ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N
DENGAN NYERI AKUT DAN RESIKO DEFISIT NUTRISI
DI RUANG ASAL RSUD AL IKHSAN

Disusun Oleh :
Intan Permata Sari
( P17320120510)

POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

PROGRAM STUDI NERS
TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N
DENGAN NYERI AKUT DAN RESIKO DEFISIT NUTRISI
DI RUANG ASAL RSUD AL IKHSAN

Nama Mahasiswa : Intan Permata Sari Tempat Praktik : RSUD Al Ikhsan

NIM : P17320120510 Tanggal : 24 Mei – 05 Juni 2021

Hari/Tanggal Pengkajian : Kamis, 03 Juni 2021

Ruang : Asal

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. N
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 49 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Pendidikan terakhir : SD
h. Alamat : Jl. Patiukur
i. No.CM : 00-589515
j. Diagnostik Medis : Colic Abdomen

2. PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. I
b. Umur : 67 tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Buruh Tani
e. Alamat : Jl. Patiukur

3. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

a. Keluhan utama
Ny. N mengatakan bahwa dirinya merasakan pusing dan nyeri pada ulu hati
hingga ke perut bagian kiri.

b. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Ny. N mengatakan bahwa dirinya merasakan nyeri pada ulu hati hingga perut
bagian kiri. Nyeri dirasakan Ny.N hilang timbul terutama pada saat ia telat
makan dengan skala nyeri 6 dan rasa seperti ditusuk-tusuk. Selain itu, Ny. N
juga mengatakan bahwa dirinya merasa pusing.
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

Gambar 1. Genogram Keluarga Ny.N

Keterangan :

