PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR :

PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN: MASKER

Nama Mahasiswa : ................................. Ruangan : .................................

NIM : .................................. Hari/Tgl : ................................

NO ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN

Ya Tidak
A TAHAP PREINTERAKSI
1 Mengecek program medis
2 Persiapan alat
 Tabung oksigen
 Kanula nasal
 Humidifier (tabung pelembab) berisi air steril
 Flow meter
 Stetoskop
 Sarung tangan
B TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien
3 Memberikan salam terapeutik dan memanggil nama pasien
4 Memperkenalkan nama perawat
5 Melakukan kontrak : Prosedur, Tujuan, Waktu dan Tempat
6 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
7 Memvalidasi kesiapan pasien untuk mengikuti prosedur
8 Menjaga privasi pasien
C TAHAP KERJA/ LANGKAH – LANGKAH
9 Memakai sarung tangan
10 Menyiapkan posisi pasien dalam keadaan fowler/semi fowler

Auskultasi suara nafas pasien

11 Memastikan volume air steril dalam tabung pelembab sesuai ketentuan
12 Menghubungkan selang dari kanula nasal ke tabung pelembab.
13 Memeriksa apakah oksigen keluar dari kanuIa
14 Memasang kanula pada hidung pasien
15 Menetapkan kadar oksigen sesuai program medik.*)
o 24% @ 1L/menit
o 28% @ 2L/menit
o 32% @ 3L/menit
o 36% @ 4L/menit
o 40% @ 5L/menit
16 Memfiksasi selang ke bantal /pakaian/pipi pasien.
17 Mengobservasi apakah:
a. Kanula tersumbat atau terlipat
b. Tabung pelembab/humidifier kurang cukup terisi air
c. Volume Oksigen mencukupi/tidak
18 Mengkaji kondisi pasien secara teratur
19 Melepas sarung tangan
20 Mencuci tangan
21 Mendokumentasikan prosedur dalam catatan pasien: waktu pemberian,
aliran kecepatan oksigen, rute pemberian, dan respons pasien.
22 Melakukan evaluasi pola nafas pasien dan rasa nyaman
D TAHAP TERMINASI
23 Mengevaluasi pasien secara subjektif dan objektif
24 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
25 Melepas sarung tangan
26 Mencuci tangan
NO ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN
Ya Tidak
27 Mendokumentasikan
E SIKAP
28 Melakukan tindakan dengan sistematis
29 Komunikatif dengan pasien
30 Percaya diri

Keterangan :
Kompeten
 Ya : 1 (dilakukan dengan benar)
 Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar)
Kriteria Penilaian :
 Baik Sekali : 100
 Baik` : 81 – 99
 Kurang/TL : < 80

Nilai : Jumlah Nilai x 100 = .................................

30
Dinilai Kompeten apabila nilai > 80

Tanggal :
Nilai :
Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa