ASKEP KEPERAWATAN PADA BY. NY.

S
DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DI RUANG PERINATOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA BANDUNG

Nama mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian :

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
No. Rekam Medis :
Nama Klien :
Tempat/tanggal lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
B. Identitas
Orang
Tua/Wali Ayah
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat
Ibu
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

A. Prenatal
 ANC :

 Kenaikan BB selama hamil :

 Komplikasi selama hamil :

 Komplikasi obat :
 Obat-obat yang didapat :
 Riwayat hospitalisasi :
 Golongan darah ibu :
B. Intranatal
 Awal persalinan
 Lama persalinan ( Kala I – IV )
 Komplikasi persalinan
 Terapi yang diberikan
 Cara melahirkan
 Tempat melahirkan
C. Postnatal
 Usaha nafas : ( ) dengan bantuan ( ) spontan
 Kebutuhan resusitasi Apgar score menit 1 dan 5
 Obat-obatan yang diberikan pada neonatus :
  Interaksi orang tua dan bayi
Kualitas lamanya

 Trauma lahir : ( ) ada,.............. ( ) tidak

 Keluarnya urin/ BAB
 Respon fisiologis atau perilaku bermakna

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Genogram

VI. RIWAYAT SOSIAL

1. Orangtua
Ibu Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara

Berkunjung

Kontak mata

2. Hubungan dengan anggota keluarga

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medic :
2. Tindakan operasi :
3. Status nutrisi :
4. Status cairan :
5. Obat/terapi :
6. Aktivitas :
7. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan

8. Hasil laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Hematologi lengkap
Hemoglobin g/dL 12.7 – 18.7
Hematokrit % 42.0 – 62.0
Eritrosit 10^/uL 3.7 – 6.1
MCV uL^3 84 – 128
MCH Pg/cell 26 – 38
MCHC g/dl 26 – 34
Leukosit 10^3/uL 5.00 – 20.00
Trombosit 10^3/uL 217 – 497
Hitung jenis lekosit
Basofil % 0–1
Eosinofil % 2–4
Neutrofil Batang % 3–5
Neutrofil Segmen 20 – 48
Limfosit % 40 – 85
Monosit % 2–8
Total basofil 10^3/uL 0,01 – 0,09
Total eosinofil 10^3/uL 0,00 – 0,30
Total neutrofil 10^3/uL 1,31 – 6,71
Total limfosit 10^3/uL 0,9 – 3,22
Total monosit 10^3/uL 0,12 – 0,62
Neutrofil limfosit
ratio
AGD – Elektrolit
Natrium (Na) mEq/L 138 – 145
Kalium (K) mEq/L 3.5 – 5.1
Klorida (Cl) mEq/L 95 – 110
 Kimia
Glukosa sewaktu mg/dL 70 – 140

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum :
B. Kesadaran :
C. Tanda-tanda vital
Nadi :
Suhu :
RR :
SPO2 :
D. Saat lahir dan Saat ini
Saat lahir Saat ini
Berat badan
Panjang badan
Lingkar kepala
E. Reflek ( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Isap ( ) Rooting ( ) Babinski
F. Tonus / aktivitas ( ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( ) Menangis keras
( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
G. Kepala / leher
1. Fontanel anterior ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung
2. Sutura sagitalis ( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
3. Gambaran wajah ( ) Simetris ( ) Asimetris
4. Molding ( ) bersesuaian ( ) tumpang tindih
5. ( ) Caput Succedaneum
6. ( ) Chepalohematoma
H. Mata ( ) Bersih ( ) Sekresi,
I. THT
Telinga ( ) Normal ( ) Tidak normal
Hidung ( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
 Palatum ( ) Normal ( ) Tidak normal
J. Abdomen ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
Lingkar perut :
Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
K. Thoraks ( ) simetris ( ) asimetris
Retraksi :
Klavikula :
L. Paru-paru
Suara nafas ( ) Bersih ( ) Ronchi ( ) Wheezing ( ) Terdengar disemua lapang
Paru ( ) Tidak terdengar ( ) Menurun
Respirasi ( ) Spontan, jumlah : ..... x/mnt ( ) Sungkup/headbox ( ) Ventilator
M. Jantung ( ) Bunyi jantung normal ( ) Mur-mur ( ) Lain-lain,
sebutkan……
Nadi perifer Brakhial ( ) berat ( ) lemah ( ) tidak ada Femoral ( ) berat ( ) lemah
( ) tidak ada
N. Ekstremitas ( ) Semua ektremitas bergerak normal ( ) ROM terbatas ( ) Tidak
bisa dikaji ( ) Ekstremitas atas bawah simetris
O. Umbilikus ( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase
P. Genetalia ( ) Laki-laki normal ( ) Perempuan normal ( ) Ambivalen ( ) Lain-
lain, sebutkan...
Q. Anus ( ) Paten ( ) Imperforata
R. Spina ( ) Normal ( ) Abnormal, sebutkan………….
S. Kulit Warna ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Joundice ( ) Rash ( ) Tanda lahir,
sebutkan……
T. Suhu ( ) Penghangat radian ( ) pengaturan suhu ( ) Inkubator ( ) Suhu ruang
( ) Boks terbuka

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/ REFLEK PRIMITIF

1. Kemandirian dan bergaul
2. Motorik halus
3. Kognitif dan bahasa
4. Motorik kasar
 Kesimpulan perkembangan :
( ) Menangis bila tidak nyaman
( ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda
( ) Dapat tersenyum
( ) Menggerakkan lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang
( ) Memberi reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya
( ) Mengoceh dan memberi reaksi terhadap suara
( ) Membalas senyuman

X. INFORMASI LAIN

XI. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi/Penyebab Masalah

DS:

DO:
DS:

DO:

DS:

DO:

DS:
 DO:

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

XIII. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan &

No Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
 \

XIV. IMPLEMENTASI
 Nomor Nama/
Tanggal Jam Implementasi Respon Klien
Diagnosa paraf
XV. EVALUASI

Tanggal Nomor Diagnosa Jam Evaluasi Nama/Paraf

 PENGKAJIAN RISIKO JATUH

Nama Klien :
Tanggal Pengukuran :
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
Gangguan perilaku/ psikiatri 2 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap dirinya 1
Faktor Riwayat jatuh/ bayi diletakkan ditempat tidur 4
lingkungan dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur bayi/ perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan/ Dalam 24 jam 3
sedasi/ anastesi Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/ 1
anastesi
Penggunaan Penggunaan multipel sedatif, obat hipnosis, 3
medikamentosa barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi 1
Jumlah skor

Keterangan :
Skor asssesment risiko jatuh
- Skor 7 – 11 risiko jatuh
- Skor ≥ 12 risiko tinggi
 PENGKAJIAN NYERI

Nama Klien :
Tanggal Pengukuran :
Kategori Skor
Wajah/ Face Tidak ada ekspresi tertentu atau senyuman 0
Menyeringai sekali-kali atau megerutkan dahi, muram ogah- 1
ogahan
Dagu gemetar dan rahang diketap berulang 2
Ektremitas/ Leg Posisi normal atau santai 0
Gelisah, resah, tegang 1
Menendang atau menarik kaki 2
Gerakkan/ Rebahan dengan teanng, posisi normal bergerak dengan mudah 0
Activity Menggeliat, maju mundr, tegang 1
Menekuk/ posisi tubuh meringkuk, kaku atau menyentak 2
Tangisan/ Cry Tidak ada tangisan (terjaga atau tertidur) 0
Mengerang/ merengek, gerutuan sekali-kali 1
Menangis tersedu-sedu, menjerit, terisak-isak, menggerutu 2
berulang-ulang
Kemampuan Senang, santai 0
ditenangkan/ Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukkan atau berbicara, 1
Consolability dapat dialihkan
Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau 2
distraksi
Jumlah skor

Keterangan :
Skor asssesment skala nyeri
- Skor 0 : Tidak Nyeri
- Skor 1 – 3 : Nyeri Ringan
- Skor 4 – 6 : Nyeri Sedang
- Skor 7 – 10 : Nyeri Berat