AHSANI TAQWIM
NIM. P1337420218095
a. Keluhan Utama
1) Prenatal
Umur Ny. P ketika mengandung berumur 38 tahun dan
selama kehamilan Ny. P mengatakan sering ngidam, mual
muntah yang membuat nafsu makan Ny. P menurun mulai dari
usia kehamilan 1 bulan sampai 8 bulan. Ny. P juga mengatakan
minum susu ibu hamil teratur, akan tetapi untuk memenuhi
kebutuhan gizi bayi mungkin masih belum terpenuhi karena
setiap sehabis makan seringkali selalu dikeluarkan. Ny. P rutin
untuk memeriksakan diri setiap bulan ke bidan terdekat.
2) Natal
Ny. P melahirkan secara normal, dibantu oleh bidan dan
tenaga kesehatan lainnya. Ketika proses melahirkan air ketuban
Ny. P keruh dan tali pusat rapuh. Anak lahir dengan berat 2200
gram (gr)
3) Postnatal
Ny. P mengatakan ketika lahir anaknya tidak langsung
menangis segera dan berat badan lahir bayi 2200 gram (gr),
sehingga bayi Ny. P perlu dilakukan pengawasan diruang ICU.
4) Penyakit waktu kecil
Ny. P mengatakan An. S sering mengalami panas, sehingga
Ny. P membawa An. S ke Puskesmas atau Rumah Sakit.
5) Pernah dirawat di Rumah Sakit
Ny. P mengatakan An. S pernah dirawat dirumah sakitketika
baru lahir karena berat badan lahir bayi 2200 gram (gr).
6) Obat-obatan yang pernah digunakan
Ny. P mengatakan obat-obatan yang pernah dikonsumsi An.
S adalah hanya obat-obatan untuk sakit yang diseritanya.
7) Alergi
Ny. P mengatakan An. S tidak mengalami alergi,makanan
atau obat apapun.
8) Kecelakaan
Ny. P mengatakan An. S tidak pernah mengalami
kecelakaan atau tertabrak apapun.
9) Imunisasi
Ny. P mengatakan An. S mendapatkan imunisasi lengkap.
Imunisasi yang didapatkan adalah :
a) Hepatitis : 0 hari
b) BGC + Polio I : 1 bulan
c) DPT/HB + Polio II : 2 bulan
d) DPT/HB + Polio III : 3 bulan
e) DPT/HB + Polio IV : 4 bulan
f) Campak : 9 bulan
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga An. S tidak ada yang memiliki kelainan yang sama
dengan An. S yaitu down syndrome dan tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi ataupun diabetes
mellitus.
Genogram
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Tinggal serumah
` = Klien
= Garis keturunan
f. Riwayat Perkembangan
1) Bahasa
An. S sudah bisa bicara, ucapan bisa dimengerti, dan
artikulasinya jelas.
2) Motorik halus
An. S sudah dapat menulis walaupun tulisan masih belum
rapi, dan sudah dapat mewarnai namun kurang rapi.
3) Motorik kasar
An. S dapat bergerak bebas.
4) Sosial
Ny. P mengatakan An. S lebih sering menghabiskan
waktu dirumah bersama keluarga, apabila bermain hanya
dengan teman dan keponakan yang letak rumahnya
bersampingan. An. S jarang bermain jauh-jauh, karena
apabila pergi An. S sering lupa jalan pulang. Sehingga An. S
hanya bermain dirumah atau lingkungan rumah saja. An. S
termasuk anak yang mudah beradaptasi dengan orang baru,
apabila kedatangan tamu ataupun teman baru An. S selalu
mengajaknya untuk bermain bersama, dan sering dilarang
untuk pulang apabila anak sudah merasa nyaman dengan
orang tersebut.
g. Riwayat Sosial
1) Yang mengasuh: Ny. P mengatakan An. S diasuh oleh ibu dan
ayahnya.
2) Pembawaan secara umum: Ny. P mengatakan An. S adalah tipe
anak penurut, tetapi ketika minta sesuatu harus dituruti, kalau
tidak dituruti klien akan mengambek dan menangis.
3) Lingkungan rumah: Ny. P mengatakan kondisi rumahnya bersih,
ventilasi selalu dibuka setiap pagi, letak barang tajam dan mudah
pecah jauh dari jangkauan An. S.
