000 Anjurkan pada pasien untuk
/cmm) cukup istirahat
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
 Monitor tanda tanda vital
  Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi (relaksasi) untuk
mengurangi nyeri
 Jelaskan factor factor yang dapat
mempengaruhi nyeri
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat

2. Setelah dilakukan tindakan Observasi dan laporkan tanda

keperawatan selama 1 x 24 jam, dan gejala infeksi seperti
 Tgl/Wakt No. Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan TTD/
u Dx ( NOC ) ( NIC ) Nama
06 Maret diharapkan tidak terjadi infeksi, kemerahan, panas, nyeri, tumor
2019 dengan kriteria hasil :  Kaji tanda tanda vital
15.00 wib  Suhu tubuh dbn (36-37°C )  Lakukan teknik perawatan luka
 Frekuensi nafas dbn (!6- yang tepat
24x/menit)  Tingkatkan nutrisi dan cairan
 Tidak terjadi infeksi lebih Monitor temperature tubuh
lanjut  Gunakan srategi untuk
 Tidak ada tanda tanda mencegah infeksi nosokomial
inflamasi (rubor, dolor,  Anjurkan untuk istirahat yang
kalor, tumor, fungsiolesa) adekuat
 Pasien dan keluarga Ajarkan pada klien dan keluarga
mengetahui tindakan yang cara perawatan luka yang tepat
tepat untuk mencegah Jelaskan pada klien dan
infeksi keluarga bagaimana mencegah
 Pasien dan keluarga dapat infeksi
mengetahui tanda dan gejala Jelaskan pada klien dan
infeksi keluarga tanda dan gejala
 Pasien dan keluarga dapat infeksi
mengetahui cara perawatan Anjurkan dan ajarkan pada klien
luka yang tepat dan keluarga mencuci tangan
 Integritas kulit membaik dengan sabun
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi obat

E.     IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu No. Implementasi Respon TTD/
Tgl Jam Dx Nama
14.00 1 Mengukur TD, Suhu, DS: -
 menghitung nadi, RR DO : TD : 110/70mmHg
Nadi : 95x/menit
Suhu : 38,8°C
05 RR : 32x/menit
Maret
2019 14.15 1 Menanyakan keluhan yang DS : pasien mengatakan
dirasakan klien nyeri pada perutnya
DO : pasien terlihat lemah
dan wajah terlihat menahan
nyeri

14.30 1 Melihat ekspresi wajah nyeri DS: pasien mengatakan

klien untuk menentukan skala masih terasa nyeri
nyeri DO : skala nyeri 4

16.00 1 Mengajarkan teknik relaksasi DS : Pasien mengatakan

nafas dalam pada pasien untuk nyeri sedikit berkurang
mengurangi nyeri DO: pasien tampak sudah
mendingan

17.00 1 Menganjurkan klien untuk DS : pasien mengatakan

beristirahat “iya”
DO : pasien terlihat gelisah

DS : keluarga pasien
mengatakan pasien hanya
18.00 1 Memberikan injeksi ranitidin 25mau makan sedikit karena
mg perutnya merasa nyeri dan
mual
 DO : obat ranitidine 25 mg
masuk melalui inj.selang
infus

DS: -
DO : TD : 124/89 mmHg
Mengukur TD, suhu, Suhu : 36,4°C
20.00 2 menghitung nadi dan RR Nadi : 68x/menit
RR : 28x/menit
Urin : 300 cc

06 DS : keluarga pasien
Maret mengatakan pasien sering
2019 Melihat kondisi pasien dan terlihat gelisah dan
20.30 2 menanyakan keluhan yang mengatakan pasien sering
dirasakan pasien mengeluh merasa tidak
nyaman/nyeri pada perutnya
DO : skala nyeri 3, pasien
terlihat gelisah

DS: -
DO : Obat furosemid 20 mg
Memberikan injeksi furosemid masuk melalui inj.selang
21.00 2 20 mg infuse

DS : pasien mengatakan
“iya”
Menganjurkan pada pasien DO : -
untuk segera tidur
21.15 2 DS:-
DO : TD: 127/88 mmHg
 08.00 3 Mengukur TD, suhu, Nadi : 71x/menit
menghitung nadi dan RR Suhu : 37,1°C
RR : 26x/menit

DS : pasien mengatakan
07 08.00 3 Menayakan kondisi dan perutnya kadang kadang
Maret keluhan pasien masih terasa nyeri, dan
2019 lukanya perih
DO: Luka masih merah,
lembab

DS : keluarga pasien
08.10 3 Menanyakan pada keluarga mengatakan pasien sudah
makan dan minum pasien makan, namun hanya sedikit
karena pasien masih
mengeluh mual, minum
sudah 1 gelas (240 cc)
DO: pasien tampak lemas

DS : pasien mengeluh nyeri

DO : luka masih lembab,
masih kemerahan di sekitar
09.30 3 Melakukan perawatan luka luka
pada pasien
DS : keluarga pasien
mengatakan sudah mengerti
DO: -

10.00 3 Mengajarkan pada keluarga DS : pasien mengatakan

teknik perawatan luka yang sudah memahami
tepat DO : obat ranitidin 25 mg
 masuk melalui inj.selang
infus
Menjelaskan pada pasien dan
10.25 3 keluarga mengenai factor factor
yang dapat menimbulkan nyeri
dan memperparah nyeri
Memberikan injeksi ranitidin 25
mg

F.     EVALUASI KEPERAWATAN
Waktu Dx. Keperawatan Evaluasi TTD/Nama
Hari/Tgl Jam
14.00 Nyeri akut berhubunganDS : Pasien mengatakan
dengan agen cedera biologis perutnya kadang masih
08 Maret (peradangan pada mukosaterasa nyeri
2019 lambung ) DS :
P : nyeri timbul ketika
 makan
Q : nyeri seperti mau
muntah
R: nyeri di daerah ulu hati
T : nyeri hilang timbul
DO : Skala : 3
Wajah terlihat gelisah
A : Tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi
( 1-11)

DS : pasien mengatakan
lukanya masih terasa perih
DO : luka lembab dan
Risiko Infeksi berhubunganmasih kemerahan di daerah
dengan pertahanan tubuhsekitar luka
08 Maret 14.05 primer tidak adekuat (integritasA : Tujuan belum tercapai
2019 kulit tidak utuh ) P : Lanjutkan intervensi
 (1, 2, 3, 4, 5, 13)