: Laki-laki meninggal
: Ny.N
: Laki-Laki
: Perempuan meninggal
: Perempuan
: Tinggal dalam satu rumah
: Menikah
a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
Ny. N mengatakan bahwa dirinya tinggal bersama dengan suami dan anaknya.
b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Ny. N mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
sepertinya.
c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
Ny. N mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki penyakit menular maupun
penyakit keturunan lainnya.
d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit?
Ny. N mengatakan bahwa efek yang terjadi pada keluarganya ketika sakit yaitu
menjadi khawatir dengan keadaan Ny. N
5. PENGKAJIAN BIOLOGIS
a. RASA AMAN DAN NYAMAN
Ny.N mengatakan memiliki keluhan nyeri pada dirinya, nyeri dirasakan pada
ulu hati hingga perut bagian kiri. Nyeri juga dirasakan Ny.N hilang timbul
terutama pada saat ia telat makan dengan skala nyeri 6 dan rasa seperti ditusuk-
tusuk. Selain itu, Ny. N juga mengatakan bahwa dirinya merasa pusing.
b. AKTIFITAS
Ny. N mengatakan bahwa dirinya jarang melakukan olahraga dan tidak
menggunakan alat bantu dalam beraktifitas dan tidak memiliki gangguan
maupun hambatan dalam beraktifitas sehari-hari. Ny. N juga mengatakan
bahwa dirinya tidak bekerja dan hanya melakukan pekerjaannya sebagai ibu
rumah tangga. Ny. N tidak memiliki ketrampilan khusus apapun dan pada saat
sakit seperti ini Ny. N mampu melakukan kegiatan secara mandiri.
c. ISTIRAHAT
Tn. S mengatakan bahwa beristirahat pada saat setelah melakukan pekerjaan
rumah. Dan, jika Ny. N memiliki waktu luang biasanya dimanfaakan untuk
berkumpul bersama keluarga ataupun untuk beristirahat. Dan juga pada saat ini
Ny. N dapat beristirahat dengan cukup.
d. TIDUR
Ny. N mangatakan tidak memiliki gangguan pola tidur, beliau tidur dengan baik
dan cukup. Ny.N juga mengatakan bahwa biasanya tidur sekitar pukul 9/10
malam dan bangun pukul 5 pagi, sebelum tidur biasanya Ny.N selalu berdoa
terlebih dahulu. Selain itu, Ny. N mengatakan tidak memiliki gangguan tidur
dan maupun menggunkan obat penenang sebelum tidur.
e. CAIRAN
Ny. N mengatakan bahwa dirinya minum air putih cukup dalan sehari yaitu
sekitar 1,5 liter per harinya dan Ny. N mengatakan bahwa dirinya tidak memilki
minuman yang tidak disukai dan tidak terbiasa dengan minuman beralkohol.
Dalam pemenuhan kebutuhan cairan perhari Ny. N biasanya minum di pagi hari
pada saat makan dan malam dan ketika Ny.N merasakan haus. Untuk saat ini
Ny. N tidak memilki program pembatasan dalam cairannya.
f. NUTRISI
Ny.N mengatakan dirinya biasa makan nasi sehari-harinya dengan frekuensi
makan sebanyak kurang lebih 2 kali perhari dan habis setiap porsinya namun
Ny.N mengatakan bahwa waktu makannya tidak teratur, Ny.N juga mengatakan
bahwa dirinya tidak memilki alergi terhadap dan tidak memilki kesulitan dalam
menelan makanan apapun.
g. ELIMINASI: URINE DAN FESES
1) Eliminasi feses:
Saat ini Ny.N tidak memiliki keluhan ketika BAB dengan frekuensi BAB
sebanyak kurang lebih 2 kali per hari dan karakteristik fesesnya agak padat
dan berwarna kuning kecoklatan.
 2) Eliminasi Urine:
Untuk BAK nya Ny.N mengatakan bahwa dirinya tidak memilki keluhan
dan tidak memilki keluhan pada saat BAK dengan frekuensi sekitar 4 – 5
kali sehari selain itu, Ny.N juga mengatakan tidak memilki riwayat
pembedahan dan tidak menggukan alat bantu pada saat BAK
h. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA PERNAFASAN.
Ny.N mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki keluhan pada pernafasannya
dan tidak menggunkan alat bantu apapun untuk bernafas. Bunyi nafas Ny.N
yaitu vesikuler. Ny.N juga mengatakan bahwa dirinya tidak merokok maupun
menggunakan obat terlarang serta tidak pernah dirawat karena sakit pernafasan.
i. KARDIVASKULER
Ny.N mengatakan tidak memiliki keluahan pada saat beraktifitas dan tidak
menggunkan alat pacu jantung.
j. PERSONAL HYGIENE
Ny.N mengatakan bahwa dirinya mandi sebanyak 2-3 kali sehari klien biasanya
mencuci rambut pada sore harinya. Dan untuk melakukan kegiatan tersebut
kalien mampu melakukannya secara mandiri.
k. SEX
Ny.N mengatakan bahwa tidak ada keluhan dalam hubungan seksualnya, Ny.N
juga mengatakan bahwa dirinya memiliki 6 orang anak.

6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi.
1) Status Emosi.
Status emosi pada Ny.N stabil dan Ny.N mampu mengekspresikan
perasaannya. Pada saat suasana hati kurang baik beliau biasanya berdzikir
untuk menenangkan dirinya.
2) Konsep diri:
Ny.N memandang dirinya dengan positif dan menerima dengan baik. Selain
itu, Ny.N juga mempu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya.
b. Hubungan sosial:
Ny.N mengatakan bahwa dirinya sangat mempercayai suaminya dan terkadang
mengikuti kegiatan disekitar rumahnya. Ny.N merupakan seorang ibu rumah
tangga yang cukup aktif dalam kegiatan disekitar rumahnya.
c. Spiritual.
Ny.N mengatakan bahwa dirinya beragama islam dan selalu menjalankan
ibadah. Ny.N juga mengatakan menerima sakitnya dan berdoa kepada tuhan
untuk diberikan perlidungan dan kesembuhan.
7. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran: composmentis GCS: E4M6V5
 2) Kondisi klien secara umum : Baik
3) Tanda – tanda vital
TD : 112/70 mmHg
N : 74 x/m
RR : 21 x/m
T : 36,2 0C
4) Pertumbuhan fisik:
Sebelum sakit
TB : 50
BB : 160
Setelah sakit
TB : 48
BB : 160
postur tubuh : baik
5) Keadaan kulit: warna kulit coklat, tidak terdapat lesi turgor kulit baik, dan
tidak ada kelainan kulit.

