ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN NYERI AKUT

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 22 Agustus 2019
Ruang : Zaenab 16
No.Registrasi : 138xxx

1. BIODATA
a. Identitas pasien
Nama : Ny.F
Umur : 36 Thn
Jenis kelamin : perempuan
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Boyolali
Tanggal pengkajian : 22 Agustus 2019
Jam Pengkajian : 15.30 WIB

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.M
Umur : 40 Thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : wiraswasta
Alamat :Boyolali
Hubungan dengan pasien : Suami
2. KELUHAN UTAMA
Nyeri

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Keperawatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan sekitar tujuh hari yang lalu pasien mengeluh
nyeri saat BAB,berak darah,mual,dan lemes. Kemudian pasien dibawa ke
klinik terdekat. Setelah itu pasien di rujuk ke rumah sakit Aisyiyah Boyolali,
pasien tiba di IGD dengan keadaan kesakitan,Badan lemes,dan pusing,Dan
belum BAB selama 2 Hari. Setelah itu pasien dibawa ke bangsal zaenab no 16
pada jam 14.55 WIB,Dengan TD : 150/90 mmHg, S : 37 C,RR : 24x/menit,N :
88X/menit

b. Riwayat Keperawatan masa lalu

Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

c. Riwayat keperawatan keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarganya belum pernah ada yang sakit seperti
pasien saat ini, selain itu keluarga juga tidak memiliki riwayat penyakit
hemoroid.

d. Genogram
 Keterangan :

: LAKI-LAKI ------- : KELUARGA

: PEREMPUAN X : MENINGGAL

: PASIEN

4. POLA-POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Pasien mengatakan bahwa sehat apabila tubuh beraktivitas secara normal
tanpa ada gangguan beraktivitas.upaya pasien dalam menjaga kesehatan
adalah menjaga pola makan dan istirahat yang cukup.
b. Pola Nutrisi
- Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien makan 3x sehari pada waktu pagi,siang dan malam
dengan nasi,sayur,dan lauk-pauk.Pasien mengatakan jika tidak mempunyai
alergi terhadap makanan dan minum 5-6 gelas sehari.
- Saat sakit
Saat sakit pasien mengatakan 3x sehari habis ½ porsi yang diberikan oleh
rumah sakit. Dan minum air putih 5-7 gelas sehari.
c. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1x sehari dengan
konsentensi lunak,warna dan bau khas,dan ada,pasien BAK 5-7x/hari
- Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit di rumah sakit pasien BAB dua hari 1x
dengan konsentensi keras,bercampur darah dan memiliki bau khas dan
BAK 4-6x/hari
d. Pola aktivitas dan latihan
- Pernafasan
Pasien mengatakan bernafas dengan lancar dan tidak mengalami sesak
napas
- Sirkulasi
Pasien mengatakan tidak mengalami nyeri dada saat menghirup udara
- Aktivitas
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien melakukan aktivitas seperti biasa
sebagai ibu rumah tangga dan bekerja , saat sakit pasien tidak bisa
beraktivitas karena lemas dan hanya bisa terbaring di tempat tidur
e. Pola istirahat dan Tidur
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur malam 6-7 jam dari jam 20.00-
06.00 wib dan tidak tidur siang karena bekerja.
- Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit tidur malam 6-7 jam dan tidur siang ≤ 2 jam
tanpa ada gangguan
f. Pola persepsi kognitif
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan pada perut karena susah BAB
,pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri yang
dirasakan pasien didaerah anus dan perut,pasien menyebutkan skala 7 saat
ditanya skala nyeri dari 1-10,pasien mengatakan nyeri terjadi pada saat BAB.
g. Pola persepsi dan konsep diri
Pasien menerima respon terhadap penyakitnya saat ini dan pasien mengatakan
lemah dan merepotkan keluarganya,pasien juga kooperatif terhadap tindakan
keperawatan.
- Body image
Pasien mengatakan tidak merasa minder dan sedih dengan keadaannya saat
ini
- Ideal diri
Pasien berharap agar cepat sembuh dan kembali berkumpul bersama
keluarganya
- Harga diri
 Pasien mengatakan selalu dihargai dikeluarganya dan lingkungan
masyarakat
- Peran
Pasien mengatakan saat ini berperan sebagai ibu dari dua orang anak,satu
laki-laki dan satu perempuan.
- Identitas diri
Pasien adalah Ny.F seorang ibu rumah tangga dari dua orang anak,satu
laki-laki dan satu perempuan.
h. Pola peran dan hubungan
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga sangat baik.
Pasien juga kooperatif terhadap tindakan keperawatan yang diberikan oleh
perawat maupun tenaga medis lainnya.
i. Pola Reproduksi dan seksual
Pasien adalah seorang perempuan yang mempunyai dua orang anak,satu laki-
laki dan satu perempuan. Keluarga pasien mengatakan jika pasien tidak
mengalami gangguan reproduksi.
j. Pola Koping terhadap stres
Keluarga pasien mengatakan apabila pasien mempunyai masalah selalu
bercerita kepada suaminya dan keluarga pasien selalu mendukungnya.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan sebelum sakit ibadah pasien tidak terganggu dan saat sakit
ibadah pasien sedikit terganggu.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : lemah
b. Tingkat kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital
S : 36,6 C,N : 82x/menit,RR : 22x/menit,TD :120/90 mmHg
d. Kepala
Bentuk kepala simetris,tidak terdapat benjolan di kepala,rambut pasien
berwarna hitam tidak mengalami kerontokan rambut.
e. Mata
Mata kanan dan kiri pasien simetris,konjungtiva pasien berwarna pucat,seklera
pasien berwarna putih,dan palpebra pasien berwarna hitam.
f. Hidung
Hidung pasien simetris,berwarna cokelat sama dengan kulit yang lain,bersih
dan tidak ada mukus
g. Telinga
Telinga kanan dan kiri pasien simetris,tidak terdapat benjolan,tidak terdapat
secret dan tampak bersih
h. Mulut
Bibir pasien tampak lembab,mulut pasien bersih,napas pasien terdapat bau
mulut,gigi pasien bersih,terdapat caries gigi.
i. Leher
Leher pasien berwarna coklat sama dengan kulit yang lain,tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid
j. Dada
Inspeksi : Dada Simetris,turgor kulit baik,warna kulit sama dengan yang
lain
Palpasi : Tidak ada benjolan
Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
k. Abdomen
Inspeksi : Perut simetris,warna kulit sama dengan kulit lainnya, terdapat
strech mark.
Auskultasi : Bising usus 13x/menit
Perkusi : Suara kuadran 1 pekak,kuadran 2 pekak, kuadran timpani,
kuadran 4 pekak
Palpasi : Tidak ada benjolan
l. Ekstermitas : tidak terdapat kelainan