4) Riwayat perilaku anak: Ny. P mengatakan bahwa An. S dalam
mengerjakan sesuatu mudah lupa.
h. Riwayat Fungsional
Keterangan:
0: Mandiri
1: Dibantu alat
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu alat dan orang lain
4: Dibantu total
C. Diagnosa Keperawatan
E. Implementasi
Tabel 1.5 Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal Dx Tindakan Respon Paraf
Senin 5, I Membina hubungan saling percaya Ny. P menyambut kedatangan Perawat
April 2021 dan meminta izin An.S untuk sebagai saya dengan baik. Ny. P
II reponden penelitian dengan Ny. P dan berinteraksi dengan baik dan
An. S dengan menjelaskan maksud dan mengerti maksud dan tujuan
tujuan kedatangan, dan menjaga kedatangan kami. Pasien dan
protokol kesehatan keluarga menggunakan masker
I Melakukan pengkajian pada An. S Ny. P menceritakan tentang Perawat
melalui Ny. P dengan menanyakan anaknya. Menceritakan kondisi
II tentang keluhan utama, riwayat An. S selama di kandungan
penyakit sekarang, riwayat penyakit hingga berusia 11 tahun. An. S
dahulu, riwayat kesehatan keluarga, memiliki wajah seperti anak
Tabel 1.5 Pelaksanaan keperawatan
(Lanjutan)
Tanggal Dx Tindakan Respon Paraf
riwayat perkembangan, riwayat sosial, down syndrome pada umumnya
pngkajian pola fungsional yang berupa yaitu mata sipit, telinga kecil, Perawat
aktivitas seharihari An. S dan jari tangan dan kaki pendek
melakukan pemeriksaan fisik serta besar. An. S belum bisa
membaca tetapi dalam
berkomunikasi sudah mampu
hanya saja tidak begitu jelas
yang diucapkan. Ny. P
mengatakan An.S ketika
mengenakan pakaian masih
dibantu karena kadang terbalik
dan untuk menggunakan
pakaian yang berkancing masih
harus dipantau seringnya
dipakaikan serta ketika mandi
masih harus diawasi
I Melakukan pengukuran antropometri An.S bersedia untuk dilakukan Perawat
II pada An.S dengan mengukur BB, TB, pengukuran dan hasil yang
lingkar kepala dan lingkar badan An.S didapatkan : BB : 45 kg,
Lingkar Kepala : 48 cm,
Lingkar Badan : 79 cm, dan TB
: 145 cm
I Melakukan kontrak waktu dengan Ny. Ny. P mengatakan untuk Perawat
II P untuk pertemuan berikutnya pertemuan selanjutnya
disarankan dilakukan dirumah
saja jam 9
Selasa, 6 I Melakukan interaksi personal dengan Anak mau berkomunikasi Perawat
April 2021 II anak dengan mendekatkan diri dengan baik. Dalam bercerita
(bercerita dan memberikan perhatian) An. S cukup jelas dan maksud
kepada An. S untuk mengetahui sejauh dari ucapan juga cukup
mana perkembangan An. S, dan tetap dimengerti, anak menggunakan
mematuhi protocol kesehatan masker masih dibantu juga
I Mendemonstrasikan cara mengenakan Anak tampak serius mengamati Perawat
pakaian biasa tidak berkancing (kaos) tata cara berpakaian, dan tidak
dan pakaian berkancing serta celana terlihat bosan
tidak beresleting dan beresleting.
Dengan menontonkan video cara
berpakaian dan di praktekan
menggunakan boneka terlebih dahulu
untuk terapi modalitas agar klien lebih
paham
I Mendukung klien untuk berpartisipasi Anak mampu memilih, dan Perawat
dalam pemilihan pakaian dengan yang dipilih pakaian kaos
menemani klien memilih pakaian yang kesukaanya
klien sukai
I Memastikan pakaian yang dipakai Pakaian yang dipakainya didak Perawat
klien tidak ketat, dengan tepat dengan ketat
tujuan agar nyaman ketika dipakai.
II Mendemonstrrasikan aktivitas yang An. S mampu berhitung 1 Perawat
meningkatkan perkembangan anak sampai 10 tetapi harus diberikan
seperti berhitung stimulus terlebih dahulu
I Memberikan pujian atas usaha untuk An.S Tampak senang dan ceria Perawat
II berpakaian sendiri dan berhitung
dengan memberikan kata-kata yang
dapat meningkatkan rasa percaya diri
klien
Tabel 1.5 Pelaksanaan Keperawatan (Lanjutan)
Tanggal Dx Tindakan Respon Paraf
I Memonitor pasien untuk berpakaian Saat memakai kaos An.S Perawat
sendiri. Dengan melihat kemandirian tampak sedikit kesulitan dan
pasien dalam memakai pakaian yang masih perlu arahan untuk
klien pilih dan sukai yaitu pakaian memakainya
kaos tidak berkancing
II Mengobservasi kemampuan An. S An.S mampu berkomunikasi Perawat
dalam berkomunikasi dan tingkat tetapi kata-kata yang diucapkan
kognitif sedikit tidak jelas. Anak belum
mampu membaca tetapi untuk
berhitung 1 sampai 10 masih
harus dibantu.
