NAMA : NIM :

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO

PRODI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
NASAL KANUL
No ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
TAHAP PRE INTERAKSI
1. 2. Memeriksa catatan medis klien
3. 4. Menyiapkan alat alat:
1. Tabung oksigen
2. Kanula nasal
3. Humidifier (tabung pelembab) berisi air steril
4. Flow meter
5. Tanda "dilarang merokok"
TAHAP ORIENTASI
5. 6. Memberi salam dan memperkenalkan diri
7. 8. Menanyakan nama klien dan periksa/cocokkan dengan gelang
tangan/gelang nama
9. 10. Mengevaluasi perasaan klien
11. 12. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
13. 14. Menjelaskan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
15. 16. Menjelaskan prosedur tindakan
17. 18. Menjelaskan waktu yang dibutuhkan saat melakukan tindakan
19. 20. Mempersilahkan pasien untuk bertanya
TAHAP INTERAKSI
21. 22. Mencuci tangan
23. 24. Menjaga Privasi Klien/menutup tirai & ciptakan lingkungan yang
tenang
25. 26. Menyiapkan posisi pasien dalam keadaan fowler/semi fowler
27. 28. Mendekatkan alat ke klien
29. 30. Memastikan volume air steril dalam tabung pelembab sesuai ketentuan
31. 32. Menghubungkan selang dari kanula nasal ke tabung pelembab.
33. 34. Memeriksa apakah oksigen keluar dari kanuIa.
35. 36. Memasang kanula pada hidung klien.
37. 38. Menetapkan kadar oksigen sesuai program medik.*)
– 24% @ 1L/menit
– 28% @ 2L/menit
– 32% @ 3L/menit
 – 36% @ 4L/menit
– 40% @ 5L/menit
39. 40. Memfiksasi selang ke bantal /pakaian/pipi klien

41. 42. Kewaspadaan

Observasi apakah:
a. Kanula tersumbat atau terlipat
b. Tabung pelembab/humidifier kurang cukup terisi air
Volume Oksigen mencukupi/tidak
TAHAP TERMINASI
43. 44. Mengevaluasi - Pola nafas klien efektif
- Pasien merasa nyaman
45. 46. Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien: waktu pemberian,
aliran kecepatan oksigen, rute pemberian, dan respons klien.
47. 48. Meletakkan tanda "dilarang merokok" pada lokasi yang dapat terlihat
jelas
49. 50. Mencuci tangan dan bereskan alat

Keterangan :
Ya = 2 (dilakukan dengan benar)
Tidak = 0 (Tidak dilakukan)
Kriteria Penilaian :

 Baik Sekali = 100

 Baik = 81-99
 Kurang = ≤ 80

Jumlah tindakan yang dilakukan(Ya)

Nilai : x 100=¿
25

Tanggal:

Nilai:

Pembimbing:

Mahasiswa:
NAMA : NIM :

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO

PRODI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
FACE MASK
 NO ASPEK YANG DINILAI 0 1 2
TAHAP PRE INTERAKSI
1. 2. Memeriksa catatan medis klien
3. 4. Menyiapkan alat alat:
1. Tabung oksigen
2. Simple mask
3. Humidifier (tabung pelembab) berisi air steril
4. Flow meter
5. Tanda "dilarang merokok"
TAHAP ORIENTASI
5. 6. Memberi salam dan memperkenalkan diri
7. 8. Menanyakan nama klien dan periksa/cocokkan dengan gelang
tangan/gelang nama
9. 10. Mengevaluasi perasaan klien
11. 12. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
13. 14. Menjelaskan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
15. 16. Mempersilahkan pasien untuk bertanya
TAHAP INTERAKSI
17. 18. Mencuci tangan
19. 20. Menjaga Privasi Klien/menutup tirai & ciptakan lingkungan yang tenang
21. 22. Menyiapkan posisi pasien dalam keadaan fowler/semi fowler
23. 24. Mendekatkan alat ke klien
25. 26. Memastikan volume air steril dalam tabung pelembab sesuai ketentuan
27. 28. Menghubungkan selang ke tabung pelembab.
29. 30. Memeriksa apakah oksigen keluar dari masker
31. 32. Memasang kanula pada hidung klien.
33. 34. Menetapkan kadar oksigen sesuai program medik.*)
- 40% @ 5L/menit
– 45% - 50% @ 6L/menit
– 55% - 60% @ 8L/menit
35. 36. Memfiksasi selang ke bantal /pakaian/pipi klien
37. 38. Kewaspadaan
Observasi apakah:
a. Tube tidak tersumbat atau terlipat
b. Tabung pelembab/humidifier kurang cukup terisi air.
c. Volume Oksigen mencukupi/tidak
TAHAP TERMINASI
39. 40. Mengevaluasi - Pola nafas klien efektif
- Pasien merasa nyaman
 41. 42. Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien: waktu pemberian,
aliran kecepatan oksigen, rute pemberian, dan respons klien.
43. 44. Meletakkan tanda "dilarang merokok" pada lokasi yang dapat terlihat
jelas
45. 46. Mencuci tangan dan bereskan alat
Keterangan :
Ya = 2 (dilakukan dengan benar)
Tidak = 0 (Tidak dilakukan)
Kriteria Penilaian :

 Baik Sekali = 100

 Baik = 81-99
 Kurang = ≤ 80

Jumlah tindakan yang dilakukan(Ya)

Nilai : x 100=¿
23

Tanggal:

Nilai:

Pembimbing:

Mahasiswa:
 NAMA : NIM :

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO

PRODI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
REABREATING MASK
No NILAI
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
TAHAP PRE INTERAKSI
1. 2. Memeriksa catatan medis klien
3. 4. Menyiapkan alat alat:
1. Tabung oksigen
2. Rebreathing mask
3. Humidifier (tabung pelembab) berisi air steril
4. Flow meter
5. Tanda "dilarang merokok"
TAHAP ORIENTASI
5. 6. Memberi salam dan memperkenalkan diri
7. 8. Menanyakan nama klien dan periksa/cocokkan dengan gelang tangan/gelang
nama
9. 10. Mengevaluasi perasaan klien
11.12. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
13.14. Menjelaskan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
15.16. Mempersilahkan pasien untuk bertanya
TAHAP INTERAKSI
17.18. Mencuci tangan
19.20. Menjaga Privasi Klien/menutup tirai & ciptakan lingkungan yang tenang
21.22. Menyiapkan posisi pasien dalam keadaan fowler/semi fowler
23.24. Mendekatkan alat ke klien
25.26. Memastikan volume air steril dalam tabung pelembab sesuai ketentuan
27.28. Menghubungkan selang ke tabung pelembab.
29.30. Memeriksa apakah oksigen keluar dari masker
31.32. Memasang kanula pada hidung klien.
33.34. Menetapkan kadar oksigen sesuai program medik.*)
– 8 -12 liter/menit, konsentrasi 60 – 80 %
35.36. Memfiksasi selang ke bantal /pakaian/pipi klien
 37.38. Kewaspadaan; Observasi apakah:
a. Tube tidak tersumbat atau terlipat
b. Tabung pelembab/humidifier kurang cukup terisi air.
c. Volume Oksigen mencukupi/tidak
TAHAP TERMINASI
39.40. Mengevaluasi - Pola nafas klien efektif
- Pasien merasa nyaman
41.42. Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien: waktu pemberian, aliran
kecepatan oksigen, rute pemberian, dan respons klien.
43.44. Meletakkan tanda "dilarang merokok" pada lokasi yang dapat terlihat jelas
45.46. Mencuci tangan dan bereskan alat

Keterangan :
Ya = 1 (dilakukan dengan benar)
Tidak = 0 (Tidak dilakukan)
Kriteria Penilaian :

 Baik Sekali = 100

 Baik = 81-99
 Kurang = ≤ 80

Jumlah tindakan yang dilakukan(Ya)

Nilai : x 100=¿
23

Tanggal:

Nilai:

Pembimbing:

Mahasiswa:
 NAMA : NIM :

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO

PRODI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
NONREABREATING MASK
No ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
TAHAP PRE INTERAKSI
1.2. 3. Memeriksa catatan medis klien
4.5. 6. Menyiapkan alat alat:
1. Tabung oksigen
2. NonRebrithing mask
3. Humidifier (tabung pelembab) berisi air steril
4. Flow meter
6. Tanda "dilarang merokok"
TAHAP ORIENTASI
7.8. 9. Memberi salam dan memperkenalkan diri
10.
11. 12. Menanyakan nama klien dan periksa/cocokkan dengan gelang tangan/gelang
nama
13.
14. 15. Mengevaluasi perasaan klien
16.
17. 18. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
19.
20. 21. Menjelaskan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
22.
23. 24. Mempersilahkan pasien untuk bertanya
TAHAP INTERAKSI
25.
26. 27. Mencuci tangan
28.
29. 30. Menjaga Privasi Klien/menutup tirai & ciptakan lingkungan yang tenang
31.
32. 33. Menyiapkan posisi pasien dalam keadaan fowler/semi fowler
34.
35. 36. Mendekatkan alat ke klien
37.
38. 39. Memastikan volume air steril dalam tabung pelembab sesuai ketentuan
40.
41. 42. Menghubungkan selang ke tabung pelembab.
43.
44. 45. Memeriksa apakah oksigen keluar dari masker
46.
47. 48. Memasang kanula pada hidung klien.
49.
50. 51. Menetapkan kadar oksigen sesuai program medik.*)
– Aliran : 12 – 15 liter/mnt, konsentrasi 80 – 100%
52.
53. 54. Memfiksasi selang ke bantal /pakaian/pipi klien
55. 56. Kewaspadaan; Observasi apakah:
 a. Tube tidak tersumbat atau terlipat
b. Tabung pelembab/humidifier kurang cukup terisi air.
c. Volume Oksigen mencukupi/tidak
57. 58. TAHAP TERMINASI
59. 60. Mengevaluasi - Pola nafas klien efektif
- Pasien merasa nyaman
61. 62. Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien: waktu pemberian, aliran
kecepatan oksigen, rute pemberian, dan respons klien.
63. 64. Meletakkan tanda "dilarang merokok" pada lokasi yang dapat terlihat jelas
65. 66. Mencuci tangan dan bereskan alat

Keterangan :
Ya = 1 (dilakukan dengan benar)
Tidak = 0 (Tidak dilakukan)
Kriteria Penilaian :

 Baik Sekali = 100

 Baik = 81-99
 Kurang = ≤ 80

Jumlah tindakan yang dilakukan(Ya)

Nilai : x 100=¿
24

Tanggal:

Nilai:

Pembimbing:

Mahasiswa: