Checklist Lab Dasar

CHECKLIST TINDAKAN KEPERAWATAN
A. MEMBERI BANTUAN OKSIGEN
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT 1 2 3 4 SCORE
I Tahap Pra Interaksi 20%
1. Cek Catatan perawatan dan catatan medik klien
2. Siapkan Alat – alat meliputi :
 Tabung oksigen dengan manometernya
 Flowmeter (Pengukur aliran)
 Humidifier
 Slang/kateter oksigen
 Kanula nasal (binasal kanula/pipa endotraceal
atau alat resusitasi otomatik)
 Masker oksigen
II Tahap Orientasi 10%
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur & lama tindakan pada
klien (bila klien sadar) / keluarga.
3. Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya
bila ada yang akan ditanyakan (bila klien sadar)
4. Mengatur lingkungan senyaman mungkin
III Tahap Kerja 50%
1) Perawat cuci tangan
2) Alat-alat didekatkan ke klien
3) Memakai Hanscoon
4) Pelaksanaan dengan :
* kanula nasal (hidung) *
a Isi tabung diciba dan diperiksa
b Pasang humidifier ke oksigen
c Hubungkan Kanula nasal dengan humidifier
d Atur aliran oksigen sesuai dengan kebutuhan (2-
6 lt /menit).
e Pastikan bahwa air yang dihumidifier
bergelembung.
f Cek aliran oksigen.
g Pasang prong kanula pada hidung klien dan atur
pengikat untuk kenyamanan pasien.
* Masker Oksigen *
a Isi tabung di coba dan diperiksa.
b Memasang pipa oksigen pada humidifier yang
sudah tersambung dengan tabung oksigen.
c Hubungkan masker dengan selang oksigen.
d Atur aliran oksigen sesuai dengan kebutuhan (6-
10 lt/menit). Pastikan air pada humidifier
bergelembung.
e Tempatkan masker oksigen di atas mulut dan
hidung pasien dan atur pengikat untuk
kenyamanan pasien.
5. Perawat cuci tangan.
IV Tahap Terminasi 10%
1.Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah
di lakukan tindakan (Bila klien sadar)
2.Menyampaikan hasil prosedur yang telah dilakukan
kpd klien /klg
3.Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan
klien.
4.Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
5.Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi salam
pamitan
V Dokumentasi 10%
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
:
 Waktu pemberian
 Dosis pemberian
 Perawat/Bidan yang memberikan
Total Nilai
Nilai Batas Lulus = 75 %

Jumlah Nilai yang di
NILAI = dapat Jumlah aspek yang x 100%
di nilai
1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali

2 = Dikerjakan dg keraguan, uraian langkah belum berurutan,
waktu yang digunakan lebih lama
3 = Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu
lwbih efektif
4 = Dikerjakan dengan sangat baik dan benar, sesuai langkah-
langkahnya, waktu lebih efektif
Jombang,............................200
Evaluator
……………….…………………
B. KETRAMPILAN NEBULIZER
NILAI
1.Cek Catatan perawatan dan catatan medik klien
2.Kaji : RR, Suara nafas klien
3.Siapkan Alat – alat meliputi :
a. Aquadest
b. Obat untuk bronkodilator
c. Nebilezer dgn berbagai bentuk
d. Hanscoon steril
e. Kain penutup mata
klien / keluarga.
bila ada yang akan ditanyakan
4. Mengatur lingkungan
III Tahap Kerja 50%
1. Mendekatkan alat-alat kedekat klien
2. Mencuci tangan
3. Atur posisi klien sesuai dgn kebutuhan
4. Gunakan saruing tangan
5. Melakukan penguapan selama 10-15 menit pada
sal. Nafas (Dengan obat Bronkodilator ditambah
Aquadest 1:1)
6. Lakukan fisioterapi dada (Bila perlu)
7. Alat-alat dibereskan
8. Sarung tangan dilepas
9. Perawat mencuci tangan
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah
di lakukan tindakan
2. Menyampaikan hasil prosedur yang telah dilakukan
kpd klien/klg
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan
klien.
4. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi salam
pamitan.
6. Merapikan lingkungan dan mengembalikan alat
V Dokumentasi 10%
:
1. Waktu pemberian
2. Dosis pemberian
3. Perawat/Bidan yang memberikan
Total Nilai

Jumlah Nilai yang di dapat x 100%
NILAI = Jumlah aspek yang di nilai

lwbih efektif
Jombang,............................200
Evaluator
……………….…………………
C. KETRAMPILAN SECTION
NILAI
2. Kaji : RR, Suara nafas klien, penggunaan
otot bantu pernafasan
 Siapkan Alat – alat meliputi :
1.Satu set mesin penghisap/Suction dgn
botol berisi larutan desinfektan
2.Kateter penghisap sesuia ukuran
3.Selang penghisap
4.Pincet steril
5.Hanscoon steril
6.Dua com berisi larutan aquades/NaCl 0,9
% dan larutan desinfektan
7.Kassa steril dalam
tempatnya 8.Kertas tissue
9.Stetoscope
10. Bengkok
klien / keluarga.
III Tahap Kerja 50%
2. Mencuci tangan
3. Atur posisi klien terlentang dgn kepala miring ke
arah perawat
4. Cek suara nafas klien
5. Gunakan saruing tangan
6. Hubungkan kateter penghisap dgn selang
penghisap
7. Mesin penghisap dihidupkan
8. Lakukan penghisapan lendir dgn memasukkan
kateter penghisap ke dalam com yang berisis
aquadest/NaCl 0,9 % untuk mempertahankan
tingkat ksterilan (Aseptik)
9. Masukkan kateter dalam keadaan tidak menghisap
10. Gunakan alat penghisap dgn :
- Tekanan 110-150 mmHg (Dewasa)
- Tekanan 95-110 mmHg(Anak-anak)
- Tekanan 50-95 mmHg (Bayi)
11. Tarik dgn memutar kateter penghisap, tidak boleh
≥ 15 dtk
12. Bilas katerter dgn aquadest/NaCl 0,9%
13. Dalam melakukan penghisapan antara penghisapan
pertama dan berikutnya, mintalah klienuntuk nafas
dalam dan batuk. Apabila klien mengalami distress
pernafasan ,berikan fase ibstirahat ± 20-30 dtk
sebelum melakukan penghisapan berikutnya.
14. Setelah selesai tindakan, Kaji :
- Jumlah, Konsistensi, Warna, Bau skret
- Suara nafas klien dan respon klien terhadap
prosedur yang dilakukan
15. Membereskan alat-alat
16. Sarung tangan dilepas
di lakukan tindakan (Bila klien sadar)
2. Menyampaikan hasil prosedur yang telah dilakukan
kpd klien /klg
klien.
pamitan.
V Dokumentasi 10%
Total Nilai

di nilai

lwbih efektif
Jombang,.............................200
Evaluator
……………….…………………
CHECK LIST KETRAMPILAN KEPERAWATAN
PEMERIKSAAN FISIK DEWASA
A. Head to Toe
Penilaian
No Aspek yang dinilai Bobot 1 2 3 4 Score
I. Tahap Pra Interaksi 20%
1. Cek Catatan Perawatan dan Catatan Medis
2. Persiapan alat:
a. Tirai/sketsel
b. Bengkok
c. Stetoskop
d. Timbangan
e. Penlight
f. Termometer
g. Tensi meter
h. Tong spatel
i. Arloji
j. Buku catatan.
II. Tahap Orientasi 10%
2. Jelaskan tujuan, prosedur & lama tindakan pada klien /
keluarga.
3. Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya bila ada
yang akan ditanyakan
5. Mengetur posisi klien
III Tahap Kerja 50%
1. Mendekatkan alat kedekat klien.
2. Mencuci tangan
3. Menanyakan keluhan klien.
4. Memulai tindakan dengan cara yang baik
sesuai dengan prosedur.
5. Berikan privasi klien.
6. Pelaksanaan :
- Kepala : Inspeksi, palpasi pada rambut, muka alis, kelopak
mata, hidung, mulut telinga.
- Leher : Inspeksi, palpasi.
- Thorax : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi pada dada,
jantung, paru.
- Abdomen : Inspeksi, auskultasi, palpasi, perkiusi kuadran
I, II, III,IV
- Genetalia : Inspeksi, palpasi (pada laki-laki: scrotum dan
penis, pada perempuan: labia mayor, labia minor, meatus
uretra eksterna, rectum
- Ekstremitas atas : Inspeksi dan palpasi, ROM, Kekuatan
otot
- Ektremitas bawah : Inspeksi dan palpasi, ROM, Kekuatan
otot, oedema pada dorsal pedis
- Pemeriksaan : Tekanan darah, nadi, RR, suhu
- Memeriksa BB dan TB

1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah di
lakukan tindakan.
2. Menyampaikan hasil prosedur yang telah dilakukan kpd
klien /klg
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien.
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi salam pamitan.
6. Merapikan lingkungan.
V Dokumentasi 10%
Reaksi klien
Total Nilai

NILAI = dapat x 100%
Jumlah aspek yang di
nilai
Jombang,…...........................200
Evaluator
……………….…………………
B. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL (VITAL SIGN)
1. Pemeriksaan Tanda Vital (Tekanan Darah)
Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot Score
1 2 3 4
I Tahap Pra Interaksi
a.Spignomanometer
b.Manometer air raksa(klep penutup dan pembuka,manset
udara, slang karet, pompa udara dan karet,skrup
pembuka dan penutup)
c.Stetoskope
d.Alat tulis dan buku catatan
3. Cuci tangan
II Tahap Orientasi
keluarga.
5. Atur posisi klien (Misal: Berbaring)
III Tahap Kerja
1. Mendekatkan alat-alat ke dekat klien
2. Mencuci tangan
3. Pelaksanaan :
 Penilaian Tekanan darah
 Menyingsingkan lengan baju ke atas
 Memasang manset ± 1 inci (2,5 cm) di lengan (setelah
dilakukan palpasi pada nadi brachialis)
 Mengatur tensimeter agar siap pakai (untuk tensimeter
air raksa), yaitu menghubungkan pipa tensimeter
dengan pipa manset, menutup sekrup balon manset,
mebuka kunci reservoir.
 Meraba brachialis, memompa sampai 20 – 30 mmHg
 Meletakkan diafragma stetoskop diatas tempat denyut
nadi tanpa menekan.
 Mengendorkan pompa 2-3 mmHg per denyut
 Mencatat bunyi korotkoff I dan V atau bunyi detak
pertama ( systole ) dan terakhir ( diastole )
 Melongkarkan pompa segera sesudah bunyi terakhir
hilang.
 Jika pengukuran perlu di ulang, tunggu 30 detik dan
lengan ditinggikan keatas jantung untuk mengalirkan
darah dari lengan.
 Melepaskan manset
 Mengembalikan posisi klien senyaman mungkin.
 Cuci tangan
IV Tahap Terminasi
lakukan tindakan.
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang telah di lakukan
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
4. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya.
6. Merapikan alat dan lingkungan.
V Dokumentasi
Total Nilai
Jumlah Nilai yang di dapat

NILAI = Jumlah aspek yang di nilai x 100%
Jombang,.............................200
Evaluator
................................
2. Pemeriksaan Tanda Vital (Pernafasan)
Nilai
1 2 3 4
2. Siapkan Alat – alat meliputi : Stop Watch atau arloji yang
memakai penunjuk detik.
3. Cuci tangan
II Tahap Orientasi
keluarga.
3. Berikan kesempatan pada klien/keluarga untuk bertanya
sebelum kegiatan dimulai
4. Mengatur posisi klien, lingkungan dan berikan privacy
klien
III Tahap Kerja
1. Mendekatkan alat-alat ke dekat pasien
2. Mencuci tangan
3. Memulai tindakan dengan cara yang baik sesuai dengan
prosedur
4. Pelaksanaan :
 Penilaian Pernafasan
- Menjelaskan prosedur kepada klien bila hanya
khusus menilai pernafasan.
- Membuka baju klien bila perlu untuk mengobservasi
gerakan dada (tirai harus ditutup terlebih dahulu)
- Meletakkan tangan datar pada dada dan
mengobservasi kedalaman dan kesimetrisan gerakan.
- Menentukan irama pernafasan
- Menentukan pernafasan selama 60 detik.
- Bila pernafasan teratur cukup 30 detik dan di kalikan
2
- Mendengarkan bunyi pernafasan, kemungkinan ada
bunyi abnormal.
- Mencuci tangan.
IV Tahap Terminasi
lakukan tindakan.
5. Merapikan alat dan lingkungan
V Dokumentasi
Total Nilai

Jumlah Nilai yang di x 100%
NILAI = dapat Jumlah aspek yang
di nilai
Jombang,.............................200
Evaluator
3. Pemeriksaan Tanda Vital (Nadi)
Nilai
1 2 3 4
2. Siapkan Alat – alat meliputi : Stop Watch atau arloji
yang memakai penunjuk detik.
3. Cuci tangan
II Tahap Orientasi
keluarga.
klien
III Tahap Kerja
sebelum kegiatan di mulai.
2. Menanyakan keluhan pada klien
prosedur
4. Berikan privacy klien
 Menilai Denyut Nadi Radialis
- Mengatur posisi klien yang nyaman dan rileks
- Menekan kulit dekat dengan arteri radialis dengan tiga
jari dan meraba denyut nadi
- Menekan arteri radialis dengan kuat dengan jari-jari
selama kurang lebih 60 detik, jika tidak teraba
denyutan jari-jari digeser ke kanan dan ke kiri sampai
ketemu
- Denyutan pertama akan teraba kuat, enekan sampai
denyutan hilang, melepas tekanan sampai denyutan
terasa kuat lagi
- Mencuci tangan
 Menilai Nadi Brachialis
- Mengatur posisi yang nyaman dan rileks
- Meraba mencari daerah pulse brakhial (antara bisep
dan trisep)
- Menekan arteri brakhial dengan kuat dengan jari-jari
selama kurang lebih 10 detik, jika tidak teraba
denyutan jari-jari digeser ke kanan dan ke kiri sampai
ketemu
- Denyutan pertama akan teraba kuat, menekan sampai
denyutan hilang, melepas tekanan sampai denyutan
terasa kuat lagi
- Mencuci tangan
IV Tahap Terminasi
lakukan tindakan.
2. Memberikan informasi tentang kondisi klien
V Dokumentasi
Total Nilai

