Nama Mahasiswa :
NIM :
NO BUTIR EVALUASI Dilakuk Tdk KE
an dilakuk T
an
1 0
A. INPUT :
1. Cairan parenteral yang baru
2. Penunjuk waktu
B PROSES
Pesiapan Pasien :
1. Lakukan Informed Concent
Atur posisi pasien sesuai indikasi
Persiapan Lingkungan
2. Atur Posisi Senyaman Mungkin, cukup cahaya dan
terjaga Privacy
Persiapan Alat
3.
Dekatkan alat ke pasien dan perawat
Persiapan Petugas
4. Perawat cuci tangan (Gunakan Handscoon sesuai Indikasi
/ Keadaan Pasien)
Pelaksanaan Tindakan
5. Klem selang infuse
6. Turunkan plabot dang anti dengan plabot cairan yan g
baru sesuai order
7. Buka klem
8. Atur tetesan dengan petunjuk waktu sesuai order
9. Berpamitan dengan pasien
10. Bereskan alat-alat
11. Cuci tangan
12. Evaluasi tindakan
13. Dokumentaai hasil tindakan
Jumlah skor
Nilai = (jumlah skor yg didapat / 13) x 100
Bengkulu,…… 2023
Tim Penguji
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
PELEPASAN INFUS
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tim Penguji
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
Nama peserta :
NIM :
JUMLAH SKOR
Nama Mahasiswa :
NIM :
NO BUTIR EVALUASI Dilakuk Tdk KE
an dilakuk T
an
1 0
A. INPUT :
1. Tensi meter
2. Alat tulis
B PROSES
Pesiapan Pasien :
1. Lakukan Informed Concent
Atur posisi pasien sesuai indikasi
Persiapan Lingkungan
2. Atur Posisi Senyaman Mungkin, cukup cahaya dan
terjaga Privacy
Persiapan Alat
3.
Dekatkan alat ke pasien dan perawat
Persiapan Petugas
4. Perawat cuci tangan (Gunakan Handscoon sesuai Indikasi
/ Keadaan Pasien)
Pelaksanaan Tindakan
5. Mengukur tekanan darah klien
6. Menghitung batas tekanan darah yang akan diperthankan
(MAP)
7. Memompa kembali manset pada batas MAP dan
mempertahankan selama 5 menit
8. Menurunkan tekanan darah secara perlahan-lahan dan
membuka manset
9. Memperhatikan timbulnya petekie pada kulit di bawah
lengan bawah bagian medial sepertiga proximal
10 Membaca hasil test : positif/negative (uji dinyatakan
positif apabila pada 1 inchi persegi (2,8 cmx2,8) didapat
lebih dari 20 petekie
11 Cuci tangan
12 Evaluasi tindakan
13 Dokumentaai hasil tindakan
Jumlah skor
Nilai = (jumlah skor yg didapat / 13) x 100
Bengkulu,…… 2023
Tim Penguji
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
Nama Mahasiswa :
NIM :
dilakukan Tdk KE
N dilakukan T
BUTIR EVALUASI
O
1 0
A INPUT
1. Alat tulis
2. Gelas ukur urine/urine bag
3. Alat ukur berat badan
B PROSES
Per`siapan Pasien :
Lakukan Informed Concent (Mengucapkan salam
1. dan memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan
prosedur Tindakan, menanyakan persetujuan klien
untuk dilakukan Tindakan)
2. Persiapan Lingkungan
Atur lingkungan, cukup cahaya dan terjaga Privacy
3. Persiapan Alat
Dekatkan alat ke pasien dan perawat
Persiapan Perawat
4.
Perawat cuci tangan (Gunakan Handscoon sesuai
Indikasi / Keadaan Pasien)
Pelaksanaan Tindakan
Jumlah skor
Nama Mahasiswa :
Waktu :
NO BUTIR EVALUASI Dilakuk Tdk KET
an dilakuka
n
1 0
A. INPUT :
Baki/truli berisi :
a. Piring
b. Sendok dan garpu
c. Gelas minum
d. Serbet dan pisau (jika perlu)
e. Mangkok
f. Makanan dan minuman
B PROSES
Pesiapan Pasien :
a Lakukan Informed Concent
Atur posisi pasien sesuai indikasi
Persiapan Lingkungan
b Atur Posisi Senyaman Mungkin, cukup cahaya dan
terjaga Privacy
Persiapan Alat
c
Dekatkan alatke pasien dan perawat
Persiapan Petugas
d Perawat cuci tangan (Gunakan Handscoon sesuai
Indikasi / Keadaan Pasien)
e Pelaksanaan Tindakan
PASIEN YANG DAPAT DUDUK
1 Membantu pasien untuk duduk di tempat tidur atau
kursi
2 Memberikan serbet kepada pasien sebagai alas
dibawah dagu pasien
3 Menghidangkan makanan dan minuman kepada
pasien
4 Mengingatkan pasien untuk cuci tangan dan berdoa
sesuai agama dan kepercayaannya
5 Mempersilahkan pasien untuk makan
PASIEN YANG BERBARING
1 Membantu pasien untuk memiringkan tubuhnya
2 Membentangkan serbet dibawah dagu pasien
3 Membantu pasien memotong lauk pauk atau
menungkan sayuran
4 Mengingatkan pasien untuk cuci tangan dan berdoa
sesuai agama dan kepercayaannya
5 Mempersilahkan pasien untuk makan
6 Cuci tangan
7 Catat prosedur dan hasil temuan yang berhubungan
dengan kondisi
MENOLONG MEMBERIKAN MAKANAN
DAN MINUMAN KEPADA PASIEN YANG
TIDAK DAPAT MAKAN DAN MINUM
SENDIRI
1 Mengatur posisi fowler
2 Membentangkan serbet dibawah dagu pasien
3 Menawari pasien minum
4 Memberitahu pasien bahwa makanan panas/dingin
5 Menyuapkan makanan sedikit demi sedikit untuk
menghindari tersedak
6 Selesai makan, memberikan pasien minum,
dilanjutkan denganpemberian obat
7 Membersihkan mulut pasien dan sekitarnya
8 Membereskan peralatan dan kembalikan ketempat
semula
9 Cuci tangan
10 Catat prosedur dan hasil temuan yang berhubungan
dengan kondisi
C OUTPUT :
Jumlah skor
Nilai = (jumlah skor yg didapat / 10) x 100
Nama peserta :
Nim :
Nama peserta :
NIM
N Butir Evaluasi dilakukan Tdk KE
O dilakukan T
1 0
A PERSIAPAN
1. Pesiapan Pasien :
Lakukan Informed Concent
2. Persiapan Lingkungan
Atur lingkungan Senyaman Mungkin , tenang, cukup
cahaya dan terjaga Privacy
3. Persiapan Petugas
Perawat cuci tangan (Gunakan Sarung tangan sesuai
Indikasi / Keadaan Pasien)
B PELAKSANAAN TINDAKAN
4. Atur posisi pasien senyaman mungkin dan sesuai
indikasi (Posisi pasen diatur sedemikian rupa agar
rileks,diupayakan agar tidak ada bagian tubuh
menerima beban anggota tubuh yang lain.posisi dapat
duduk atau berbaring telentang)
5. Tanyakan skala nyeri yang dirasakan pasien
6. Instruksikan agar pasen menghirup napas dalam
melalui hidung sehingga rongga paru berisi udara
yang bersih, kemudian menghembuskannya melalui
mulut
7. Minta pasien untuk kembali dengan irama normal
beberapa saat sekitar 1-2 menit
8. Minta kembali pasien mengambil nafas dalam melalui
hidung sambil membayangkan udara masuk ke
seluruh tubuh kemudian menghembuskannya melalui
mulut
9. Setelah pasen merasa rileks,perlahan-lahan irama
pernapasan di tambah.gunakan pernapasan dada atau
abdomen.bila frekuansi nyeri bertambah,gunakan
pernapasan dangkal dengan frekuensi yang lebih cepat
10. Tanyakan kembali skala nyeri setelah melakukan
relaksasi
11. Rapikan pasien dan perawat cuci tangan
12. Catat hasil tindakan
OUTPUT
Pasien merasa rileks,nyeri berkurang, ekspresi wajah
tidak tegang
Jumlah skor
Nilai = (jumlah skor yg didapat / 12) x 100
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
Nama peserta :
NIM :
N Butir Evaluasi dilakukan Tdk KE
O dilakuka T
n
1 0
A PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT
Baki Berisi :
1. Pelumas (handbody lotion)
2. Handuk
3. Bengkok
4. Tissue
1. Pesiapan Pasien :
Lakukan Informed Concent
2. Persiapan Lingkungan
Atur lingkungan Senyaman Mungkin , tenang, cukup
cahaya dan terjaga Privacy
3. Persiapan Alat
Letakkan alat di dekat pasien dan perawat
4. Persiapan Petugas
Perawat cuci tangan (Gunakan Sarung tangan sesuai
Indikasi / Keadaan Pasien)
B PELAKSANAAN TINDAKAN
5. Kaji skala nyeri yang dirasakan pasien
PERAWATAN JENAZAH
Nama peserta :
NIM :
NO Butir Evaluasi dilakukan Tdk KE
dilakuka T
n
1 0
A PERSIAPAN
1 PERSIAPAN ALAT
Baki Berisi :
a. Bak instrumen berisi :
kapas berlemak 5 buah
kapas lembab 2 buah
pinset anatomis 1 buah
kain kassa 2 lembar
handscoon 1 pasang
b. Bengkok 1 buah
c. Verband unutk tali pengikat kepala, tangan
dan kaki
d. Washlap 2 buah
e. Kain panjang 2 buah
f. Identitas jenazah yang berisi: Nama,
No.Reg; Tanggal Lahir & Umur; Jenis
Kelamin; Nama Ortu, Tgl/jam meninggal
& ruangan dirawat
Ember berisi larutan klorin 2 buah
Celemek/skort
Baskom berisi ai hangat
Ember tertutup untuk pakaian kotor/kanton
gplastik
2 Pesiapan Pasien :
Lakukan Informed Concent
3 Persiapan Lingkungan
Atur lingkungan Senyaman Mungkin , tenang, cukup
cahaya dan terjaga Privacy
4 Persiapan Alat
Letakkan alat di dekat pasien dan perawat
5 Persiapan Petugas
Perawat cuci tangan (Gunakan Sarung tangan sesuai
Indikasi / Keadaan Pasien)
B PELAKSANAAN TINDAKAN
6 Informed consent pada keluarga
7 Batasi jumlah keluarga didalam ruangan
8 Jenazah ditempatkan dlam runagan terpisah dengan
pasien lain (jika ada runagan khusus)
9 Pasang sampiran/tutup pintu
10 Pasang skort/celemek
11 Cuci tangan dengan sabun pada air yang mengalir
kemudian keringkan dengan tissue, handuk atau
pengering
12 Pasang handscoon/sarung tangan
13 Lepaskan alat-alat yang terpasang pada pasien seperti
infus, kateter, NGT, O2, & protesa lainnya
14 Lepaskan pakaian jenazah dan tutup dengan selimut
15 Bersihkan tubuh paisen dari kotoran dan noa
menggunakna washlap dan air hangat
16 Tempatkan kedua tangan diatas antara dada dan
abdomen dengan cara melipat tangan kiri pada bagian
bawah dan kanan bagian atas (atau sesuai
kepercayaan/agama pasien)
17 Ikat pergelangan tangan pasien dengan tali pengikat
yang telah disiapkan
18 Tutup mata dengan kapas lembab
19 Tutup lubang hidung, telinga, dan anus dengan kapas
berlemak menggunakan pinset
20 Rapatkan mulut pasien dengan cara mengikat dagu
dengan verband , selanjutnya simpul pengikat tersebut
diatas ubun ubun
21 Rapatkan kedua kaki kemudian letakan kapas kering
diantara ibu jari lalu ikat jangan terlalu kencang
22 Letakan kain dibawah tubuh jenazah sebagai pengalas
23 Tutup jenazah dengan kain dan rapikan
24 Pasang tanda pengenal pada ibu jari kaki
25 Penolong mencuci tangan segera setelah tindakan
26 Jenazah dibawa ke kamar jenazah dengan
menggunakan brankar
27 Menyerahkan kepada kelaurga atau penanggung
jawab jenazah dnegan bukti tanda penerima yang
ditanda tangani
Output :
Jumlah skor
Nilai = (jumlah skor yg didapat / 23) x 100