MAKALAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Disusun oleh:
1.annisa minhayati (2314201210)
2.Hikari Aufa rafiki (2314201219)
3.Lorena putra (2314201223)
4.Novia Rahmadhani (2314201230)
5.Tiffays R.o.s Tusri P. (2314201246)
7.Zurma Dani (2314201254)

Dosen Pebimbing;
Ns.conny oktizulvia M.kep

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG

2023/2024
 KATA PENGANTAR

No. Register : 101.8680

Ruang : Bougenvile
Tanggal/Jam MRS : 28 September 2012/ 21.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 29 September 2012
Diagnosa Medis : Gastritis

1. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan px : Istri
Alamat : Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri perut.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan bahwa setiap pagi hari setelah bangun tidur pasien sering
merasa nyeri pada perut bagian sebelah kirinya. Rasa nyerinya itu seperti diremas-
remas serta terasa panas. Rasa nyerinya berada di skala 7 dari skala nyeri 0-10
menurut Bourbanis. Menurut Bourbanis skala 7 menggambarkan nyeri berat
terkontrol dimana terkadang tidak dapat mengikuti perintah tetapi respon terhadap
tindakan, dapat menunjukkan nyeri tetapi tidak dapat mendiskripsikannya, tidak
dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.Pasien mengatakan
merasa lebih baik jika dibuat berbaring.Pasien juga mengeluh mual dan muntah
yang membuat nafsu makan pasien menurun. Pasien mengatakan keluhan ini
terjadi hampir seminggu sampai akhirnya dia dibawa ke IGD RSI Sultan Agung
pada tanggal 28 September 2012 pukul 21.00 WIB
 c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa pernah dirawat di RSI Sultan Agung dengan penyakit
yang sama (gastritis) pada tanggal 5 April 2009, dan diberi obat Antasida.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti
Diabetes Mellitus dan Hipertensi serta penyakit menular seperti Hepatitis dan
TBC.

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi
mah : makan tidak teratur ±1-2x sehari. Makan selalu habis dalam 1 porsi. Pasien
mengatakan tidak mempunyai pantangan terhadap makanan, pasien minum 6-7
gelas ( ±1500-1700cc) setiap hari.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan pagi hanya makan bubur habis 1/4
porsi karena pasien merasa mual setiap kali mau makan dan sehabis makan pasien
sering muntah. Pasien minum air putih habis 4-5 gelas (1000-1200cc) setiap hari.

b. Eliminasi
ah : pasien mengatakan BAB 1x sehari pada waktu pagi dengan konsistensi lembek,
warna kuning, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB.
Klien BAK ± 2-6x sehari dengan warna kuning, bau khas, dan pasien tidak ada
kesulitan dalam BAK.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien
BAB dengan frekuensi 1x sehari, konsistensi keras (berbentuk bulat-bulat kecil),
warna hitam, bau khas dan pasien mengeluh sulit untuk BAB.
Pasien mengatakan BAK dengan frekuensi 5-6x sehari warna kekuningan, bau
khas dan tidak ada keluhan dalam BAK.

c. Istirahat dan Tidur

mah :pasien mengatakan tidur selama 7jam mulai tidur pukul 22.00 WIB dan bangun
pukul 05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang.
Di Rumah Sakit :pasien mengatakan tidur selama 9jam mulai pukul 21.00
WIB, kalau malam sering terbangun karena suasana yang panas, pasien
bangun pukul 06.00 WIB.

d. Aktifitas Fisik
mah : pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain maupun alat
bantu.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari
sesuai kemampuan, pasien ke kamar mandi dibantu oleh keluarga, pasien
tidak mengalami kesulitan dalam melakukan personal hygiene, pasien mengatakan
lebih banyak berbaring di tempat tidur karena perut terasa sakit saat bergerak.
 e. Personal Hygiene
mah :pasien mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore, keramas 2 kali dalam seminggu,
ganti baju 1 kali sehari, dan tidak ada gangguan apapun.
Di Rumah Sakit :pasien diseka oleh keluarga 2 kali sehari yaitu pagi dan
sore dengan tidak memakai sabun.

4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi
Emosi pasien stabil.

b. Konsep Diri
Body Image : pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan
membutuhkan pengobatan agar cepat sembuh
Self Ideal : pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan
mendapat perhatian yang cukup dari keluarga
Self Eksterm : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah
Role : pasien sebagai kepala keluarga.
Identity : pasien bernama Tn. “S” dengan usia 35 tahun yang
beralamatkan di Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

c. Interaksi Sosial
Hubungan pasien dengan perawat serta pasien lain dalam satu ruangan baik.
Pasien juga kooperatif dan dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan serta
hubungannya dengan keluarga juga baik.

d. Spiritual
Pasien beragama Islam, sebelum sakit ia taat beribadah, tetapi sekarang tidak bisa
menjalankan sholat lima waktu. Pasien hanya dapat berdoa demi kesembuhannya.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Keadaan umum kurang

b. Kesadaran
CM (Composmentis) 4-5-6

c. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg S : 37°C
N : 80 x/menit RR : 20 x/menit
d. Kepala
Kulit Kepala
Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak ada nyeri tekan.
Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.
Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
Hidung
Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung.
Telinga
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Mulut
Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan dan pembengkakan
gusi.

e. Leher
Tidak terdapat pembesaran tiroid.

f. Dada dan Thorak

Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi : suara jantung pekak, suara paru sonor
Auskultasi : bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)

g. Abdomen
Inspeksi : simetris, datar
Palpasi : ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus ± 8x/menit

h. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan
kiri, tidak terdapat oedem.
Ekstremitas bawah : tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak
oedem.

i. Genetalia
Tidak terpasang kateter.