Jombang,.............................200
Evaluator
……………………………
4. Pemeriksaan Tanda Vital (Suhu)
Nilai
1 2 3 4
2. Siapkan alat – alat meliputi :
 Termometer Air Raksa: Tissue, Air Bersih, Air
Sabun, larutan desinfektan dan bengkok, Atau
 Termometer Digital : Kapas Alkohol
3. Cuci tangan
II Tahap Orientasi
keluarga.
klien
III Tahap Kerja
prosedur
Pelaksanaan : Penilaian Suhu
a.Pengukuran di Ketiak
Air Raksa
 Memberitahu klien
 Mengembalikan/memastikan angka pada termometer
pada angka 0
 Mengatur posisi klien.
 Meletakkan thermometer di ketiak dengan posisi tepat.
 Menunggu sekitar 5 menit
 Mengambil thermometer mengelap dengan gerak
berputar dari bagian bersih.
 Merapikan kembali baju dan posisi klien
 Membaca hasil pengukuran segera
 Mencuci thermometer dengan larutan sabun, membilas
dengan air bersih.
 Keringkan thermometer
 Mengembalikan air raksa dan mengembalikan ke
tempat semula.
 Mencuci tangan.
Digital
 Mengatur posisi klien.
 Meletakkan thermometer digital di ketiak dengan
posisi tepat.
 Menunggu sampai thermometer berbunyi
 Mengambil thermometer dan mengelap dengan kapas
alkohol
 Membaca hasil pengukuran
 Merapikan kembali baju dan posisi klien
 Mencuci tangan.
b.Pengukuran di Oral
 Mencuci tangan
 Mengamati angka yang ditunjuk air raksa
 Menurunkan bila perlu
 Memberitahu klien agar membuka mulut dan
mengangkat lidah sedikit.
 Memasukkan thermometer pelan-pelan di bawah lidah
sampai pentolan masuk
 Memberitahu klien agar menutup mulut dan jangan
menggigit.
 Menunggu sekitar 5 menit
 Mengambil thermometer sambil memberitahu klien
untuk membuka mulut.
 Mengelap thermometer
dengan air bersih, mengeringkan.
 Menurunkan air raksa dan mengembalikan ke tempat
semula.
 Mencuci tangan.
c. Pengukuran di Rektum
 Mencuci tangan
 Mengamati angka yang ditunjuk air raksa
 Menurunkan bila perlu
 Mengatur posisi klien
 Melumasi ujung pentolan dengan vaselin sesuai
kebutuhan.
 Membuka bagian rectal klien
 Meraba spinkter dengan ujung pentolan
 Memasukkan ujung pentolan hati-hati ke rectum.
 Memasang thermometer selama 5 menit.
 Mengambil thermometer dari anus
 Mengelap thermometer secara perlahan
 Membersihkan rectum dengan kertas tissue
 Menolong klien ke posisi yang nyaman
dengan air bersih, mengeringkan
 Menurunkan air raksa dan mengem-balikan ke tempat
semula
 Mencuci tangan.
IV Tahap Terminasi
lakukan tindakan.
V Dokumentasi
Total Nilai

Jombang,.............................200
Evaluator
……………….………………
C. Pemeriksaan Rumple Leed
Nilai
1 2 3 4
2. Siapkan Alat – alat meliputi : Spignomanometer,
Stetoskope
keluarga.
4. Atur lingkungan dan privacy klien
5. Atur posisi klien
III Tahap Kerja 50%
1. Menempatkan alat-alat ke dekat klien
3. Perawat cuci tangan
4. Memulai tindakan dengan cara yang baik sesuai
dengan prosedur
5. Memasang manset tensimeter pada lengan atas
penderita dengan benar.
6. Menentukan tekanan systole dan diastole (dilaporkan) 
ditanya berapa menit !!! (pertengahan)
7. Menahan tekanan manset ditengah antara tekanan
diastole dan systole (dilaporkan), (Waktu menekan 5
menit )
8. Melepaskan manset
9. Memeriksa kulit daerah fossa cubiti dan menghitung
jumlah bercak-bercak darah, bila terdapat lebih dari 20
bercak-bercak kemerahan berarti positif (di Laporkan).
10. Melepas manset
11. Merapikan klien senyaman mungkin
lakukan tindakan.
5. Merapikan lingkungan dan alat-alat dikembalikan
V Dokumentasi 10%
Total Nilai
Jumlah Nilai yang di dapat Jombang,..........................................................200

NILAI = x 100%
Jumlah aspek yang di nilai Evaluator
……………….…………………
D. Pemeriksaan Neurologik
Nilai
1 2 3 4
a.Kuas halus
b.Kapas
c.Bulu
d.Tissue
e.Jarum biasa , peniti
f. Tabung yang diisi air panas dan dingin
g.Garpu tala
h.Alkohol
i. Snellen chart
2. Jelaskan tujuan, prosedur & lama tindakan pada klien
/ keluarga.
3. Atur posisi sesuai dengan kebutuhan
4. Atur lingkungan senyaman mungkin untuk pemeriksaan
neurologik
III Tahap Kerja 50%
Sensasi Taktil
1.Mengatur posisi klien berbaring , mata tertutup / secara
pasif kedua mata ditutup secara ringan tampa menekan
bola mata
2.Klien harus santai , tidak boleh tegang
3.Kagian tubuh yang diperiksa harus bebas dari pakaian
4.Stimulasi seringan mungkin jangan sampai ke jaringan sub
kutan dan pada daerah yang bebas dari rambut / bulu
dengan kapas
5.Klien diminta untuk mengatakan “Ya” atau “tidak” apabila
klien merasakan / tidak merasakan adanya rangsangan
6.Klien diminta untuk menyatakan tempat bagian tubuh
mana yang dirangsang
7.Klien diminta untuk membedakan dua titik
yang dirangsang
Sensasi Nyeri Super Fisial

1.Menutup mata klien
2.Pemeriksaan terlebih dahulu mencoba jarum
terhadap dirinya sendiri
3.Tekanan terhadap kulit klien seminimal mungkin
jangan sampai menimbulkan perlukaan
4.Klien tidak boleh ditanya , ” apakah merasakan ini /
apakah ini runcing ?
5.Rangsang terhadap kulit dikerjakan dengan ujung jarum
dan kepala jarum secara bergantian , sementara itu klien
diminta untuk menyatakan sensasinya sesuai dengan
pendapatnya
6.Klien diminta untuk menyatakan apakah terdapat
perbedaan intensitas ketajaman rangsanagan di daerah
yang berlainan
7.Apabila dicurigai ada daerah yang sensasinya menurun
maka rangsangan dimulai dari daerah tadi menuju ke arah
yang normal
8.Apabila dicurigai ada daerah yang sensasinya meninggi
maka rangsangan di mulai dari daerah tadi ke arah
yang
normal
Sensasi Suhu
1.Mengatur Posisi klien berbaring
2.Menutup mata klien
3.Mencoba tabung panas / dingin terlebih dahulu terhadap
diri pemeriksaa
4.Menempelkan tabung pada kulit klien dan meminta
klien untuk menyatakan apakah terasa dingin / panas
5.Sebagai variasi meminta klien untuk adanya rasa hangat
Sensasi Getar
1.Mengggetarkan garpu tala terlebih dahulu dengan jalan
ujung garpu tala dipukulkan pada benda padat /keras
yang lain
2.Kemudian pangkal garpu tala segera ditempelkan a di ibu
jari , maleolus lateralis / medialis , tibia , sakrum , spina
iliaka anterior superrior , prosesues spinosus vertebra
vertebra , sternum , clacikula, prosessus stiloideus
radius/ulna, sendi – sendi jari
3.Mencatat intesitas dan lamanya vibrasi
Sensasi Tekan
1.Mengatur posisi berbaring dan menutup mata klien.
Menekankan ujung jari pemeriksa atau mencubit di kulit
klien/ masa otot , tendo dan saraf itu
2.Meminta klien untuk menyatakan apakah ada tekanan
dan pada daerah mana yang ditekan
Sensasi Nyeri
1.Menekan mencubit masa otot , tendo / saraf yang dekat
dengan permukaan
2.Klien diminta untuk menyatakan apakah ada perasaan nyeri
/ tidak
Refleks Biseps
1.Mengatur posisi klien duduk dengan santai
2.Lengan dalam keadaan lemas , lengan bawah dalam posisi
antar fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi
3.Siku klien di letakan pada lengan / tangan pemeriksa
4.Pemeriksa meletakan ibu jarinya di atas tendo biseps
kemudian pukulkan ibu jari tadi dengan refleks
hammer
5.Reaksi utama adalah kontraksi otot biseps dan
kemudian fleksi lengan bawah
Refleks Triseps
2.Meletakan lengan klien diatas lengan / tangan pemeriksa
3.Lengan klien dalam keadaan lemas dan relaksasi sempurna
4.Memukul tendon yang melewati fosa olekrani
1. Triseps akan berkontraksi dengan sedikit menyentak
, gerakan ini dapat dilihat dan sekaligus dirasakan
oleh lengan pemeriksa yang menopang lengan klien
Refleks Brachioradialis
6.Meletakan lengan klien diatas lengan / tangan pemeriksa
7.Lengan klien dalam keadaan lemas dan relaksasi sempurna
8. Memukul tendon brachioradialis pada radiu bagian distal
dengan memakai refleks hammer yang datar maka akan
tibul gerakan myentak pada tangan sendiri dekat ujung jari
pemeriksa
Refleks Fleksor Jari Tangan

2.Tangan klien dalam posisi setengah supinasi , tangan
diletakan di atas meja dan jari – jari dalam posisi fleksi
ringan
3.Pemeriksa meletakan telunjuk dan jari tengahnya pada
permukaan tangan klien (bagian volar) di bagian jari – jari
4.Punggung jari – jari pemeriksa dipukul secara ringan tetapi
cepat dengan permukaan refleks hammer yang datar
5.Catat reaksi fleksi keempat jari tangan klien serta fleksi ibu
jari bagian distal
Refleks Pada Tungkai

1. Klien dalam posisi duduk dengan tungkai menjuntai
2. Tangan pemeriksa yang satu memegang paha klein
bagian distal dan tangan yang lain memukul tendo patela
dengan refleks hammer secara cepat
3. Tangan yang memegang paha tadi akan merasakan
kontraksi otot kuadriseps dan pemeriksa dapat
melihat tungkai bawah yang bergerak secara
menyentak untuk kemudian berayun sejenak
Refleks Achilles
1. Klien dapat duduk dengan tungkai menjuntai
2. Pemeriksa sedikit meregangkan tendo achillis dengan
cara menahan ujung kaki ke arah dorsofleksi
3. Tendon achilles di pukul dengan ringan tetapi cepat
4. Akan muncul gerakan fleksi kaki yang menyentak
Nervous cranial
Nervous I : olfaktori
1.Tutup satu lubang hidung , minta klien untuk
mencium baunya
2.Minta klien untuk membedakan dua bauan
Nervous II ; Optik
1. Menutup satu mata , melihat ke depan dan mengidentifikasi
pada saat jari pemeriksa didekatkan dalam jarak
penglihatan klien
2. Tajam penglihatan dengan kartu snellen
Nervous III ( okulomotor );

IV ( troklear) ; V (abdusen )
1. Memeriksa enam batas pokok lapang pandang
2. Memeriksa ukuran dan bentuk pupil
3. Memeriksa pembukaan mata
Nervous VI ( Trigeminal )
1. Menutup mata klien
2. Menyentuh dahi , rahang , pipi secara bilateral dengan kasa
3. Menyentuh kornea dengan kasa / kapas untuk melihat
refleks kornea
4. Motorik : menganjurkan klien untuk gigi mencengkeram
5. Melakukan palpasi otot masseter dan otot temporal
Nervous VII : Fasial
1. Sensori : pada bagian lidah, meletakan gula, cuka, garam ,
obat
2. Menanyakan kepada klien rasa dari zat – zat tersebut
3. Motorik : evaluasi kekuatan dan kesimetrisan dari
otot fasialis dengan memimta klien menaikan alis
mata, mengerutkan dahi, menggembungkan pipi,
tersenyum menutup mata dengan rapat dan
memperlihatkan gigi
Nervous VIII ; Akustik

1. Mengkaji pendengaran dengan menggerakan detik
jam pada jarak tertentu pada masing – masing telinga
2. Test Weber’s : menggunakan garpu tala ,
menggetarkan dan menempatkan dengan ringan pada
puncak kepala
3. Test Rinne’s menggunakan garpu tala getrakan garpu
dan tempatkan pada prosesus masteoideus
Nervous IX : Glosofaring , X : Vagus

1. Menganjurkan klien untuk membuka mulut dan
meminta mengatakan ”ah”
2. Mengetes reflek muntah dan menelan
Nervous XI ; Asesori Spinal

1. Palpasi : otot trapezeius : meminta klien
meningggikan bahu melahan tahanan
2. Evaluasi otot sternokleidomastoid dengan meminta
klien memutar kepala melawan tahanan pemeriksa
dengan meminta pasien klien memutar kepala melawan
tahanan pemeriksa
Nervous XII ; Hipoglosal

1.Anjurkan klien untuk menjulurkan lidahnya
2.inspeksi terhadap atrofi otot , fasikulasi , posisi ,
evaluasi kekuatan dengan menekan dagu sementara
lidah klien ditekan melawan dagu dalam
lakukan tindakan.
V Dokumentasi 10%
Total Nilai

Jombang ,.............................200
Evaluator
……………….……
E. Pemeriksaan Dada
Nilai
1 2 3 4
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis klien.
2. Tentukan asisten yang dibutuhkan.
3. Siapkan Alat – alat meliputi : Stetoskop
4. Cuci tangan
/ keluarga.
3. Beri klien kesempatan untuk bertanya bila ada yang akan
ditanyakan sebelum kegiatan di mulai
III Tahap Kerja 50%
1. Berikan privacy klien (Pasang sampiran bila perlu)
2. Memberikan posisi dapat duduk , berdiri , berbaring
sesuai dengan kebutuhan
3. Klien diminta membuka baju
4. Lakukan pemeriksaan dengan :
Inspeksi :
1) Memperhatikan Bentuk thoraks (iga, sternum , kolumna
vetebralis)
2) Mencari adanya deviasi /kelainan
3) Memperhatikan ruangan interkostal, mencembung
, mencekung atau adanya retraksi pada saat
inspirasi
4) Kesimetrisan ekspansi dada
5) Kesemetrisan gerakan dada
6) Perhatkan dan hitung frekwensi pernapasan per
menit (RR/mnt)
7) Penggunaan otot bantu tambahan
8) Mencari adanya pulsasi (ictus kordis)
9) Mencari adanya bendungan venosa
10) Memperhatikan clavikula , fosa supra dan
infraklavikular , lokasi iga ke 2 pada kedua sisi
11) Mencatat adanya kelainan jumlah dan bentuk iga
12) Memperhatikan vertebra servikal ke 7
13) Memperhatikan ujung bawah skapula yang terletak
setinggi VT 8
14) Memperhatikan letak dan bentuk skapula
15) Memperhatikan jalan & bentuk kolumna vertebralis
(catat adanya kifosis, skoliosis dan lordosis)
Palpasi :
1) Otot dan tulang thorak mengenai urutan : bengkak , nyeri
, masa , pulsasi , krepitasi
2) Rasakan gerakan dada bandingkan kanan kiri dengan
cara :
 Meletakan kedua telapak tangan pada bagian
dada depan
 Menganjurkan klien untuk napas dalam
3) Rasakan gerakan pernapasan dan vokal fremitus antara
kanan dan kiri dengan cara :
 Meletakan kedua telapak tangan pada bagian belakang
/punggung klien
 Kemudian rasakan gerakan napas kanan kiri
 Menganjurkan klien untuk mengucapkan angka 88888
kemudian rasakan vkal vremitus
4) Rasakan pulsasi yg ada (iktus cordis) dengan cara :
5) Letakkan ibu jari tangan kanan antara intercostal 4 dan 5
pada linea medio clavikularis kiri
6) Dan kemudian observasi adanya vibrasi pada daerah di
atas
Auskultasi :
1) Menggunakan diafragma dari stetoskop di area mid
sternum intercoste 2, 3, 5, 6, 8, 10
2) Area mid clavikula intercoste 2, 4, 6, 8
3) Area mid axilla 8
Perkusi :
1) Perkusi secara sistematis dan perhatikan :
 intensitas ,
 nada
 kualitas dan lamanya bunyi
 vibrasi yang keluar di area mid sternum intercoste
2,3,5,6,8,10
2) Area mid clavikula intercoste 2,4,6,8
3) Area mid axilla 8
4) Dan lakukan perkusi secara sisak
lakukan tindakan.
V Dokumentasi 10%
Total Nilai

di nilai
Jombang ,.............................200
Evaluator
………….…………………
A. INJEKSI INTRACUTAN /SKIN TEST

PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT SCORE
1 2 3 4
1. Tahap Pra Interaksi : 20%
Cek catatan perawatan dan catatan medik klien
Baki dan alasnya/troli berisi :
1. Obat yang dibutuhkan dalam tempatnya
2. Spuit 1cc/3 cc dan jarum
3. Bak spuit steril yang tertutup yang telah
diberi alas untuk tempat spuit
4. Cairan larut
5. Kapas alcohol
6. Korentang dalam tempatnya
7. Gergaji ampul pada tempatnya
8. Perlak dan alasnya
9. Hanscoon steril
10. Bengkok
11. Buku injeksi
2. Tahap Orientasi 10%
klien / keluarga.
4. Mengatur lingkungan yang nyaman
5. Menyiapkan pasien dalam posisi yang tepat sesuai
kebutuhan
3. LANGKAH-LANGKAH 50%
1. Mencuci tangan
2. Mendekatkan alat-alat ke pasien
3. Menentukan area yang akan diinjeksi
(misalnya lengan)
4. Memasang perlak dan alasnya
5. Memasang hanscoon
6. Mendesinfeksi daerah yang akan diinjeksi
dengan kapas alcohol dengan arah dari dalam
keluar
7. Pegang erat lengan pasien dengan tangan
kiri anda dan tangan satunya memegang
spuit
8. Tusukkan jarum dengan sudut/lubang 150 pada
epidermis (pengasan jarum menghadap ke
atas)
9. Kemudian masukan obat pada tempat injeksi
sampai timbul undulasi dibawah permukaan kulit
10. Cabut spuit, usap pelan-pelan (Jangan dimasage),
pasien juga dipesan jangan menggosok daerah
tersebut
11. beri tanda lingkaran pada daerah bekas suntikan
12. Evaluasi hasil injeksi 10 – 15 menit kemudian
dan catat
13. Membersihkan alat-alat
14. Petugas mencuci tangan
4 Tahap Terminasi 10%
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan
setelah di lakukan tindakan
2. Menyampaikan hasil prosedur yang telah
dilakukan kpd klien/klg
klien.
pamitan.
5. Tahap Dokumentasi 10%
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan
keperawatan :
1. Waktu pemberian
2. Nama obat
3. Reaksi obat setelah penyuntikan
Total Nilai
nilai

lwbih efektif
Jombang,…..........................200
Evaluator
……………….…………………
B. PEMBERIAN INJEKSI SUBCUTAN
PENILAIAN
NO ASPEK YAG DI NILAI BOBOT SCORE
1 2 3 4
1. Tahap Pra Interaksi 20%
3. Bak spuit steril yang tertutup yang telah
diberi alas untuk tempat spuit
4. Cairan larut
5. Kapas alcohol
9. Hanscoon steril
10. Bengkok
11. Buku injeksi
1. Berikan salam dan panggil klien dengan

namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur & lama tindakan
pada klien / keluarga.
3. Memberi kesempatan pada klien untuk
bertanya bila ada yang akan ditanyakan
5. Menyiapkan pasien dalam posisi yang tepat
sesuai kebutuhan
3. Tahap Kerja 50%
1. Mencuci tangan
3. Menentukan area yang akan diinjeksi
(misalnya lengan 1/3 atas dari lengan atas )
keluar
7. Siapkan spuit, lepaskan penutup jarum secara
tegak lurus sambil menunggu anti septic kering
dan keluarkan udara dari spuit
8. Suntikkan/tusukkan jarum dengan sudut/lubang
450 (pengasan jarum menghadap katas) dibawah
kulit
9. Lakukan aspirasi bila spuit darah maka segera
cabut spuit untuk dibuang dan diganti spuit dan
obat yang baru. Bila tidak ada darah dorong
obat kedalam jaringan
10. Cabut spuit, lalu usap dan massage pada
daerah injeksi (bila tempat penusukan
mengeluarkan darah, maka tekan agak lama)
11. Buang spuit dan jarum ke tempat
pembuangan secara benar
12. Evaluasi hasil injeksi dan catat
3. Tahap Terminasi 10%
4. 1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan
3. Berikan reinforcement sesuai dengan
kemampuan klien.
pamitan.

keperawatan :
1. Waktu pemberian
2. Nama obat
3. Dosis pemberian
Total Nilai

nilai

lwbih efektif
Jombang,…...........................200
Evaluator
……………….…………………
C. MENYIAPKAN INJEKSI INTRAMUSKULER
PENILAIAN
NO ASPEK YANG DI NILAI BOBOT SCORE
1 2 3 4
3. Bak spuit steril yang tertutup yang telah diberi
alas untuk tempat spuit
4. Cairan pelarut/aquadest
5. Kapas alcohol
9. Hanscoon steril
10. Bengkok
11. Buku injeksi
namanya
klien / keluarga.
sesuai kebutuhan
3. Tahap Kerja 50%
1. Mencuci tangan
3. Baca kembali daftar obat dan cara pemberian
yang akan diberikan kepada klien (5T)
4. Menentukan area yang akan diinjeksi :
 Deltoid (Lengan) klien dalam posisi duduk
atau berbaring mendatar dengan lengan atas
fleksi
 Vastus lateralis (1/3 Tengah Paha Luar) klien
diminta berbaring terlentang dengan lutut
sedikit fleksi
 Ventrogluteal,meminta klien miring
telungkup atau terlentang dengan lutut dan
panggul pada sisi yang disuntik dalam
keadaan fleksi
 Dorsogluteal (1/3 SIAS), klien dalam posisi
telungkup lutut diputar kearah dalam atau
miring dengan lutut bagian atas dan pinggul
fleksi dan diletakkan didepan tungkai bawah
keluar
8. Siapkan spuit, lepaskan penutup jarum secara
tegak lurus sambil menunggu anti septic kering
dan
9. Larutkan dan/masukkan obat kedalam spuit
sesuai dosis pemberian yang akan diberikan.
Keluarkan udara dari spuit
10. Menggunakan tangan yang tidak memegang
spuit untuk menegangkan kulit pada daerah yang
akan ditusuk, pegang spuit antara jempol dan
jari-jari kemudian menusukkan jarum secara
tegak lurus 900
11. Melakukan aspirasi untuk menge-cek
apakah jarum tidak mengenai pembuluh darah.
Bila muncul darah maka segera mencabut spuit
untuk segera dibuang dan diganti spuit dan obat
yang baru. Bila tidak muncul darah dorong obat
melalui pengokang spuit secara perlahan-lahan
kedalam jaringan dgn cara tangan kiri (Jempol
dan jari telunjuk) memfiksasi spuit.
12. Mencabut spuit lalu mengusap dan
melakukan message pada area injeksi setelah
obat sudah masuk semua
13. Merapikan pasien dan mengatur dalam
posisi yang nyaman
14. Membuang spuit dan jarum pada tempat
yang sudah disediakan

kemampuan klien.
pamitan.
keperawatan :
1. Waktu pemberian
2. Nama obat
3. Dosis pemberian
4. Reaksi klien setelah pemberian obat
TOTAL NILAI

nilai

lwbih efektif
Jombang,…...........................200
Evaluator
……………….…………………
D. MENYIAPKAN/PEMBERIAN INJEKSI INTRAVENA
PENILAIAN
1 2 3 4
2. Spuit sesuai ukuran yang dibutuhkan
4. Cairan pelarut/aquadest
5. Kapas alcohol
6. Tourniquet
10. Hanscoon steril
11. Bengkok
12. Buku injeksi
2 Tahap Orientasi 10%
namanya
klien / keluarga.
sesuai kebutuhan.
3. Tahap Kerja 50%
1. Mencuci tangan
2. Mendekatkan alat ke pasien
3. Baca kembali daftar obat dan cara pemberian
yang akan diberiakan kepada klien (5T)
4. Mengambil obat dari vial/ampul
5. Membuka pakaian yang menutupi vena,
menentukan vena yang akan ditusuk
6. Alas ditaruh dibawah lengan dan memasang
torniquet sampai vena benar-benar dapat dilihat
dan diraba kemudian mendesinfeksi dengan
kapas alkohol dan pasien dianjurkan untuk
mengepalkan tangan
8. Menyiapkan spuit yang sudah berisi obat, bila
dalam tabung masih terdapat udara, maka udara
dikeluarkan.
9. Menusukkan jarum dengan pelan-pelan ke
dalam vena dengan lobang jarum menghadap
keatas sejajar dengan vena
10. Lakukan aspirasi, jika terdapat darah maka
masukkan obat secara perlahan-lahan.
11. Meletakkan kapas alcohol diatas jarum setelah
obat masuk semua, lalu menarik spuit dan
jarum dengan cepat.
12. Bekas tusukan ditekan dengan kapas anti septic
sampai darah tidak keluar.
13. Membuang spuit dan jarum pada tempat yang
sudah disediakan
14. Membersihkan alat-alat dan mencuci tangan.
kemampuan klien.
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi
salam pamitan.

keperawatan :
1. Waktu pemberian
2. Nama obat
3. Dosis pemberian
4. Reaksi klien setelah pemberian obat
TOTAL NILAI

nilai

lwbih efektif
Jombang,…...........................200
Evaluator
……………….…………………
E. PENGAMBILAN DARAH INTRAVENA
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Pra Interaksi 20%
1. Spuit 3 atau 5 cc
3. Kapas alcohol
4. Tourniquet
7. Hanscoon steril
8. Bengkok
9. Botol beserta EDTA
namanya
klien / keluarga.
sesuai kebutuhan
3. Tahap Kerja 50%
1. Mencuci tangan
2. Mendekatkan alat ke pasien
3. Membuka pakaian yang menutupi vena,
menentukan vena yang akan ditusuk
4. Alas ditaruh dibawah lengan dan memasang
torniquet sampai vena benar-benar dapat dilihat
dan diraba kemudian mendesinfeksi dengan
kapas alkohol dan pasien dianjurkan untuk
mengepalkan tangan
5. Menyiapkan spuit yang sudah berisi obat, bila
dalam tabung masih terdapat udara, maka udara
dikeluarkan
6. Menusukkan jarum dengan pelan-pelan kedalam
vena dengan lobang jarum menghadap keatas
sejajar dengan vena
7. Melakukan aspirasi, bila darah terlihat maka
lepaskan torniquet & menganjurkan pasien
membuka genggaman, kemudian menarik
semprit perlahan-lahan.
8. Meletakkan kapas alcohol diatas jarum setelah
darah ke spuit, lalu tarik jarum dengan cepat.
Bekas tusukan ditekan dengan kapas anti septic
sampai darah tidak keluar
9. Melepas jarum dari spuit
10. Memasukkan darah ke dalam botol
yang berisi EDTA
11. Merapikan pasien dan mengatur
dalam posisi yang nyaman
12. Membuang spuit dan jarum pada
tempat yang sudah disediakan
13. Membersihkan alat-alat dan mencuci
tangan.
kemampuan klien.
pamitan.
keperawatan :
1. Waktu pengambilan
2. Tujuan pengambilan
TOTAL NILAI

nilai
lwbih efektif
Jombang,…...........................200
Evaluator
……………….…………………
F. MELAKUKAN PEMASANGAN INFUS
PENILAIAN
1 2 3 4
 Cek catatan keperawtan dan catatan medik
 Persiapan Alat :
Baki yang telah dialas berisi
1. Infus set
2. Cairan yang diperlukan
3. Abocath, semprit/jarum
4. Kasa steril dalam tempat yang steril
5. Kapas alcohol dan tempatnya
6. Bethadine
7. Plester
8. Gunting Verban/kassa gulung,
9. Torniket
10. Bengkok
11. Perlak kecil dan alasnya
12. Tiang infus
13. Gantungan infus, spalk dan lain-lain kalau
perlu
namanya
sesuai kebutuhan
6. Pakaian dibuka pada daerah yang
akan dipasang infus
3 Tahap Kerja 60%
1. Mencuci tangan
2. Alat-alat yang telah disiapkan dibawa kedekat
klien
3. Perlak dan alasnya dipasang dibawah anggota
badan (Ekstremitas) yang akan dipasang
infuse
4. Siapkan infuse set, pastikan klem dalam
keadaan terkunci, lalu dipasangkan pada
botol cairan
5. Botol cairan digantung pada tiang infuse
6. Isi tabung tetesan secukupnya jangan terlalu
penuh
7. Buka klem dan aliran cairan dalam selang
infuse, kemudian tutup kembali (jangan sampai
ada udara dalam selang infus)
8. Lengan pasien bagian atas dibendung dengan
tourniqet dan klien diminta untuk mengpalkan
tangan seperti mau tinju)
9. Tentukan daerah/vena yang akan dipasang
infus
10. Daerah/tempat menusuk vena tersebut
didesinfeksi dengan kapas alkohol
11. Kemudian tusukkam jarum/abokat ke vena
tersebut hingga berhasil
12. Bila berhasil, darah akan keluar, jarum ditarik
sedikit, kemudian abokat dimasukkan hingga
penuh
13. Tourniqet dilepas, minta klien untuk
melepaskan kepalan tangannya,
14. Jarum abukat ditarik, ujung abokat pada
tempat tusukan ditekan
15. Kemudian sambung/pasang selang infus,
dengan abocath yang telah terpasang
tersebut (keluarkan cairan sedikit biar udara
diujung selang tidak masuk vena)
16. Klem dilonggarkan untuk melihat kelancaran
tetesan/cairan
17. Bila tetesan lancar, beri bethadine pada daerah
yang ditusuk jarum kemudian viksasi dengan
plester
18. Jarum dan tempat tusukan ditutup dengan
kassa steril lalu diplester
19. Tetesan diatur sesuai dengan yang ditentukan
(dosis pemberian)
20. Bila perlu pasang spalk (untuk anak-anak) agar
jarum infus tidak bergeser
21. Bila pemberian infus selesai cara melepas :
infus distop plester dilepas kemudian jarum
dicabut, bekas tusukan ditekan dengan
kapas alkohol, lalu ditutup dengan plester
22. Bereskan alat-alat yang telah digunakan
23. Pasien dirapikan dan posisi diusahakan
senyaman mungkin
24. Perhatikan kelancaran cairan dan jumlah
tetesan harus tepat
25. Bila terjadi phlebitis dihentikan segera
& dipindahkan pemasangannya ke
bagian ekstremitas yang lain
26. Catat tanggal pemasangan pada botol
infus/plester yang telah melekat diatas
abocath
4 Tahap Terminasi 5%
kemampuan klien.
pamitan.
5 Tahap Dokumentasi 10%
1. Catat hasil seluruh tindakan yang
telah dilakukan :
 Hari/tanggal pemasangan
 Dalam kondisi tetesan lancar/tidak
 Jumlah tetesan yang diberikan
 Berapa jumlah yang harus diberikan
sebenarnya
 Nama perawat/bidan yang telah
memasang infus
Titol Nilai

nilai

lebih efektif
Jombang,…...........................200
Evaluator
……………….…………………
G. MENGHITUNG TETESAN CAIRAN
PENILAIAN
No. ASPEK YANG DINILAI BOBOT SCORE
1 2 3 4
I Tahap Pre Interaksi 10%
1. Cek catatan status keperawatan dan medis tentang
kebutuhan cairan dan elektrolit.
2. Siapkan alat-alat meliputi :
a. Jam tangan
b. Alat-alat tulis : ballpoint
II Tahap Oientasi 5%
1. Berikan salam dan panggil dengan namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama kegiatan
yang akan dilakukan
3. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman
4. Mendekatkan alat yang akan digunakan
III Tahap Kerja 70%
1. Mencuci tangan sebelum melakukan
tindakan yang akan dilakukan
2. Menentukan jam permulaan tetesan dan
kebutuhan tetesan per menit selama 24
jam
3. Mengatur tetesan cairan dalam selang infus
(harus tepat) dengan bantuan jam tangan
4. Perhatiakan kelancaran tetesan cairan , jika terjadi
plebitis maka stop cairan dan aff kemudian
pindah pemasangannya pada bagian yang lain
5. Amati reaksi klien selama 15 menit jika terjadi
alergi maka kecepatan aliran dikurangi jika
perlu di aff. Kemudian kolaborasi dengan advis
dokter
6. Merapikan lingkungan dan alat yang digunakan
7. Mencuci tangan
1. Menyimpulkan hasil prosedur yang telah
di lakukan
klien
salam pamitan
V Tahap Dokumentasi 5%
Catat seluruh tindakan dalam catatan kebidanan :
1. Evaluasi tindakan : Jumlah tetesan per
menit, kelancaran tetesan, resksi
2. Hari, tanggal pelaksanaan tindakan
Jombang,....................................200
Jumlah Nilai yang di Evaluator
nilai
……………….…………………
H. MENGUKUR KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
PENILAIAN
No. ASPEK YANG DINILAI BOBOT SCORE
1 2 3 4
I Tahap Pre Interaksi 20%
1. Cek catatan status keperawatan dan medis tentang
kebutuhan cairan dan elektrolit.
a. Formulir masukan keluaran cairan 24 jam
b. Alat-alat tulis : ballpoint
c. Gelas ukur
d. Urinal
e. Sarung tangan bersih
II Tahap Oientasi 10%
1. Berikan salam dan panggil dengan namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama kegiatan
yang akan dilakukan
3. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman
4. Mendekatkan alat yang akan digunakan
III Tahap Kerja 60%
1. Mencuci tangan sebelum melakukan
tindakan yang akan dilakukan
2. Memasang sarung tangan
3. Menentukan jam permulaan pencatatan, waktu
selama 24 jam
4. Mengukur volume urine yang ditampung
pada timba ke dalam gelas ukur atau langsung
mengamati pada urobag
5. Membersihkan alat-alat yang telah digunakan
6. Melepas sarung tangan
7. Mencuci tangan
di lakukan
klien
pamitan
V Tahap Dokumentasi 5%
Catat seluruh tindakan dalam catatan kebidanan :
1. Evaluasi tindakan : hasil suhu rektal
2. Hari, tanggal pelaksanaan tindakan
3. Nama dan tanda tangan pelaksana tindakan
Total Nilai
Jombang,....................................200
nilai
……………….…………………
I. MEMBERIKAN CAIRAN MELALUI VENA DENGAN JARUM
BERSAYAP ATAU WINGNEEDLE
NILAI
I PRA INTERAKSI 20 %
1. Cek Catatan Perawatan dan catatan medik klien
2. Persiapan Alat :
Meja atau baki yang berisi :
1. Infus Set steril
2. Wingneedle Steril
3. Cairan yang diperlukan
4. Kapas alkhohol pada tempatnya
5. Yodium / betadin
6.Alat pencukur
8. Gunting Verband
9. Kassa steril
10.Korentang dan tempatnya
11. Plester
12. Bengkok
13. Standar infuse
14. Verband ( Bila perlu )
15. Spalk ( Bila Perlu )
II FASE ORIENTASI 5%
1. Berikan salam dan panggil nama klien
/ keluarga.
3. Berikan kesempatan pada klien/keluarga untuk
bertanya sebelum kegiatan di mulai
5. Mengatur lingkungan dan berikan privacy klien
III FASE KERJA 60 %
1. Mencuci tangan
2. Memberitahu pasien, kemudian disiapkan dan
dibawa
ke kamar tindakan
3. Pasien di bedong dang ditidurkan terlentang
4. Memasang perlak dan alasnya dibawah bagian
tubuh
yang akan dipasang infus
5. Daerah yang akan dipasang infuse dicukur
6. Mempersiapkan botol infuse pada standart infuse
dan
sudah ditusuk dengan infuse set
7. Daerah yang akan ditusuk didisinfeksi
8. Menusukan jarum kedalam vena dengan posisi
lubang
jarum menghadap ke atas
9. Bila sudah keluar darah maka, regulator pada slang
infuse dibuka
10. Bila tetesan lancer maka wingneedle difiksasi
11. Bawah wingneedle diberi kassa sebagai penahan
12. Slang diatur bentuk U atau Melingkar kemudian
diplester
13. Mengatur tetesan Infus
14. Anggota tubuh yang dipasang infuse diatur supaya
tidak
berubah posisi
15. Peralatan dibereskan
17. Membawa pasien kembali ke ruangannya
IV. TERMINASI 5%
1. Menanyakan kepada klien apa yang dirasakan
setelah dilakukan tindakan
2. Menyampaikan hasil prosedur yang
telah dilaksanakan kepada klien atau
keluarga
klien
4. Mengakhiri kegiatan dengan memberikan
salam pamitan
5. Merapikan lingkungan dan mengembalikan alat-alat
V. DOKUMENTASI 10 %
1. Mencatat Semua Tindakan yang telah
dilakukan Meliputi :
- Tanggal, bulan jam pemasangan infuse
- Jumlah cairan yang diperlukan
- Tetesan yang diberikan
- Obat – obatan yang sudan diberikan, jenis
dan jumlah obat.
Jombang, ………………………
Pembimbing / Penguji

Jombang,....................................200
……………….…………………
A. PEMASANGAN SONDE/NGT
PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT SKORE
1 2 3 4
11. Cek Catatan perawatan dan catatan medik
klien.
 Bak instrumen steril berisi :
a. Klem
b. Kassa
c. Korentang pada tempatnya
d. NG tube ukuran 16-18 steril pada tempatnya
e. Blass spuit ukuran 50 cc pada tempatnya
f. Bengkok
g. Jelli dan stetoskop
h. Plester dan gunting
i. Handskoon
3.Sampiran

namanya
klien / keluarga.
4. mengatur lingkungan
III Tahap Kerja 50%
2. Mengatur posisi klien terlentang, kepala extensi
3. Mencuci tangan
4. Memakai sarung tangan
5. Mengukur NGT dari epigastrium ke pangkal
pangkal hidung dan belok ke telinga, dan diberi
tanda (± 45 – 50 cm)
6. Mendekatkan bengkok ke dekat klien
7. Memasang perlak dan alas
8. Membersihkan hidung dgn kassa
9. Mengolesi ujung NGT dengan vaselin dan
pangkalnya diklem.
10. Masukkan slang NGT dgn kepala extensi
sec perlahan. Setelah masuk ± 4-5 cm, kepala
difleksi dan klien diminta untuk menelan sampai
slang yang telah diberi tanda.
11. Memeriksa NGT apakah sudah masuk
lambung dengan cara :
a. Memasukkan udara 10 cc ke dalam lambung
melalui slang sambil mendengarkan dengan
stetoskop pada daerah epigastrium
b. Aspirasi cairan lambung.
c. Memasukkan ujung NGT ke dalam air.
12. Kemudian slang NGT difiksasi dgn plester
13. Slang NGT yang masih diluar dirapikan.
14. Penderita dirapikan.
1. Menanyakan pada klien apa yang
dirasakan setelah dilakukan tindakan.
telah dilakukan
klien
5. Memberi tahu klien/keluarga agar slang tidak
dilepas
salam pamitan
7. merapikan lingkungan dan menggembalikan alat-
alat ke tempat semula
V Dokumentasi 10%
1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan
keperawatan :
 Tanggal, jam pemasangan
 Reaksi klien
 Hasil tindakan
Total nilai
Nilai Batas Lulus = 75%
Nilai = Jumlah nilai yang didapat X 100%

Jumlah Aspek yang dinilai
Jombang,............................200.
Evaluator
............................................
B. PEMASANGAN NGT, KUMBAH LAMBUNG & RETENSI TERBUKA
PENILAIAN
1 2 3 4
1.Cek Catatan perawatan dan catatan medik klien.
2.Siapkan alat-alat meliputi :
a. Klem
b. Kassa
c. Korentang pada tempatnya
d. Air dalam tempatnya (3500cc)
e. NG tube ukuran 16-18 steril pada tempatnya
f. Blass spuit ukuran 50/150 cc pada
tempatnya
g. Bengkok
h. Jelli dan stetoskop
i. Plester dan gunting
j. Ember untuk menampung kotoran
k. Handskoon
4.Sampiran

namanya
klien / keluarga.
III Tahap Kerja 50%
3. Mencuci tangan
5. Mengukur NGT dari epigastrium ke pangkal
pangkal hidung dan belok ketelinga, dan diberi
tanda (± 45 – 50 cm)
6. Mendekatkan bengkok ke dekat klien
7. Memasang perlak dan alas
8. Membersihkan hidung dgn kassa
9. Mengolesi ujung NGT dengan vaselin dan
pangkalnya diklem.
10. Masukkan slang NGT dgn kepala extensi sec
perlahan. Setelah masuk ± 4-5 cm, kepala
difleksi dan klien diminta untuk menelan sampai
slang yang telah diberi tanda.
11. Memeriksa NGT apakah sudah masuk lambung
dengan cara :
a. memasukkan udara 10 cc ke dalam lambung
melalui slang sambil mendengarkan dengan
stetoskop pada daerah epigastrium
b. Aspirasi cairan lambung.
c. Memasukkan ujung NGT ke dalam air.
12. Kemudian slang NGT difiksasi dgn plester
13. Bila dilakukan kumbah lambung: Masukkan air
sebanyak ±150 cc dengan menggunakan blass
spuit ke dalam lambung kemudian dialirkan
kedalam ember. Hal tersebut diulang beberapa
kali sampai bersih. Shg dalam lambung tidak ada
darah dan lain-lain.
14. Setelah bersih selang di tutup lagi dan difiksasi.
15. Untuk Retensi terbuka: Setelah bersih, Obat
diberikan melalui sonde dan sonde ditutup ± 2
jam. Setelah itu dibuka untuk dialirkan ke ember.
setelah dilakukan tindakan.
dilakukan
klien
dilepas
6. Mengakhiri kegiatan dengan memberikan salam
pamitan
7. merapikan lingkungan dan menggembalikan alat-
alat ke tempat semula
V Dokumentasi 10%
keperawatan :
 Tanggal, jam pemasangan
 Reaksi klien
 Hasil tindakan
Total nilai

Jombang,............................200.
Evaluator
............................................
C. MEMBERIKAN MAKAN MELALUI SONDE
PENILAIAN
1 2 3 4
 Sonde/NGT telah terpasang
1. Corong /Spuit 20 cc
2. Makan cair dalam tempatnya
3. 1 gelas berisi air matang
4. Obat – obat yang diperlukan (dihancurkan
terlebih dahulu) yang dilarutkan dengan air
5. Perlak dan pengalasnya
6. Serbet/tissue
7. Bengkok
8. Stetoskop
9. Handskoon b/p
5.Sampiran b/p

klien / keluarga.
4. Mengatur lingkungan senyaman mungkin b/p
III Tahap Kerja 50%

3. Mencuci tangan
4. Memakai sarung tangan b/p
5. Periksan cairan /makanan yang akan diberikan
(mcam, suhu, jumlah)
6. Palpasi perut klien, timpani/kembung atau tidak
7. kontrol kembali posisi NGT dengan cara ;
auskulasi atau aspirasi dengan spuit, adakah
resistensi atau tidak, catat seberapa banyak
resistensi
8. Letakan serbet dibawah dagu
9. Lepaskan/buka penutup pipa kemudian jepit pipa
dengan jari sehingga udara tidak masuk melalui
pipa (selang diklem)
10. Pasang corong/spuit pada pangkal pipa
11. Masuk cairan/air matang 15 cc ke corong/spuit
12. kemudian klem dibuka perlahan – lahan dan
diklem kembali sebelum corong /spuit kosong
13. Masukkan makanan cair secara terus menerus
dan sebelum makanan habis obat dimasukkan.
14. Bila makanan habis, sonde dibilas dg air matang
(±10-20 cc) sampai bersih.Kemudian di klem
15. Tutup kembali selang sonde.

dilakukan
kemampuan klien
dilepas
salam pamitan
7. merapikan lingkungan dan menggembalikan
alat-alat ke tempat semula
V Dokumentasi 10%
keperawatan :
 Tanggal, jam pemberian
 Jenis diet/Obat dan Jumlah pemberian

 Reaksi klien
Total nilai

Jombang,.............................200.
Evaluator
............................................
D. PELEPASAN NGT
PENILAIAN
1 2 3 4
a. Sarung tangan sekali pakai
b. Kapas
c. Bensin
d. NaCl 0,9%
e. Tissue wajah
f. Handuk kecil
g. Bengkok
3.Sampiran
namanya
klien / keluarga.
III Tahap Kerja 50%
2. Mengatur posisi klien Semi Fowler
3. Mencuci tangan
5. Mendekatkan bengkok ke klien
6. Memasang handuk kecil di bawah dagu
7. Melepaskan selang NGT dari kantung drain
(kalau ada)
8. Ambil kapas yang telah dibasah bensin untuk
memudahkan dalam melepas dan membersihkan
plester
9. Melepaskan fiksasi
10. Manjurkan klien rileks dan bernafas dalam
11. Saat penarikan slang NGT, tariklah dgn pelan
dan pasti. Klien diminta untuk menahan nafas
12. Bila terdapat sekret pada slang NGT sehingga
mengotori daerah sekitar usaplah dengan tissue
wajah
13. Bekas NGT di taruh ke bengkok
telah dilakukan
kemampuan klien
salam pamitan
6. merapikan lingkungan dan menggembalikan
alat-alat ke tempat semula
V Dokumentasi 10%
keperawatan :
 Tanggal, jam pelepasan
 Reaksi klien
 Hasil tindakan
Total nilai

Jombang,............................200
Evaluator
............................................
CHECKLIST KETRAMPILAN KEPERAWATAN
ELIMINASI ALVI
A. Membantu Klien BAB

Nilai
1. Cek Catatan perawatan & catatan medik klien
2. Siapkan Alat – alat meliputi : Pispot dan tutupnya,
perlak untuk alas bokong, Botol berisi air bersih, kertas
kloset, sampiran, handuk bawah, Hanscoen
3. Cuci tangan
keluarga.
sebelum kegiatan di mulai
III Tahap Kerja 50%
3. Memakai hanscoen
dengan prosedur.
5. Menutup bagian bawah dengan handuk bawah dan
memasang selimut.
6. Meminta klien mengangkat bokongnya atau miring (bila
perlu di Bantu perawat) lalu membentangkan alas
bokong klien.
7. Membuka pakaian klien sebelah bawah.
8. Meminta kepada klien menekuk lututnya kemudian
mengangkat bokongnya.
9. Membuka tutup pot dengan hati-hati dibawah bokong
klien, bila perlu pria berikan juga urinalnya.
10. Merapikan selimut mandi atau sprei atas yang menutupi
klien diatas pot.
11. Memberikan bel kepada klien agar bila selesai dapat
memanggil perawat.
12. Meninggalkan klien untuk menunggu di dalam kamar
(tergantung dari keadaan klien )
13. Mengangkat urinal jika telah selesai (pria), kemudian
siram dengan air dari atas bagian kemaluan (bila Wanita)
14. Memiringkan klien dan mengangkat pot, kemudian
meletakkan pot lalu ditutup.
15. Membersihkan daerah kemaluan, pelepasan dan bokong
dengan kertas kloset yang telah dibasahi dari depan ke
belakang, kemudian dikeringkan dengan kertas kloset
yang kering.
16. Memasukkan kertas kloset yang telah dipakai ke dalam
pot.
17. Mengangkat alas bokong
18. Mengembalikan klien ke posisi semula.
19. Mengenakan kembali pakaian klien.
20. Merapikan klien
21. Membuka pintu dan jendela serta mengembalikan
sampiran.
lakukan tindakan.
V Dokumentasi 5%
Total Nilai
Jumlah Nilai yang di dapa

NILAI = x 100%
Jumlah aspek yang di nilai
Jombang,....................200
Evaluator
B. Mengambil Specimen Feces
Nilai
a.Buku Ekspedisi
b.Botol steril yang bertutup/botol biasa
c.Alat tulis
d.Kertas etiket botol
e.Lem
f. Formulir untuk pemeriksaan tinja/feces 2 lembar
g.Lidi kapas steril / tidak
h.Bengkok untuk membawa bahan ke laboratorium.
i. Karbon
j. Sarung Tangan
keluarga.
III Tahap Kerja 50%
prosedur
3. Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
4. Mengisi formulir dengan jelas mengenai:
(Tanggal, Nama Klien, Nama Dokter, Nama Bagian/
Ruangan, Nama Pemeriksa.)
5. Memberikan etiket pada wadah dengan keterangan jelas
mengenai : (Tanggal, Nama Klien, Nama Bahan, Nama
Bagian / Ruangan).
6. Mengambil pispot pada klien ditempat tidur / kamar
mandi.
7. Untuk pemeriksaan steril :
Mengambil feces pada bagian tengah dengan lidi kapas steril
kemudian memasukkan ke dalam botol steril dan feces lain
dibuang.
Untuk pemeriksaan Biasa :Masukkan kedalam botol bersih
8. Mencocokkan data formulir dengan data pada etiket.
9. Menuliskan data dari formulir pada buku ekspedisi
10. Menyerah terimakan bahan dan formulir pemeriksaan
kepada petugas laboratorium dengan membubuhkan
tanda tangannya pada buku ekspedisi.
11. Membawa kembali buku ekspedisi dan diletakkan pada
tempatnya.
12. Membersihkan alat – alat dan mengembalikan alat – alat
itu ke tempat masing – masing.
13. Perawat mencuci tangan.
lakukan tindakan.
V Dokumentasi 5%
Total Nilai

Jombang,............................200
Evaluator
C. Pemberian Huknah Rendah/Tinggi
Nilai
a.Irigator Lengkap (Saluran Karet, Klem, Rektum Kanula /
Nelaton Kateter)
b.Cairan hangat sesuai kebutuhan (air biasa, NaCl, ) untuk
: Huknah rendah dewasa 1-1,5 liter, Huknah tinggi
dewasa 2-3 liter
c.Bengkok berisi larutan disinfektan
d.Toilet Tissue/kapas cebok.
e.Vaseline/ jelly
f. Pengalas bokong dan perlak
g.Selimut Mandi
h.Pispot yang tertutup
i. Air Bersih untuk cebok dalam botol
j. Bangku untuk pispot
k.Standar untuk irigator
l. Sampiran
m. Sarung tangan bersih

keluarga.
4. Memasang sampiran
III Tahap Kerja 50%
1. Mencuci tangan
3. Memasang selimut mandi
4. Membentangkan perlak dan alasnya dibawah bokong
klien.
5. Menanggalkan pakaian bagian bawah/dikeataskan
6. Membantu memposisikan klien dengan posisi sim :
a. Pada huknah rendah klien dimiringkan ke kiri dan lutut
kanan di tekuk.
b. Pada huknah tinggi klien dimiringkan ke kanan dengan
kedua lutut ditekuk dan klien tanpa bantal.
7. Meletakkan bengkok dekat bokong.
8. Mencuci tangan
10 Menggantung irrigator yang telah diisi cairan sesuai
kebutuhan pada standard :
1. Pada huknah rendah, tinggi irrigator 30 cm dari
bokong klien.
2. Pada huknah tinggi, tinggi irrigator 50 cm dari bokong
klien.
1. Mengeluarkan udara dari slang,kemudian slang
diklem/menutup saluran air
2. Mengoleskan vaselin pada kanula.
3. Memasukkan kanula ke dalam dubur dengan hati-hati
dengan kanul menghadap kedepan. Sambil klien diminta
untuk menarik napas panjang.:
a.Huknah rendah masukkan kanula sedalam 10 cm.
b. Huknah tinggi masukkan kanula sedalam 17 – 20 cm.
4. Membuka klem agar larutan masuk ke dalam
sigmoid/kolon (klien tetap diminta untuk menarik napas
panjang)
5. Menutup klem bila cairan hampir habis, keluarkan kanula
perlahan-lahan, kemudian letakkan ke dalam bengkok yang
berisi larutan disinfektan.
6. Meminta klien untuk menahan cairan, sambil menarik
napas panjang, lalu diberi pispot (klien ditelentangkan)
selanjutnya klien dianjurkan untuk BAB (*)
7. Memberikan air untuk cebok, tawarkan apakah klien mau
cebok sendiri atau di bantu.
8. Perlak dan alasnya diambil, selimut mandi diganti selimut
biasa, Pakaian dirapikan.
9. Buka pintu, jendela, mengembalikan sampiran.
10. Melepaskan sarung tangan
(dibersihkan dan dikembalikan ke tempatnya masing-
masing).
lakukan tindakan.
klien /klg
pamitan.
V Dokumentasi 5%
keperawatanmeliputi :
 Reaksi klien/keluhan klien
 Waktu pemberian
 Jumlah dan warna feses.
 Macam cairan, jumlah cairan
 Ada darah,lendir/tidak
 Berhasil atau tidak
Total Nilai
( * ) Bila klien bisa jalan, bantu klien untuk BAB di WC

di nilai

lwbih efektif
Jombang,............................200
Evaluator
D. Pemberian Huknah Minyak /Glyserin
Nilai
a) Perlak dan alasnya
b) Selimut mandi
c) Bengkok berisi spuit glyserin
d) Mangkok kecil berisi 15 cc glyserin dan 15 cc
minyak kelapa dengan direndam dalam mangkok besar
berisi air panas.
e) Kertas kloset/kapas cebok.
f)Vaseline/ jelly
g) Beberapa potongan kain kassa dalam
tempatnya
h) Pengalas bokong dan perlak
i) Pispot dan tutupnya
j) Air Bersih untuk cebok dalam botol
k) Bangku untuk pispot
l) Sampiran
m) Bengkok
1.Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2.Jelaskan tujuan, prosedur & lama tindakan pada klien /
keluarga.
3.Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya bila ada
4.Memasang sampiran
III Tahap Kerja 50%
2. Memasang selimut mandi
3. Membentangkan perlak dan alasnya dibawah
bokong klien.
4. Menanggalkan pakaian bagian bawah/dikeataskan
5. Klien dimiringkan kekiri dan lutut kanan di tekuk.
6. Meletakkan bengkok dekat bokong.
7. Mencuci tangan
9. Mengisi spuit glyserion dengan minyak kelapa dengan
perbandingan 1 : 1
10. Glyserin diteteskan diatas tangan untuk mencoba
hangatnya, lalu dituangkan dalam mangkok kecil.
11. Mengeluarkan udara dari spuit, kemudian masukkan
kanula ke dalam dubur dengan hati-hati dengan kanul
menghadap ke atas sesuai dengan kolon sigmiod
yang sebelumnya semprit diolesi dgn vasellin dgn
menggunakan kassa.
12. tangan kiri mendorong bokong bagian atas, tangan
kanan memasukkan semprit ke dalam pelepasan dgn
ujungnya mengarah ke depan.
13. Menyemprotkan isinya perlahan-lahan sampai habis,
Sambil klien diminta untuk menarik napas panjang.:
14. keluarkan spuit perlahan-lahan, kemudian letakkan ke
dalam bengkok yang berisi larutan disinfektan.
Kemudian diletakkan diatas bangku.
15. Meminta klien untuk menahan cairan,, sambil menarik
napas panjang, jika telah terasa ingin BAB klien diberi
toilet tissue (caranya seperti perasat memberi toilet
tissue
16. Rapikan klien dengan cara :Memberikan air untuk
cebok, tawarkan apakah klien mau cebok sendiri atau di
Bantu.
17. Perlak dan alasnya diambil, pasang selimut mandi
diganti selimut klien ,Pakaian dirapikan.
18. Buka pintu, jendela, mengembalikan sampiran.
19. Melepaskan sarung tangan
20. Membereskan alat-alat (dibersihkan dan dikembalikan
ke tempatnya masing-masing).
IV Tahap Terminasi 10
lakukan tindakan.
klien /klg
pamitan.
PV Dokumentasi 5%
keperawatanmeliputi :
1. Reaksi klien/keluhan klien
2. Waktu pemberian
3. Jumlah dan warna feses.
4. Macam cairan, jumlah cairan
5. Ada darah,lendir/tidak
6. Berhasil/tidak
Total Nilai
( * ) Bila klien bisa jalan, bantu klien untuk BAB di WC

di nilai

lwbih efektif
Jombang,............................200
Evaluator
……………….…………………
CHECKLIST KETRAMPILAN KEPERAWATAN
ELIMINASI URINE
A. Mengambil Specimen Urine

Nilai
a.Buku Ekspedisi
b.Botol biasa
c.Alat tulis
d.Kertas etiket botol
e.Lem
f. Formulir untuk pemeriksaan urine
g.Bengkok untuk membawa bahan ke laboratorium.
h.Karbon
i. Sarung Tangan
keluarga.
III Tahap Kerja 50%
prosedur
4. Mengisi formulir dengan jelas mengenai:
(Tanggal, Nama Klien, Nama Dokter, Nama Bagian /
Ruangan, Apa yang harus diperiksa.)
5. Memberikan etiket pada wadah dengan keterangan jelas
mengenai : (Tanggal, Nama Klien, Nama Bahan, Nama
Bagian / Ruangan).
6. Menuangkan urine ke botol
7. Menyesuaikan data pada formulir dengan data pada
etiket.
8. Menuliskan data dari formulir pada buku ekspedisi.
9. Menyerah terimakan bahan dan formulir pemeriksaan
kepada petugas laboratorium dengan membubuhkan
tanda tangannya pada buku ekspedisi.
10. Membawa kembali buku ekspedisi dan diletakkan pada
tempatnya.
11. Membersihkan alat–alat dan mengembalikan alat – alat
itu ke tempat masing – masing.
lakukan tindakan.
V Dokumentasi 5%
Total Nilai

NILAI = x 100%
Jombang,.............................200
Evaluator
………….…………………
B. Membantu Klien BAK
Nilai
a.Pot Urinal
b.Alas Pot
c.Botol berisi air untuk cebok
d.Kertas kloset / tissue
e.Tabir / Sampiran
f. Selimut / kain penutup / handuk bawah
g.Bel
h.Sarung Tangan
keluarga.
III Tahap Kerja 50%
dengan prosedur
4. Selimut / kain penutup di pasang
5. Klien dianjurkan membengkokkan lututnya dengan
mengangkat bokong ( kalau perlu di Bantu perawat )
6. Pada klien yang tidak dapat melakukan sendiri,
perawat membantu membuka pakaian bawah klien.
7. a.Dengan alas, kain penutup kain klien, tangan
kiri perawat memasukkan penis ke dalam mulut
labuh kemih / pot urinal ( untuk pria ).
b.Pada wanita dengan menyorongkan pot urinal yang khusus
untuk wanita.
8. Sediakan bel, bila klien selesai segera beritahu.
9. Bila sudah selesai kaki klien diregangkan selimut
dibuka sedikit, daerah vulva di bersihkan bila klien
menginginkan basuh sendiri, perawat membantu
menyiram dan bila telah selesai tangan klien disiram.
10. Pada klien laki – laki mengangkat urinal
11. Bokong dikeringkan dengan tissue
12. Klien dirapikan, posisi klien di kembalikan
seperti semula dan senyaman mungkin.
lakukan tindakan.
V Dokumentasi 5%
Total Nilai
NILAI = x 100%
Jombang,.............................200
Evaluator
………………………..
C. Pemasangan Kateterisasi
NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT 1 2 3 4 SCORE
1. Cek catatan perawatan & medis klien
2. Baki berisi :
a. Kateter steril ukuran disesuaikan dengan klien
b. Urobag
c. Larutan pembersih antiseptik (Bethadine)
d. Kassa steril dalam tempatnya
e. Korentang steril
f. Pinset anatomi
g. Jelly
h. Perlak dan alasnya
i. Sarung tangan steril dalam tempatnya
j. Plester, gunting plester
k. Dock steril dalam tempatnya / dock lubang
pada tempatnya
l. Spuit 10 CC dan aquabidest
m. Botol steril bila perlu
n. Bengkok 2 buah (1 untuk kapas kotor, 1 untuk
menampung urine )
o. Lembar obsevasi
p. Sketsel/Sampiran
klien / keluarga.
sesuai kebutuhan
3. Tahap Kerja 50%
1. Membawa alat-alat ke dekat klien
2. Memberi kesempatan pada klien / keluarga untuk
bertanya sebelum kegiatan dimulai
3. Menanyakan keluhan klien
4. Mengatur posisi klien (Dorsal Recumbert)
6. Meletakkan bengkok diantara tungkai
7. Mencuci tangan
8. Memakai sarung tangan steril
9. Memasang duk steril pada perempuan / doek
lubang pada laki-laki
Pada klien Perempuan :
a. Membuka labia minora dengan ibu jari dan jari
telunjuk dengan tangan kiri.
b. Vulva dibersihkan dengan kapas savlon minimal 3
kali ( dari atas ke bawah dan dari dalam keluar
) kapas kotor dibuang dalam bengkok dgn
menggunakan pincet
c. Mengambil kateter dan ujungnya diberi pelumas
d. Memasukkan kateter ke dalam uretra dan
menganjurkan klien untuk menarik napas panjang
e. Urine yang keluar ditampung didalam bengkok /
botol.
f. Bila memakai Urobag, sambungkan katheter dgn
selang urobag
Pada klien Pria
a. Tangan kiri perawat memegang penis
b. Preputium ditarik sedikit ke pangkalnya dan
dibersihkan dengan gerakan sirkuler dgn kapas
savlon menggunakan pincet dan kapas yang kotor
dibuang ke bengkok
c. Penis agak ditarik supaya lurus dan kateter
dimasukkan perlahan-lahan dan menganjurkan
klien untuk menarik napas panjang
d. Urine yang keluar ditampung didalam bengkok /
botol
e. Bila memakai Urobag, sambungkan katheter dgn
selang urobag.
10. Bila katheter telah berhasil masuk dan urine
keluar menuju urobag, fiksasi katheter dgn
memasukkan aquabidest ± 10 CC
4. merapikan klien dan di kembalikan ke posisi
semula
5. Merapikan alat-alat
dilakukan
klien
10. Menbuka jendela dan sampiran
pamitan
5. Dokumentasi 5%
keperawatan
Total nilai


lwbih efektif
Jombang...............200
Evaluator
D. Irigasi Kandung Kemih Dengan Menggunakan Blas Spuit
NILAI
No. Aspek yang dinilai Bobot Score
1 2 3 4
I. TAHAP PRA INTERAKSI
1. Cek catatan perawatan & medis klien 20%
2. Dengan menggunakan spuit kandung kemih :
Persiapan alat :
 Baki berisi :
Bak steril berisi :
- Klem arteri pean 2 buah
- Mangkok steril sedang
- Spuit kandung kemih / blas spuit
- Glas Y atau kateter trewhy
- Kapas sublimate dalam tempatnya
- Korentang dalam tempatnya
- Pelumas / jelly
- Cairan yang diperlukan + 3 lt dengan suhu
37’C
- Bengkok besar 2 buah
- Perlak dan alasnya
- Selimut mandi / kain penutup
- Obat-obat yang diperlukan
- Sarung tangan steril
II. TAHAP ORIENTASI 10%
1. Memberi salam & memanggil klien dengan
panggilannya
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur dan lama tindakan pada
klien / keluarganya
3. Memasang sampiran
III. TAHAP KERJA 50%
Pada klien yang kateter telah dipasang dan menggunakan
spuit blast. Cara melaksanakan pekerjaan ini adalah:
2. Memberi kesempatan pada klien/ keluarga untuk
bertanya sebelum kegiatan dimulai
3. Mengatur posisi pasien Dorsal Recumbent
5. Meletakkan bengkok diantara tungkai
6. Mencuci tangan
7. Memakai sarung tangan steril
8. Membersihkan kateter dengan kapas sublimat
9. Menyambung ujung kateter trywey dengan urobag,
lalu memasang klem pada urobag
10. Mengisi spuit dengan cairan yang diperlukan lalu
mengeluarkan udara dari dalam spuit
11. Memasukkan ujung spuit kedalam ujung kateter
trywey, lalu memasang klem pada kateter
12. Memasukkan / menyemprotkan cairan perlahan-lahan
kedalam kateter sebanyak 100-150 cc kemudian
sebelumnya membuka klem kateter dulu
13. Melepaskan spuit dari ujung kateter sambil
memasang klem pada kateter dan membuka klem
pada urobag di lakukan berulang-ulang / beberapa
kali sampai cairan yang keluar jernih dan bersih, bila
ada obat dimasukkan
14. Melepas kateter perlahan-lahan bila pasien tidak
memerlukan dower kateter sambil menganjurkan
pasien untuk nafas panjang
15. Merapihkan pasien
17. Cuci tangan
IV TAHAP TERMINASI 10%

1. Merapikan klien dan di kembalikan ke posisi semula
2. Merapikan alat-alat
lakukan tindakan
4. Menyimpulkan hasil prosedur yang telah dilakukan
7. Menbuka jendela dan sampiran
pamitan
V TAHAP DOKUMENTASI 10%

- Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
meliputi:
* Reaksi klien / keluhan klien
* Waktu pemberian
* Jumlah dan warna cairan yang keluar serta baunya
Total nilai


lwbih efektif
Jombang...............200
Evaluator
MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR TERBUKA
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS
:

lwbih efektif
Nilai
a.Tempat tidur, kasur dan bantal
b.Sprei Besar
c.Sprei kecil
d.Sarung Bantal
e.Perlak besar/perlak kecil
f. Selimut
g.Hanscoen
II Tahap Orientasi
--
III Tahap Kerja 60%
2. Memakai hanscoen
3. Kasur diratakan, pasang perlak besar bagian atas & bawah
di masukkan ke bawah kasur sekurang-kurangnya 10 cm
bagian/kain.
4. Sprei besar dipasang dengan ketentuan :
a.Garis tengah lipatannya harus tepat ditengah kasur.
b.Bagian atas sprei dimasukkan rata di bawah kasur
sekurang-kurangnya 30 cm, demikian juga sprei pada
bagian kaki. Setelah itu ditarik setegang mungkin.
c.Pada ujung tiap sisi kasur di buat sudut setinggi 90
derajat lalu seluruh tepi sprei besar dimasukkan kebawah
kasur dengan rapi & tegang.
5. Perlak dipasang 30 cm dari sisi tempat tidur bagian kepala
6. Sprei kecil dipasang 30 cm rata di atas perlak ke bawah
kasur setegang mungkin.
7. Selimut dilipat 4 secara terbalik & dipasang pada kasur
bagian kaki sedangkan bagian atas yang terbalik di
masukkan ke bawah kasur sekurang-kurangnya 10 cm.
Ujung sisi-sisi selimut dimasukkan di bawah kasur.
8. Bantal dipasang sarungnya dengan sudut bantal
dimasukkan benar-benar ke dalam sudut sarungnya.
Bagian sarung bantal yang terbuka tidak menghadap
kearah pintu.
IV Tahap Terminasi
--
V Dokumentasi 15%
Total Nilai

Jombang,....................................200
Evaluator
.......................................
MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR TERTUTUP
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS
:

lwbih efektif
Nilai
a.Tempat tidur, kasur dan bantal
b.Sprei Besar
c.Sprei kecil
d.Sarung Bantal
e.Perlak besar/perlak kecil
f. Selimut
g.Bed Cover
h.Hanscoen
II Tahap Orientasi
--
III Tahap Kerja 60%
2. Kasur diratakan, pasang perlak besar bagian atas &
bawah di masukkan ke bawah kasur sekurang-kurangnya
10 cm bagian/kain.
3. Sprei besar dipasang dengan ketentuan :
a. Garis tengah lipatannya harus tepat ditengah kasur.
b.Bagian atas sprei dimasukkan rata di bawah kasur
sekurang-kurangnya 30 cm, demikian juga sprei pada
bagian kaki. Setelah itu ditarik setegang mungkin.
c. Pada ujung tiap sisi kasur di buat sudut setinggi 90
derajat lalu seluruh tepi sprei besar dimasukkan
kebawah kasur dengan rapi & tegang.
4. Perlak dipasang 30 cm dari sisi tempat tidur
bagian kepala
5. Sprei kecil dipasang 30 cm rata di atas perlak ke bawah
kasur setegang mungkin.
6. Selimut dilipat 4 secara terbalik & dipasang pada
kasur bagian kaki sedangkan bagian atas yang terbalik
di masukkan ke bawah kasur sekurang-kurangnya 10
cm. Ujung sisi-sisi selimut dimasukkan di bawah
kasur.
7. Bantal dipasang sarungnya dengan sudut bantal
dimasukkan benar-benar ke dalam sudut sarungnya.
Bagian sarung bantal yang terbuka tidak
menghadap kearah pintu.
8. Bed cover dipasang dari ujung atas sampai ujung bawah.
IV Tahap Terminasi
--
V Dokumentasi 15%
Total Nilai

Jumlah Nilai yang di x 100%
NILAI = dapat Jumlah aspek yang
di nilai
Jombang,....................................200
Evaluator
……………….…………………
MERAPIKAN TEMPAT TIDUR (Dengan Klien di Atasnya)
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS
:
lwbih efektif
Nilai
2. Persiapan alat: Hanscoen
3. Persiapan klien
keluarga
4. Menata lingkungan dan berikan privacy klien
III Tahap Kerja 50%
4. Memakai hanscoen
5. a. Merapikan tempat tidur sebelah kanan
b.Memiringkan klien ke kiri
c.Menggulung sprei kecil ke tengah
d.Menggulung perlak ke tengah hingga batas punggung
klien.
e.Membersihkan dan merapikan kembali sprei besar (bila
perlu mengganti tenunan yang kotor).
f. Memasang perlak dan sprei kecil
6. a. Merapikan tempat tidur sebelah kiri.
b.Memiringkan klien ke kanan
c.Merapikan dengan cara yang sama seperti tersebut
diatas.
d.Menyusun bantal, guling dan membaringkan klien pada
posisi yang tepat.
e.Memasang selimut dan merapikan kelambu.
lakukan tindakan.
V Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan 5%
Total Nilai

Jombang,.............................200
Evaluator
………………………………..
MENGGANTI ALAT TENUN TEMPAT TIDUR (Dengan Kx Diatasnya)
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS
:

lwbih efektif
Nilai
a.Menyediakan alat tenun yang bersih (Sprei besar, Sprei
kecil, sarung bantal, sarung guling, selimut)
b.Kantong cucian.
c.Larutan desinfektan dan lap
d.Hanscoen
3. Persiapan klien

keluarga.
III Tahap Kerja 50%

1. Mendekatkan alat-alat ke dekat klirn
5. Memakai hanscoen
6. Memiringkan klien ke kiri, klien memakai 1 bantal.
7. Menggulung sprei kecil ke tengah tempat tidur sejauh
mungkin.
8. Membersihkan perlak dengan larutan desinfektan lalu
digulung ketengah tempat tidur.
9. Menggulung sprei besar sejauh mungkin.
10. Memasang perlak
11. Memasang sprei kecil setengah bagian.
12. Memiringkan klien ke kanan.
13. Mengangkat sprei kecil yang kotor dan dimasukkan
kedalam kantong cucian.
14. Membersihkan perlak dengan larutan desinfektan.
15. Mengangkat seprei besar yang kotor
16. Memasang sprei besar
17. Memasang perlak
18. Memasang sprei kecil
19. Mengganti sarung bantal/guling yang bersih.
20. Menyusun bantal dan membaringkan klien pada posisi
yang tepat.
21. Memasang selimut dan merapikan kelambu.
lakukan tindakan.
5. Merapikan lingkungan
V Dokumentasi 5%
Total Nilai

NILAI = x 100%
Jombang,.............................200
Evaluator
.......………………………………
KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS
:

lwbih efektif
Nilai
a. Handuk atas
b. Borax Gliserin
c. Gentian Violet (k/p)
d. Gelas kumur berisi air matang
e. Spatel dan kassa bersih
f. Bengkok/nierbecken
g. Pinset 2 buah
h. Kapas bersih
i. Satu buah kom berisi kapas dan air bersih
j. Satu buah kom berisi kapas betadine kumur
k. Sedotan
l. Pasta gigi+Sikat Gigi
m. Desinfektan (Clorine 5%)
4. Sampiran (Bila perlu)

keluarga.
III Tahap Kerja 50%
1. Jaga privacy klien
3. Meletakkan handuk pengalas dibawah dagu klien
4. Memiringkan dagu klien diatas pinggiran bantal
5. Membuka mulut klien dengan spatel
6. Sela-sela gigi dibersihkan dengan pinset disertai kapas
yang diberi betadine kumur secara pelan-pelan.
7. Kemudian dengan memakai pinset dibersihkan dengan
kapas yang diberi air bersih
8. Mengolesi bibir dan mukosa dengan borax gliserin
9. Bagi klien yang mandiri, bantu klien menyikat gigi dengan
pasta gigi
10. Membereskan :
 Gelas dan sikat gigi dicuci di bawah air mengalir,
dikeringkan dan di kembalikan pada tempatnya.
 Spatel dan pinset di rendam dalam bengkok
dengan cairan desinfektan.
lakukan tindakan.
klien /klg
V Dokumentasi 5%
Total Nilai

NILAI = Jumlah aspek yang di x
100%
nilai
Jombang,...................................200
Evaluator
……………….…………………
MEMANDIKAN KLIEN DI TEMPAT TIDUR
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS
:

lwbih efektif
Nilai
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis klien.
2. Tentukan asisten yang dibutuhkan.
a.2 kom berisi air hangat 2/3 bagian.
b.3 buah waslap
c.2 buah handuk
d.Alas / perlak
e.Sabun dalam tempatnya
f. Bedak talk,
g.Sisir, penjepit rambut bila perlu
h.Peralatan untuk menggosok gigi
i. Pakaian bersih
j. Botol berisi air untuk membilas BAK/BAB
keluarga.
5. Berikan privacy klien (pasang sampiran,pintu & cendela
ditutup)
III Tahap Kerja 50%
1. Dekatkan alat ke klien
3. Bila klien hendak BAB/BAK,tawarkan pispot/urinal pada
klien
4. Atur tinggi tempat tidur sesuai dengan posisi yang
nyaman untuk bekerja.
5. Perawat berdiri di kanan klien
6. Selimut dan bantal dipindahkan dari tempat tidur, bila
masih dibutuhkan dan Bila tidak, letakkan pada keranjang
pakaian kotor.
7. Beri tahu klien,pakaian bagin atas dibuka, lalu bagian yg
terbuka tsb ditutup dg kain penutup/selimut mandi.
8. Mandikan klien mulai dari :
MUKA/WAJAH
a. Letakkan Handuk dibawah kepala.
b. Muka, telinga, leher dibersihkan dg waslap lembab lalu
di kering kan dg handuk
c. Tanyakan klien, Apakah menggunakan sabun/tidak?
Bila YA, setelah itu bersihkan dg waslap lembab dan
keringkan dg handuk
LENGAN
a. Selimut mandi atau kain penutup diturunkan
b. Kedua tangan klien dikeataskan kmdn letakkan di atas
badan klien & lebarkan ke sampingkan ke samping
kiri/kanan
c. Kmdn kedua tangan diletakkan diatas handuk tsb.
d. Kedua tangan klien dibasahi, disabuni & dibilas.
Lakukan tindakan tsb dimulai dari bagian yg terjauh
dari petugas kemdn dibilas sampai bersih
e. Lalu keringkan dg handuk (Bila klien terlau gemuk
lakukan satu persatu)
DADA&PERUT
a. Selimut diturunkan sampai perut bagian bawah.
b. Kedua tangan klien dikeataskan, handuk diangkat dan
dibentangkan pada sisi klien.
c. Ketiak, dada dan perut dibasahi dan disabuni lalu
dibiolas sampai bersih dan di keringkan dg handuk.
d. Naikkan selimut mandi kembali ke dada klien.
PUNGGUNG
a. Klien dimiringkan ke kiri
b. Handuk dibentangkan dibawah punggung sampai
bokong
c. Punggung sampai bokong dibasahi, disabuni, dibilas
dan selanjutnya dikeringkan dg handuk.
d. Kemudian klien dimiringkan ke kanan. Handuk
dibentang dibawah punggung.
e. Punggung kiri dicuci spt punggung kanan.
f. Klien diterlentangan ,pakaian bagian atas
dipasangkan kembali.
KAKI
a. Kaki klien yang terjauh dari petugas dikeluarkan dari
kain penutup dulu
b. Handuk dibentangkan dibawahnya, lutut ditekuk
c. Kaki dibasahi, disabuni, dibilas dan dikeringkan dg
handuk. Demikian juga kaki yang satunya.
LIPATAN PAHA & GENITALIA
a. Handuk dibentangkan dibawah bokong dan pakaian
bagian bawah dibuka.
b. Daerah lipatan paha dan genitalia dibasahi, disabuni,
lalu dibilas dan dikeringkan dg handuk
c. Pakaian bagian bawah dikenakan kembali, kain
penutup / handuk diangkat.
d. Selimut klien dipasang kembali.
e. Klien dan tempat tidur dirapikan
f. Pakaian dan alat tenun kotor dibawah ke tempatnya.
lakukan tindakan.
V Dokumentasi 5%
Total Nilai

Jombang,...................................200
Evaluator
……………….…………………
MEMOTONG KUKU
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS
:

lwbih efektif
Nilai
a.Handuk kecil
b.Gunting Kuku
c.Kapas Alkohol
d.K/p air hangat
e.Bengkok
f. Waskom K/p
keluarga.
4. Mengatur lingkungan dan menjaga privacy klien
III Tahap Kerja 50%
5. Meletakkan handuk dan bengkok dibawah tangan atau
kaki
6. Memotong kuku jari tangan dengan cara melingkar satu
persatu.
7. Memotong kuku jari kaki lurus dengan cara melingkar
satu persatu
8. Kuku yang keras direndam dengan air hangat.
9. Membersihkan kuku: pinggir kuku yang hitam
dibersihkan dengan kapas alcohol.
10. Membereskan alat-alat yang dipakai.
1.Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah di
lakukan tndakan.
2.Menyimpulkan hasil prosedur yang telah di lakukan
3.Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya.
4.Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
5.Merapikan pasien dan lingkungan
6. Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi salam pamitan
V Dokumentasi 5%
 Waktu pelaksanaan
 Reaksi klien
Total Nilai

Jombang,....................................200
Evaluator
……………….…………………
MENYISIR RAMBUT
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS
:

lwbih efektif
Nilai
a.Sisir Rambut
b.Penjepit Rambut k/p
c.Bengkok
d.Handuk Kecil
e.Minyak rambut
f. Larutan desinfektan
g.Tissue/kertas bungkus
keluarga.
4. Atur posisi klien bila memungkinkan dengan duduk
5. Mengatur lingkungan dan privacy klien
III Tahap Kerja 50%
4. Mengatur posisi klien, bila memungkinkan klien diatur
dalam posisi duduk, tetapi bila tidak duduk dikerjakan
sambil berbaring.
5. Memasang alas/handuk, dari bawah kepala sampai
dibawah belikat.
6. Mengusap rambut dengan air/ minyak bila rambut kusut
7. a. Membagi rambut yang panjang menjadi 2 bagian
kemudian menyisir rambut mulai dari ujung sedikit
demi sedikit sampai pangkal dan setelah lurus dijalin
rapi ujung diikat dengan karet/penjepit rambut
b. Menyisir rambut pendek langsung dari pangkal.
8. Mengumpulkan rambut yang rontok dan dibungkus
dengan kertas.Apabila rambut yang berkutu atau
kelainan kulit kepala dimasukkan dalam bengkok yang
berisi larutan desinfektan.
9. Membereskan alat – alat
lakukan tindakan.
V Dokumentasi 5%
- Waktu pelaksanaan
- Reaksi klien
Total Nilai

Jombang,....................................200
Evaluator
……………….…………………
MENCUCI RAMBUT
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS
:
lwbih efektif
Nilai
a. Handuk
b.Perlak alas
c. Perlak sebagai talang/alat pencuci rambut
d.Ember berisi air hangat
e. Ember kosong
f. Shampoo
g.Sisir
h.Obat kutu (K/P)
i. Mitela (K/P)
j. Sisir kutu (K/P)
k.Kom berisi kapas
l. Bengkok
m. Handscoon
n.Korentang pada tempatnya
o.Celemek
p.Larutan desinfektan
q.Pembatas ruangan / tabir
keluarga.
4. Atur posisi klien dengan tidur telentang ,kepala ekstensi
5. Mengatur lingkungan dan privacy klien
III Tahap Kerja 50%
4. Memasang perlak alas dibawah kepala & talang
dipinggir tempat tidur.
5. Menutup telinga dengan kapas dan dada dengan handuk
sampai leher.
6. Membasahi rambut dengan air hangat.
7. Memberikan shampoo
8. Membilas beberapa kali dengan air hangat
9. Jika klien berkutu, maka berikan obat kutu. Kemudian
tutup dengan mitela selama 10-15 menit.
10. Menyisir dengan sisir kutu
11. Membilas beberapa kali sampai bersih
12. Menutup/membungkus rambut dengan handuk yang
dipakai pengalas dada.
13. Mengangkat perlak alas dan talang, lalu dimasukkan ke
dalam ember.
14. Menyisir sambil mengeringkan dengan hair dryer/kipas
angin (bila ada).
15. Merapikan klien
16. Membereskan alat – alat yang telah dipakai.
lakukan tindakan.
V Dokumentasi 5%
Total Nilai