Melakukan kontrak waktu dengan Ny. Ny. P mengatakan untuk Perawat
P untuk pertemuan berikutnya pertemuan selanjutnya
dilakukan pada waktu yang
sama seperti saat ini
Rabu , 7 I Mendukung klien untuk berpartisipasi Anak mau berusaha mencoba Perawat
April 2021 dalam menyiapkan pakaian dengan mengenakan pakaian dengan
memberikan 2 pilihan pakaian dorongan motivasi dan
berkancing. Pakaian pertama pakaian semangat,anak menggunakan
hem main biasa beserta celana dan masker
yang kedua stelan pakaian mengaji,
dan menggunakan masker
I Mengidentifikasi area dimana anak An. S tampak mandiri dalam Perawat
membutuhkan bantuan dalam mengenakan pakaiannya tetapi
mengenakan pakaian berkancing. anak terlihat kesulitan ketika
Dengan melihat secara detail sedang mengancing baju dan
bagaimana anak memulai celananya, serta urutan kancing
mengenakan pakaian berkancing dari tidak sesuai urutannya
mengurutkan sampaimemasukkan
kancing dan ketika mengenakan
celana beresleting
I Memberikan bantuan ketika anak An. S tampak senang ketika Perawat
merasa kesulitan dalam mengenakan diberikan instruksi yang benar
pakaian x kata-kata sanjungan dengan dalam mengancing baju yang
mengarahkan dan menginstruksikan sedang dikenakannya.
cara mengenakannya
I Mendukung penggunaan perangkat An.S tampak mandiri, tetapi Perawat
perawatan diri dengan tepat dengan untuk mengenakan tali sepatu
mengajarkan An. S mengenakan masih belum bisa mengikatnya
sepatu bertali
I Melakukan pengkajian kuesioner pra Dari 10 ketrampilan yang Perawat
II skrining perkembangan pada An. S diberikan pada An. S hanya 4
untuk mengukur tingkat yang dapat An. S lakukan
perkembangan dan pertumbuhan sesuai perintah di dalamnya.
pasien.
II Memberikan reinforcement positif Anak terlihat bahagia dan terus Perawat
pada anak ketika sedang dilakukan mencoba tindakan yang sedang
tindakan. diberikan pada An. S
II Membantu anak belajar ketrampilan An. S mampu menggambar Perawat
menggambar garis lurus, bentuk garis lurus tanpa bantuan dan
persegi dan bentuk bundar. mampu menggambar bentuk
bundar walupun tidak begitu
rapi
Tabel 1.5 Pelaksanaan Keperawatan (Lanjutan)
Tanggal Dx Tindakan Respon Paraf
II Menganjurkan Ny. P untuk melatih Ny. P bersedia untuk Perawat
kemampuan anaknya dalam hal melatihnya ketika dirumah
bergambar maupun yang lainnya setelah diberikan dukungan dari
ketika sedang dalam keadaan santai perawat.
dirumah.
I Memberikan pujian atas usaha An.S An. S merasa senang Perawat
II dari mengenakan pakaian ketika diberikan pujian
berkancing, celana beresleting dan atas usaha yang telah
sepatu bertali sampai belajar dilakukan anak dalam
ketrampilan dengan menyanjungnya berpakaian, mengenakan
perangkat perawatan diri,
mengenakan sepatu, serta
belajar ketrampilan
I Melakukan kontrak waktu dengan Ny. P mengatakan untuk Perawat
II Ny. P untuk pertemuan berikutnya pertemuan selanjutnya
dilakukan pada waktu yang
sama seperti saat ini
Kamis , 8 I Memakaikan pakaian pasien setelah Pasien senang dipakaikan Perawat
April 2021 membersihkan diri (mandi) pakaian oleh saya dan pasien
diselesaikan, dan menggunakan nampak paham berpakaian itu
masker untuk menjaga penularan sangatlah penting, dan anak
rantai covid 19 menggunakan masker
I Mengidentifikasi dan memonitor An. S tampak sedang memakai Perawat
kemampuan anak untuk berpakaian pakaian yang sudah diberikan.
sendiri. Dengan melihat secara detail Anak sudah benar benar ada
bagaimana anak memulai peningkatan dalam
mengenakan pakaian sampai selesai menggunakan pakaian
berkancing tetapi untuk urutan
kancingnya terkadang salah dan
masih harus diingatkan
I Memberikan pujian atas usaha An. S Ny. P sangat senang anaknya Perawat
II selama pelaksanaan keperawatan 4 telah dilakukan latihan dan
hari ini untuk mengenakan pakaian suport dalam melakukan
berkancing dan celana beresleting perawatan diri berpakaian
dengan bertepuk tangan dan sehingga membuahkan
memberikan kata- kata sanjungan perkembangan lebih baik An. S
yang membangun merasa senang
ketika diberikan pujian
atas usaha yang telah
dilakukan anak dalam
berpakaian dan mengenakan
perangkat perawatan diri serta
mengenakan sepatu
II Memberikan reinfocerment positif An. S Nampak bersemangat Perawat
pada anak dalam berpakaian dengan setelah di berikan tepuk tangan
memberikan tepuk tangan
II Membantu anak belajar menenebak An.S mampu menebak sebagian Perawat
gambar dan bernyanyi balonku gambar saja, misalnya burung,
kuda, kucing, kelinci. Anak ikut
menyanyikan dengan tepuk
tangan walaupun tidak begitu
jelas yang dinyanyikan
Tabel 1.5 Pelaksanaan Keperawatan (Lanjutan)
Tanggal Dx Tindakan Respon Paraf
I Menganjurkan orangtua untuk Ny. P mengatakan bersedia Perawat
II memantau pertumbuhandan untuk selalu memantau,
perkembangan anak kedepan setelah mengawasi An. S
diberikan perawatan, serta tetap
memberikan kesempatan anak untuk
selalu mandiri dalam melakukan
perawatan diri
F. EVALUASI
7 Membuka 3 5 4
Planning (P) : Lanjutkan Intervensi. pakaian bagian
1. Identifikasi area dimana pasien membutuhkan bawah
bantuan dalam berpakaian.
2. Monitor kemampuan pasien untuk berpakaian P : Lanjutkan Intervensi
S : Ny. P mengatakan bahwa anaknya sedikit ada S : Ny. P mengatakan An. S sudah mulai bisa dalam
peningkatan dalam berpakaian, karena ada usaha mengenakan pakaian berkancing, walaupun masih
yang ditunjukkan. Karena biasanya An. S hanya harus diarahkan dan dibantu.
berteriak meminta bantuan orang lain apabila O : Anak mengenakan pakaian secara mandiri
hendak mengancingkan baju. mulai darikaos dalam, celana dalam sampai setelan
O :Anak terlihat mandiri dalam memakai pakaian. Ketika memakai kaos dalam, anak sudah
pakaian bagian atas, tetapi berhenti ketika hendak tidak lagi terbalik dalam mengenakan. Ketika
mengurutkan dan memasukkan kancing. Anak memulai memakai pakaian atas yang berkancing,
melihat kearah Ny. P dan Ny. P mengarahkan An. S tampak langsung mencoba mengurutkan dan
serta menginstruksikan cara memakai, kemudian memasukkan kancing ke lubang. Dan akhirnya
pada akhirnya anak dapat mengurutkan dan bisa anak dapat mengurutkan dan memasukkan kancing
memasukkan 1 kancing. Ketika memakai celana, walaupun hanya dua dan tetap merengek meminta
anak sudah bisa sampai tolong orang sekitar. Ketika hendak memakai
meresleting akan tetapi kesulitan pada saat
Tabel 1.6 Evaluasi Asuhan Keperawatan (Lanjutan)
Hari ke 3 : 7 April 2021 (Dx I) Hari ke 4 : 8 April 2021 (Dx I)
memasukkan hak celana. An. S tampak masih pakaian bawah, anak juga tampak ceria dan
kesulitanmemasang tali sepatu, akantetapi anak mencoba menaikkan resleting. Anak masih
terlihat ada usaha untuk mengikat tetapihanya 1x mengalami kesulitan pada saat memasukkan hak.
dan dengan instruksi dari Ny. Pdan perawat. A :
Masalah defisit perawatan diri berpakaian A : Masalah defisit perawatandiri berpakaian
teratasi sebagian. teratasi
Indikator Skala
Awal Tujuan Ahir Indikator Skala
1 Memilih 5 5 5 Awal Tujuan Ahir
pakaian 1 Memilih 5 5 5
2 Memakai 3 5 4
pakaian
pakaian bagian
atas 2 Memakai 3 5 5
3 Memakai 3 4 4 pakaian bagian
pakaian bagian atas
bawah 3 Memakai 3 4 4
4 Memakai 4 5 5 pakaian bagian
sepatu bawah
5 Memasang tali 1 5 3
sepatu 4 Memakai 4 5 5
6 Membuka 3 5 5 sepatu
pakaian bagian 5 Memasang tali 1 5 4
atas sepatu
7 Membuka 3 5 5 6 Membuka 3 5 5
pakaian bagian pakaian bagian
bawah atas
7 Membuka 3 5 5
P : Lanjutkan Intervensi pakaian bagian
1. Dukung kerjasama, bukan kompetisi bawah
diantara anak. Bangun suasana yang aman
bagi anak untuk belajar dan bereksplorasi P : Lanjutkan Intervensi
2. Identifikasi area dimana pasien Memberikan dukungan kepada anak untuk
membutuhkan bantuan dalam berpakaian mengekspresikan diri melalui penghargaan yang
3. Monitor kemampuan pasien untuk positif atau umpan balik yang baik dengan pujian
atau kata-kata sanjungan.
Tabel 1.6 Evaluasi (Lanjutan) Asuhan Keperawatan
Hari ke 1 : 5 April 2021 (Dx II) Hari ke 2 : 6 April 2021 (Dx II)
Subyektif (S) : An. S belum bisa membaca tetapi S : Ny. P mengatakan An. S mampu berhitung 1
dalam berkomunikasi sudah mampu hanya saja sampai 10 tetapi harus diberikan stimulus terlebih
tidak begitu jelas yang diucapkan. dahulu dan untuk menuliskan angka An. S belum
Obyektif (O) : An. S tampak tidak begitu jelas mampu.
artikulasi kata yang diucapkan. O : Tampak An. S mampu berhitung 1 sampai 10
Hari ke 3 : 7 April 2021 (Dx II) Hari ke 4 : 8 April 2021 (Dx II)
S : Ny. P mengatakan An. S mampu mewarnai S : Ny. P mengatakan An. S mampu menyebutkan
sebuah gambar tetapi tidak seperti anak normal sebagian gambar ayam, kucing dan burung dan An.
lainnya dan untuk masalah mandi, An. S sudah bisa S ketika disekolah bisa menyanyikan lagu- lagu
mandiri tapi masih harus diawasi dalam pendek tertentu tetapi harus bersama dengan
menggosok area tertentu dengan sabun dan dalam teman- temannya.
menggosok gigi. O : Tampak An. S mampu menebak sebagian
O : Terlihat An. S mampu mewarnai sebuah gambar saja misalnya gambar ayam, kucing dan
gambar tetapi masih terlihat kasar dalam burung. Klien mampu menyanyikan lagu balonku
memberikan warna pada kertas gambar. An. S walaupun tidak begitu jelas yang di nyanyikan.
Hari ke 3 : 7 April 2021 (Dx II) Hari ke 4 : 8 April 2021 (Dx II)
4 Strategi 2 5 2 A : Masalah teratasi sebagian
komunikasi P : Lanjutkan intervensi
yang efektif 1. Anjurkan orang tua untuk memantau
pertumbuhan dan perkembangan
anak.
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan orang
tua untuk melatih kemampuan anak.
LAMPIRAN 2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMERIKSAAN
ANTROPOMETRI
Pengertian Melakukan penimbangan berat badan dan pengukuran
tinggi badan.
Tujuan Untuk mengetahui tingkat pertumbuhan bayi / anak.
Petugas Perawat
Peralatan 1. Alat pencatat
2. Timbangan berat badan ( timbangan bayi untuk anak
sampai 2 tahun, timbangan injak untuk anak > 2 tahun
3. Alat pengukur panjang atau tinggi badan
4. Pita ukur lingkar lengan atas
Fase 1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
pra Interaksi
2. Mencuci tangan
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan prosedur
3. Membereskan alat-alat.
4. Mencuci tangan.
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan prosedur
5. Menanyakan kesiapan pasien atau orang tua
Fase Kerja 1. Menjaga privasi
3. Membereskan alat-alat
4. Mencuci tangan
Nama : An. S
A. Biodata
2. NIM : P1337420218095
6. Alamat Rumah
a. Desa : Cihonje
b. Kecamatan : Gumelar
c. Kabupaten : Banyumas
e. No tlp : 082134248550
f. E-mail : taqwimahsani34@gmail.com
B. Riwayat Pendidikan