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1) Kepala:
Bentuk kepala pasien oval, tidak ditemukan adanya penonjolan pada tulang
kepala pasien, fingerprint di tengah frontal terhidrasi, kulit kepala bersih,
penyebaran rambut merata, warna hitam dan terdapat uban , tidak mudah
patah, tidak bercabang, cerah, tidak rontok
2) Mata:
Mata lengkap dan simetris kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan pada
kelopak mata, sclera putih, konjungtiva merah muda, palpebra tidak ada
edema, kornea jernih, reflek +, pupil isokor
3) Telinga:
Telinga simetris kanan dan kiri, ukuran sedang, daun atau pina telinga bersih
kanan dan kiri, tidak ada benda asing dan bersih pada lubang telinga, pasien
dapat mendengar suara gesekan jari
4) Hidung:
Tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi septum nasi di tengah, tidak ada
secret atau sumbatan pada lubang hidung, ketajaman penciuman normal, dan
tidak ada kelainan
5) Mulut:
Bibir berwarna merah muda, gigi masih utuh, lidah berwarna merah muda,
mukosa lembab, tonsil tidak membesar
6) Leher
Tidak ada pemesaran kelanjar getah dan kelenjar tiroid, posisi trakea terletak
di tengah.
7) Dada
a) Inspeksi: Pasien tidak ada sesak, tidak ada batuk. Bentuk dada simetris,
frekuensi 20x/menit, irama nafas teratur, pola nafas normal, tidak ada
pernafasan cuping hidung, tidak ada otot bantu nafas
 b) Auskultasi: vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
c) Perkusi: sonor.
d) Palpasi: Vocal premitus teraba sama kanan dan kiri saat pasien mengucap
tujuh tujuh, tidak terdapat krepitasi.
8) Abdomen
a) Inspeksi: bentuk abdomen datar, tidak ada distensi abdomen
b) Auskultasi: pergerakkan peristaltik positif, 5-6 kali permenit.
c) Perkusi: terdapat nyeri tekan pada kuadran 2 dan 4
d) Palpasi: tidak ada pembesaran hati
9) Genetalia, Anus dan rektum
a) Inspeksi: tidak ada kelianan pada genetalia
b) Palpasi: tidak teraba penumpukkan urine
10) Ekstremitas
a) Atas: Pergerakan sendi bebas, otot simetris kanan dan kiri. Jumlah jari
lengkap dan tidak ada kelainan pada jari
b) Bawah: Pergerakan sendi bebas, otot simetris kanan dan kiri dan tidak
terdapat edema. Jumlah jari lengkap dan tidak ada kelainan pada jari
c) Kekuatan otot
5 5
5 5

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
 Hemoglobin : 12,9 g/dl
 Lekosit : 4290 sel/ul
 Eritrosit : 4,5 juta/ul
 Hematokrit : 37,5%
 Trombosit : 117000 sel/ul
 Urea : 30 mg/dl
 Kreatinin : 0,86 u/l
 GDS : 128 mg/dl

9. TERAPHI YANG DIBERIKAN

1) Terapi injeksi :
 Ondansetron 2 x 40
 Pantoprazole 2x4
 Ceptriaxon 1x2
2) Terapi oral
 Sucralfate 3x1
 Sanmol 3x1
 Betahistin 3x1
10. ANALISA DATA:
 Kemungkinan Masalah
Data
Penyebab Keperawatan
Ds : Peradangan Nyeri Akut
Ny.N mengatakan bahwa
dirinya merasakan nyeri
pada ulu hati hingga perut Peningkatan
bagian kiri. Nyeri dirasakan regangan/tarikan organ
Ny.N hilang timbul kontraksi berlebih
terutama pada saat ia telat
makan dengan skala nyeri 6
Merangsang peritoneum
dan rasa seperti ditusuk-
viseral
tusuk. Selain itu, Ny. N
juga mengatakan bahwa
dirinya merasa pusing. Nyeri viseral
Do :
 Wajah Ny.N tampak
meringis Respon nyeri
 Tanda-tanda vital
TD : 112/70 mmhg
N : 74 x/m Nyeri
RR : 21 x/m
T : 36,2 oC
 Pengkajian Nyeri
P : pada saat Ny.N telat
makan
Q : ditusuk-tusuk
R : ulu hati hingga ke
perut bagian kiri
S :6
T : Hilang-timbul
Ds : Peradangan Resiko defisit
Ny.N mengatakan biasa nutrisi
makan nasi sehari-harinya
dengan frekuensi makan Hambatan pasase dalam
sebanyak kurang lebih 2 organ
kali perhari dan habis setiap
porsinya namun Ny.N
mengatakan bahwa waktu Mual
makannya tidak teratur.
Do :
 Keadaan umum : baik Anoreksia
 Kesadaran :
composmentis Intake kurang
 GCS : E4M6V5
 Turgor kulit baik
 Pertumbuhan fisik Resiko defisit nutrisi
Sebelum sakit
BB : 50
TB : 158
IMT : 20,03
Setelah sakit
BB : 48
TB : 158
IMT : 19,28
 II. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agent cedera biologis
2. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengangangguan absorbsi nutrisi dan
gangguan hipermetabolik

III. Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria
No. Diagnosa Intervensi
hasil
1. D.0077 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
Nyeri Akut b.d tindakan keperawatan (I.08238)
agent cedera diharapkan nyeri pasien Observasi :
biologis menurun/ hilang dengan 1. lokasi, karakteristik,
Kriteria hasil: durasi, frekuensi,
L.08066 kualitas, intensitas nyeri
a. Kemampuan pasien 2. Identifikasi skala nyeri
untuk menuntaskan 3. Identifikasi respon
aktivitas menurun nyeri non verbal
b. Keluhan nyeri 4. Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
c. Pasien tampak memperingan nyeri
meringis menurun 5. Identifikasi
d. Frekuensi nadi pengetahuan dan
membaik keyakinan tentang nyeri
e. Pola nafas membaik 6. Identifikasi pengaruh
f. Tekanan darah budaya terhadap respon
membaik nyeri
g. Fungsi berkemih 7. Identifikasi pengaruh
membaik nyeri pada kualitas
h. Perilaku membaik hidup
i. Pola tidur membaik 8. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Control lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan
penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan
 strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan
memonitor nyri secara
mandiri
4. Anjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
5. Ajarkan
teknik non-
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik,  jika perlu
2. D.0032 Setelah dilakukan Menejemen Gangguan
Resiko defisit tindakan keperawatan makanan (I.03119)
nutrisi b.d. diharapkan menurunnya Observasi :
gangguan resiko defisit nutrisi Monitor asupan dan
absorbsi nutrisi pasien dengan kriteria keluarnya makanan dan
dan gangguan hasil : cairan serta kebutuhan
hipermetabolik L.03030 kalori
1) Porsi makan yang Terapeutik :
dihabiskan 6.2 Timbang berat badan
meningkat secara rutin
2) Pasien 6.3 Berikan penguatan
mengungkapkan positif terhadap
keinginan untuk keberhasilan target
meningkatkan nutrisi dan prubahan prilaku
3) Perasaan cepat Edukasi :
 kenyang sedang Ajarkan pengaturan diet
4) Rambut rontok yangtepat
menurun Kolaborasi :
5) Frekuensi makan Kolaborasi dengan ahli
meningkat gizi tentang target berat
6) Nafsu makan badan, kebutuhan kalori
membaik dan pilihan makanan

IV. Impelementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari/Tanggal Tanda
Dx. Implementasi Evaluasi
/ Jam Tangan
I Kamis, 1. Mengidentifikasi S:
03 Juni 2021 lokasi, durasi, Ny.N mengatakan
11.30 karakteristik, bahwa nyeri yang
WIB frekuensi, dirasakannya sudah
kualitas, sedikit berkurang
intensitas O:
nyeridentifikasi  Klien tampak
skala nyeri lebih nyaman dan
2. Mengidentifikasi rileks
respon nyeri non  Tanda-tanda vital
verbal TD:109/75 mmhg
3. Mengidentifikasi N: 78 x/m
faktor yang R: 20 x/m
memperberat dan T: 36,4 oC
memperingan  Pengkajian Nyeri
nyeri P: pada saat Ny.N
4. Mengidentifikasi telat makan
pengetahuan dan Q: ditusuk-tusuk
keyakinan R: ulu hati hingga
 tentang nyeri ke perut
5. Mengidentifikasi bagian kiri
pengaruh budaya S: 5
terhadap respon T: Hilang-timbul
nyeri A : Masalah belum
6. Mengidentifikasi teratasi
pengaruh nyeri P : Intervensi
pada kualitas dilanjutkan
hidup
7. Memonitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
8. Memonitor efek
samping
penggunaan
analgetik
9. Memberikan
teknik non-
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri (teknik
relaksasi nafas
dalam, kompres
hangat)
10. Mengontrol
lingkungan yang
 memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
11. Memfasilitasi
istirahat dan tidur
12. Mempertimbangk
an jenis dan
sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi
meredakan nyeri
13. Menjelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
14. Menjelaskan
strategi
meredakan nyeri
15. Mengajarkan
teknik non-
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
16. Berkolaborasi
dalam pemberian
analgetik.
II Kamis, 1. Memonitor asupan S : Tn.S
 03 Juni 2021 dan keluarnya mengatakan
11.45 WIB makanan dan bahwa dirinya
cairan serta makan habis
kebutuhan kalori satu porsi dan
2. menimbang berat makan dengan
badan secara rutin teratur
3. memberikan O:
penguatan positif  Keadaan
terhadap umum : baik
keberhasilan target  Kesadaran :
dan prubahan composmentis
prilaku  GCS : E4M6V5
4. mengajarkan  Turgor kulit
pengaturan diet baik
yang tepat  Pertumbuhan
5. berolaborasi fisik
dengan ahli gizi BB : 48
tentang target berat TB : 158
badan, kebutuhan IMT : 19,28
kalori dan pilihan A : Masalah
makanan teratasi sebagian
P : lanjutkan
intervensi
I Jumat, 1. Mengidentifikasi S:
04 Juni 2021 lokasi, durasi, Ny.N mengatakan
11.00 WIB karakteristik, bahwa nyeri yang
frekuensi, dirasakannya sudah
kualitas, sedikit berkurang
intensitas O:
nyeridentifikasi  Klien tampak
 skala nyeri lebih nyaman dan
2. Mengidentifi rileks
kasi respon nyeri  Tanda-tanda vital
non verbal TD:110/78 mmhg
3. Memonitor N: 80 x/m
TTV R: 20 x/m
4. Mempoberika T: 36,0 oC
n posisi nyaman  Pengkajian Nyeri
pada pasien (semi P: pada saat Ny.N
fowler) telat makan
5. Menganjurka Q: ditusuk-tusuk
n kembali untuk R: ulu hati hingga
melakukan teknik ke perut
relaksasi nafas bagian kiri
dalam S: 4
6. Melakukan T: Hilang-timbul
kompres hangat A : Masalah
7. Menyiapkan teratasi sebagian
obat pasien P : Intervensi
8. Memberikan dilanjutkan
obat pasien
9. Memberikan
pasien obat
secara oral
II Jumat, 1. Memonitor S : Tn.S
04 Juni 2021 asupan dan mengatakan
11.25 WIB keluarnya bahwa dirinya
makanan dan makan habis
cairan serta satu porsi dan
kebutuhan kalori makan dengan
2. menimbang berat teratur
badan secara O:
rutin  Keadaan
3. memberikan umum : baik
penguatan positif  Kesadaran :
terhadap composmentis
keberhasilan  GCS : E4M6V5
target dan  Turgor kulit
prubahan prilaku baik
 Pertumbuhan
fisik
BB : 48
TB : 158
IMT : 19,28
A : Masalah
teratasi sebagian
P : lanjutkan
intervensi