5 5

5 5
Keterangan :
5 : kekuatan normal,gerakan penuh melawan gravitasi dan tahanan pemeriksa
4 : dapat melakukan rom secara penuh dan melawan tahanan yang sedang
 3 : dapat melawan gerakan penuh,dengan melawan gravitasi tetapi tidak dapat
melawan tahanan pemeriksa
2 :dapat melawan gerakan penuh dengan melawan gravitasi
1 : terasa ada kontraksi otot tetapi tidak ada gerakan send
0 : tidak ada kontraksi otot
m. Genitourinaria
Jenis kelamin perempuan,anus pasien kemerahan dan terdapat benjolan.
n. Kulit
Turgor kulit baik.
6. DATA PSIKOLOGIS
a. Status emosi
Emosi pasien tampak stabil,pasien tidak marah terhadap penyakitnya dan
keadaannya
b. Gaya bicara dan komunikasi
Komunikasi pasien lancar tidak terdapat gangguan,terlihat pasien berbincang
akrab dengan keluarganya
c. Interaksi sosial
Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya baik,komunikasi
pasien dengan dokter dan perawat juga baik
d. Orientasi
Pasien dapat memperkenalkan dirinya dengan baik
7. DATA SPIRITUAL
Pasien beragama islam,pasien selalu berdoa agar penyakitnya cepat sembuh
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada tanggal 23 agustus 2019 pukul 08.30

Nama pemeriksaan Hasil Rentang normal keterangan

Hb 11 g/dl L : 13-18 P : 11-16,5 Normal
Leukosid 14,92 ribu 4,0-11,0 Tidak normal
Trombosit 279 ribu 150-450 Normal
Hematokrit 36 % L : 40-50 P: 37-45 Tidak Normal
9. PROGRAM TERAPI
Pada tanggal 22 Agustus 2019

Nama obat Dosis fungsi

Ranitidine 50 mg/8 jam Mengatasi dan mencegah
rasa panas perut, maag,
sakit perut yang
disebabkan oleh tukak
lambung

Metamizole
0,5 g/hari Mengurangi rasa sakit dan
menurunkan panas

Neurobion 5 g/hari
Menjaga kesehatan syaraf

Cefriaxone 1g
Mencegah biosintesis dan
pembentukan dinding sel
sehingga mengakibatkan
matinya sel bakteri

Ketorolac
0,03 g Mengatasi nyeri sedang
hingga berat untuk
sementara

Metilprednisolon 62,5 ml iv/infus Meredakan peradangan

Memenuhi kebutuhan
RL 500 CC/20 Tpm cairan dalam tubuh
 DATA FOKUS

No.Reg : 138739 Nama,umur: Ny.F/36 Thn Ruang : zaenab 16

Hari,tanggal Data subyektif dan obyektif Ttd/nama
Kamis,22 Agustus 2019 DS : Kelompok 2
-Pasien mengatakan Nyeri
P : Nyeri pada anus karena
ada benjolan
Q : nyeri pasien seperti
ditusuk-tusuk
R : nyeripasien berada dianus
S : skala nyeri pasien 7
T : nyeri terjadi secara terus-
menerus
-pasien mengatakan BAB
darah
- pasien mengatakan hanya
makan sedikit
-pasien mengatakan tidak
bisa tidur
DO:
-pasien tampak gelisah
-pasien tampak lemah
- pasien tampak memegangi
abdomen bagian bawah
- pasien tampak pucat
-pasien tampak merintih
kesakitan
-TTV:

TD;120/90
Suhu:36,6C
RR:22x/mnt
N:82x/mnt
 ANALISA DATA

No.Reg : 13 Nama/Umur : Ny.F/36 Thn Ruang : zaenab 16

No.Dx Tanggal Data Problem Etiologi Ttd,Nama

Ds:
1 22 - Pasien Nyeri akut Agen Kelompok 2
Agustus mengatakan cidera
2019 nyeri biologis
P: Nyeri pada
anus karena ada
benjolan
Q:Nyeri pasien
tertusuk-tusuk
R:Nyeri berada
di anus
S:Skala nyeri 7
T:Nyeri terus-
menerus
Do:
-Pasien tampak
gelisah
-Pasien tampak
menahan nyerinya
-Pasien tampak
lemah
-Pasien memegangi
abdomen bagian
bawah
-Pasien tampak
pucat
-Pasien tampak
merintih kesakitan

-TTV:
TD;120/90
Suhu:36,6C
RR:22x/mnt
N:82x/mnt
 DAFTAR MASALAH

No.Reg : 138739 Nama/Umur : Ny.F/36 Thn Ruang: zaenab 16

No Tanggal tanggal
Dx Ditemukan Masalah Keperawatan teratasi ttd/nama
Nyeri akut yang 24
berhubungan dengan cidera Agustus
1 22 Agustus 2019 biologis 2019 Kelompok 2

Tujuan (NOC)
Tingkat nyeri yang adekuat
pada tanggal 24 Agustus 2019.
Dengan kriteria hasil:
1. Ekspresi nyeri wajah (4)
2. Mengerinyit (4)
3. Frekuensi napas (4)
4. Mengerang dan
menangis (5)
5. Mengeluarkan keringat
(5)
PERENCANAAN
NIC Ttd/Nama
Manajemen nyeri: Kelompok 2
- Lakukan pengkajian nyeri
komperhensif meliputi lokasi ,
karakteristik,durasi,frekuensi,kual
itas, intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus
- Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri dalam interval
yang spesifik
- Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
- Berikan individu penurun nyeri
yang optimal dengan peresepan
analgesik
- Bantu keluarga dalam mencari
dan menyediakan dukungan
- Kolaborasikan tim kesehatan
lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan
penurun nyeri non farmakologi
sesuai kebutuhan
 CATATAN KEPERAWATAN

No reg :
Nama/umur: Ny.F / 36 Tahun Ruang : Zaenab 16
138379
Hari
No
/Tanggal,ja Tindakan Keperawatan dan Respon Ttd nama
Dx
m
Kamis,22 1 - Melakukan pengkajian nyeri meliputi
agustus 2019 lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,dan faktor
15.30 WIB presipitas
RS : Pasien mengatakan mengeluh nyeri pada
anus setelah BAB Aisyah
RO : Pasien tampak merintih kesakitan dan
berkeringat banyak,wajah pasien tampak pucat

16.00 WIB - Membantu Memberikan i obat Aisyah

RS : -
RO: Pasien tampak kesakitan

21.00 WIB - Mengajarkan prinsip manajemen nyeri Jubaida,bagus

RS : pasien mengatakan nyeri masih muncul
RO : mengajarkan nafas dalam,pasien tampak
berkeringat banyak skala nyeri 7

Jum’at,23
Agustus 2019 - Membantu Memberikan analgetik kepada pasien Bagus
05.00 WIB RS : pasien mengatakan nyerinya sedikit
berkurang
RO:Pasien tampak merintih kesakitan saat
dimasukan obat

10.00 WIB - Membantu keluarga dalam mencari dan

menyediakan dukungan
RO : Perawat melakukan edukasi kepada keluarga
pasien mengenai cara memanajemen nyeri
RS : Keluarga pasie binggung jika pasien Aprilia,
mengeluhkan nyeri saat kambuh

20.15 WIB - Memberikan injeksi perinfus Laily

RO: -
RS : Pasien tampak kesakitan

- Mengajarkan prinsip memanajemen Nyeri

20.30 WIB RO : Pasien mengatakan bersedia
RS : Mengajarkan nafas dalam dan quide
 imajinasion, nyeri pasien masih timbul dengan skala
nyeri pasien 3

-Membantu memberikan analgenik kepada pasien

RO : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri
RS : Pasien tampak sudah tidak kesakitan

-Memonitor kepuasan pasien terhadap manajemen Assa

nyeri
Sabtu,24 RO: Pasien mengatakan cukup puas dengan cara
Agustus 2019 perawat mengajarkan prinsip manajemen nyeri nafas
09.00 WIB dalam dan quide imajinasion untuk mengurangi sedikit
rasa nyeri yang dirasakan
RS:Pasien mampu berkomunikasi dengan baik, pasien
14.30 WIB tidak lagi merintih dan pasien sudah tidak lagi jubaida
menahan rasa sakit

- Melakukan pengkajian nyeri pasien

RS : Pasien mengatakan nyeri sudah hilang
RO : pasien tampak tidak kesakitan dan tidak
berkeringat,frekuensi napas pasien normal RR : 20
x/Menit

Aisyah
20.00 WIB

CATATAN PERKEMBANGAN

(PROGRES NOTE)
No. Reg : 137739 Nama/Umur :Tn. F / 36 tahun Ruang : Zaenab
Kamar : 16 Dokter : dr.Anang Dx. Medis : HEMOROID
No. Pencapaian Indikator Ttd
Dx Indikator 22 Agustus 2019 23 Agustus 2019 24 Agustus 2019 Nama
P S M S P S M S P S M S
1 Ekspresi nyeri - - - 2 + - + 3 + + + 4 Kelompok
wajah 2

2 Mengerinyit - - - 2 + - + 3 + + + 4

3 Frekuensi napas - - - 2 + - + 3 + + + 4

Mengerang dan
4. menangis - - - 2 + - + 4 + + + 5

5. Mengeluarkan - - - 2 + - + 4 + + + 5
keringat

EVALUASI

No reg :
Nama/umur: Ny.F Ruang : zaenab 16
138739
Hari No
EVALUASI (SOAP) Ttd nama
/Tanggal,jam Dx
 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
Sabtu,24 1 Kelompok 2
Agustus 2019 O : -Pasien sudah tidak tampak gelisah
- Pasien sudah tidak tampak menahan
nyerinya
- Pasien sudah tidak nampak merintih
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
S:36,2OC
RR : 20x/mnt
N : 80x/mnt

A : Pasien dapat menunjukan tingkat nyeri yang

adekuat pada tanggal 24 agustus 2019 setelah
dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria
hasil:
- Ekspresi nyeri wajah (4)

- Mengerinyit (4)

- frekuensi napas (4)

- Mengerang dan menangis (5)

- Mengeluarkan keringat (5)

P : intervensi dihentikan