NILAI = x 100%
Jombang,…...............................200
Evaluator
……………….…………………
VULVA HYGIENE
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS
:

lwbih efektif
Nilai
a.Kapas desinfektan/sublimate/air hangat ditempatnya
b.Pinset anatomis
c.Botol cebok berisi larutan desinfektan
d.Bengkok
e.Pispot
f. Sarung tangan
g.Perlak untuk alas.
keluarga.
3. Berikan kesempatan pada klilen/keluarga untuk bertanya
4. Menata lingkungan dan berikan privacy klien
III Tahap Kerja 50%
5. Pasang alas/perlak dibawah pantat klien
6. Pakaian klien bagian bawah di singkap keatas atau di
buka
7. Atur posisi klien : Litothomy
8. Pasang pispot/bengkok besar di bawah pantat klien
9. Dengan tangan kiri, petugas membuka vulva dengan
kapas air hangat/kapas sublimate dan tangan kanan
menyiram vulva dengan larutan desinfektan
10. Kapas sublimate /kapas air hangat diambil dengan pinset
selanjutnya bersihkan vulva dari atas ke bawah (satu kali
usapan) mulai dari sisi kanan/kiri kemudian
tengah.Kapas kotor dibuang ke bengkok. Demikian
dilakukan beberapa kali sampai vulva bersih.
11. Pispot atau bengkok diangkat
12. Setelah selesai klien dirapikan, dan posisinya diatur
kembali.
13. Bereskan alat – alat yang telah dipakai.
lakukan tindakan.
V Dokumentasi 5%
- Waktu pelaksanaan
- Reaksi klien
Total Nilai

NILAI = x 100%
Jombang,….......................200
Evaluator
…………….…………………
CHECK LIST KETRAMPILAN
A. MENCUCI TANGAN BIASA
PENILAIAN
1 2 3 4
1. PERSIAPAN ALAT 20%
1. Sabun yang mengandung desinfektan dan tidak
merusak tangan
2. Lab tangan bersih dan kering atau alat pengering
1. Kedua tangan dibasahi dibawah air mengalir,
tangan disabuni dan digosok terutama di sela-sela
jari dan kuku secara merata
2. Tangan dibilas dari jari kearah siku dibawah air
mengalir sampai bersih
3. Tangan dikeringkan dengan lab atau alat
pengering
3. SIKAP 10%
1. Teliti
2. Hati-hati

Jombang,
NILAI = dapat x 100%……………...........200
Evaluator
……………….…………………
B. CHECKLIST MENCUCI TANGAN DENGAN LARUTAN DESINFEKTAN
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Sabun yang mengandung desinfektan
2. Larutan desinfektan dalam kom/tempat khusus.
3. Lab tangan bersih dan kering atau alat pengering
1. Kedua tangan dibasahi dibawah air mengalir dari
jari tangan kearah siku
4.Tangan dicuci dengan larutan desinfektan
3. Tangan disabuni dan digosok terutama di sela-
sela jari dan kuku secara merata
4. Tangan dibilas dari jari kearah siku dibawah air
mengalir sampai bersih
5. Tangan dikeringkan dengan lab atau alat
pengering
3. SIKAP 10%
1.Teliti
2.Hati-hati

Jombang,
NILAI = dapat x 100%……………...........200
Evaluator
……………….…………………
C. CHECKLIST MEMBUAT LARUTAN DESINFEKTAN
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Tabung/gelas ukuran
2. Larutan desinfektan
3. Air (sesuai dengan yang dibutuhkan)
4. Tempat untuk air dan cairan
desinfektan (bengkok/ember, dsb).
1. Meninjau kembali presentasi dan jumlah cairan
yang akan dibuat (misalnya : lisol ½ %
sebanyak 3 liter)
2. Menuangkan lisol kedalam gelas ukuran
(sebanyak 15 cc)
3. Mencampurkan lisol 15 cc kedalam air (3 liter)
yang telah disediakan
5. Mencuci tangan
3. SIKAP 10%
1. Teliti
2. Hati-hati supaya tidak tercecer

Jombang,
NILAI = dapat x 100%……………...........200
Evaluator
……………….…………………
D. CHECKLIST MENDESINFEKSI ALAT-ALAT LOGAM, KARET, TENUN DAN
KACA
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Tempat untuk merendam alat-alat (sesuai
dengan keperluannya)
2. Larutan desinfektan :
 Lisol
 Savlon
1. Membersihkan alat-alat dari kotoran
2. Merendam alat-alat selama 2 jam
3. SIKAP 10%
1. Teliti
2. Rapi

Jombang,
NILAI = dapat x 100%………………...........200
Evaluator
……………….…………………
E. CHECKLIST MENSTERILKAN ALAT-ALAT DENGAN CARA MEMBAKAR
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Alat-alat yang akan disterilkan
2. Spiritus bakar
3. Lampu spiritus
4. Korek api
5. Kapas bulat
6. Korentang steril
7. Bengkok berisi air secukupnya
8. Tromol berisi kasa steril
2. Membasahi kapas bulat dengan spiritus, bakar
sampai rata untuk sekali pakai
3. Menyalahkan lampu spiritus dgn korentang steril
dan dinyalahkan, kemudian bagian dalam dan
tutup dari alat-alat dibakar sampai merata
4. Setelah selesai kapas dibuang kedalam
bengkok yang berisi air
5. Membersihkan bagian yang sudah dibakar
dengan kasa steril kemudian ditutup
6. Membereskan alat-alat dan mengembalikan pada
tempatnya
3. SIKAP 10%
1. Teliti
2. Hati-hati
3. Cermat terhadap sterilitet

Jombang,
NILAI = dapat x 100%……………...........200
Evaluator
……………….…………………
F. CHECKLIST MENSTERILKAN ALAT-ALAT DENGAN CARA MEREBUS
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Alat-alat yang akan disterilkan sudah dicuci bersih
2. Bak steril tertutup yang sudah dialasi kasa steril
3. Sterilisator atau kompor dan tempat
untuk merebus
4. Lampu spiritus
5. Korek api
5. Kapas bulat
7. Korentang steril
8. Bengkok berisi air secukupnya
9. Tromol berisi kasa steril
2. Memasukkan alat-alat yang akan disterilkan
kedalam sterilisator yang sudah dialasi kain alas
dan diisi air sampai semuarendam
3. Merebus alat-alat sampai air mendidih selama
15-20 menit
4. Alat-alat logam yang tajam atau yang terbuat dari
karet dimasukkan setelah air menddidih dan
direbus selama 3-5 menit
5. Setelah selesai, kapas dibuang kedalam
bengkok yang berisi air
6. Memindahkan alat-alat yang sudah direbus
kedalam bak steril tertutup dengan
memakai korentang
7. Membereskan alat-alat dan mengembalikan pada
tempatnya
8. Petugas menccuci tangan
3. SIKAP 10%
1. Teliti
2. Hati-hati
3. Cermat terhadap sterilitet

Jombang,
NILAI = dapat x 100%……………...........200
Evaluator
……………….…………………
CHECK LIST KETRAMPILAN
A. MEMIRINGKAN PASIEN
PENILAIAN
1 2 3 4
I. Tahap Pra Interaksi 20%
3. Cek catatan perawatan dan catatan medis
4. Persiapan klien
II. Tahap Orientasi 10%
namanya
klien / keluarga.
III Tahap Kerja 50%
1. Mencuci tangan
3. Perawat berdiri didepan perut pasien pada
posisi yang dituju
4. Bantal digeser kesisi yang sama
5. Tangan pasien yang berada didekat dijauhkan
dari badan pasien
6. Kaki pasien yang berlawanan disilang kea rah
Perawat
7. Tangan Perawat memegang bahu dan pinggul
pasien sambil menarik kearah Perawat
8. Pasien dibantu untuk tidur dalam
sikap menyenangkan
setelah di lakukan tindakan.
dilakukan kpd klien /klg
kemampuan klien.
16. Melakukan kontrak untuk tindakan
selanjutnya
salam pamitan.
V Dokumentasi 10%
keperawatan
Reaksi klien
Total Nilai

Jombang,…...........................200
NILAI = dapat x 100% Evaluator
nilai
……………….
………………
B. MEMBERIKAN POSISI FOWLER
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek catatan perawatan dan catatan medik klien
2. Persiapan Klien.
namanya
klien / keluarga.
3. Tahap Kerja 50%
2. Membantu pasien untuk duduk
3. Menyusun bantal dengan sudut 900
4. Menaikkan pasien :
a. Perawat berdiri disebelah kanan
menghadap pasien
b. Menganjurkan pasien untuk menekuk
kedua lutut
c. Menganjurkan pasien untuk menopang
badan dengan kedua lengan
d. Tangan kanan Perawat membantu dibawah
ketiak dan tangan kiri dibelakang
punggung pasien
e. Menganjurkan pasien untuk mendorong
badannya ke belakang
5. Bila pasien tidak dapat membantu :
6. 2 Perawat berdiri dikedua sisi tempat tidur
7. Masing-masing Perawat merentangkan 1
tangan dibawah pangkal paha, saling
berpegangan
8. Menganjurkan pasien untuk menundukkan
kepala dan kedua tangan diatas perut
9. Salah 1 Perawat memberi aba-aba dan bersama
mengangkat pasien keatas
10. Memberi posisi yang enak
kemampuan klien.
salam pamitan.
4. Dokumentasi 10%
keperawatan
Reaksi klien
Total Nilai
Nilai Batas Lulus = 75 % Jumlah Nilai yang di
nilai
Jombang,…...........................200
Evaluator
……………….
…………………
C. MEMBERIKAN POSISI SEMI FOWLER
PENILAIAN
1 2 3 4
2. Persiapan Klien.
namanya
klien / keluarga.
3. Tahap Kerja 50%
2. Membantu pasien untuk duduk
3. Menyusun bantal dengan sudut 30-600
4. Menaikkan pasien :
a. Perawat berdiri disebelah kanan
menghadap pasien
b. Menganjurkan pasien untuk menekuk kedua
lutut
c. Menganjurkan pasien untuk menopang
badan dengan kedua lengan
d. Tangan kanan Perawat membantu dibawah
ketiak dan tangan kiri dibelakang
punggung pasien
e. Menganjurkan pasien untuk mendorong
badannya ke belakang
5. Bila pasien tidak dapat membantu :
7. Masing-masing Perawat merentangkan 1
tangan dibawah pangkal paha, saling
berpegangan
8. Menganjurkan pasien untuk menundukkan
kepala dan kedua tangan diatas perut
9. Salah 1 Perawat memberi aba-aba dan bersama
mengangkat pasien keatas
kemampuan klien.
salam pamitan.
4. Dokumentasi 10%
keperawatan
Reaksi klien
Total Nilai
Nilai Batas Lulus = 75 % Jumlah Nilai yang di
nilai
Jombang,…..........................200
Evaluator
……………….
…………………
D. MEMBERIKAN POSISI SIM
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Tahap Pra interaksi 20%
2. Persiapan Klien.
klien / keluarga.
3. Tahap Kerja 50%
1.Perawat mencuci tangan
2.Menutup pintu, jendela dan memasang tabir
3.Menganjurkan pasien tidur ½ telungkup kebawh
sisi kiri, tumpuan badan terletak pada tubuh bagian
kiri
4.Meletakkan tangan kiri pasien sejajar
dengan punggung, tangan kanan kedepan
5.Perawat menekuk lutut kanan dan menarik kearah
perut
6.Petugas mencuci tangan

kemampuan klien.
pamitan.
5 Dokumentasi 10%
keperawatan
Reaksi klien
Total Nilai

Jombang,…...........................200
nilai
……………….
…………………
E. MEMBERIKAN POSISI TRENDELENBURG
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Tahap Pra interaksi 20%
2. Persiapan Klien.
namanya
klien / keluarga.
3. Tahap Kerja 50%
2. Perawat mengangkat bagian kaki tempat tidur,
Perawat lain memberi balok dibagian kaki
tempat tidur
di lakukan tindakan.
klien.
pamitan.
5. Dokumentasi 10%
keperawatan
Reaksi klien
Total Nilai

Jombang,…..........................200
nilai
……………….
…………………
F. MEMBERIKAN POSISI LITHOTOMI
PENILAIAN
1 2 3 4
2. Persiapan Klien.
namanya
klien / keluarga.
3. Tahap Kerja 50%
2.Pasien tidur terlentang dengan kedua paha
diangkat dan ditekuk kearah perut
3.Tungkai bawah membuat sudut 900 terhadap paha.
Karena sikap ini sukar dipertahankan maka
dipergunakan alat penahan kaki
klien.
pamitan.
5. Dokumentasi 10%
keperawatan
Reaksi klien

NILAI = dapat x 100%Jombang,…................................200
Evaluator
……………….…………………
G. MEMBERIKAN POSISI GENU PECTORAL
PENILAIAN
1 2 3 4
2. Persiapan Klien.
namanya
klien / keluarga.
3 Tahap Kerja 50%
2.Membantu pasien dalam posisi berlutut dg
kepala dan badan menempel pada badan
3.Membantu pasien memutarkan muka kesalah satu
sisi dan kedua tangan disamping kepala
4.Meluruskan punggung sehingga tahanan
bukan terletak pada siku dan lutut
5.Paha tegak lurus dg tempat tidur
6.Perawat menunggui pasien selama posisi ini
1.Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah
2.Menyampaikan hasil prosedur yang telah
3.Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan
klien.
4.Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
5.Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi salam
pamitan.
6.Merapikan lingkungan.
5. Dokumentasi 10%
. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan
keperawatan
Reaksi klien
Total Nilai

Jombang,…..........................200
nilai
……………….…………………
H. MEMBERIKAN POSISI DORSAL RECUMBENT
PENILAIAN
2. Persiapan Klien.
namanya
3. Tahap Kerja 50%
2. Membantu pasien menekuk lutut dan
selebarkan kedua kaki
3. Pasien memakai bantal di kepala
4. Kedua telapak kaki tetap menampak di tempat
tidur
5. Kedua tangan pasien diletakkan kearah kepala
kemampuan klien.
salam pamitan.
5. Dokumentasi 10%
keperawatan
Reaksi klien

Evaluator
……………….…………………
I. MEMBERIKAN POSISI TENGKURAP
PENILAIAN
2. Persiapan Klien.
namanya
3. Tahap Kerja 50%
1. Menutup pintu, jendela dan memasang tabir
3. Mengangkat bantal kepala
4. Menganjurkan pasien untuk :
 Bergeser kekanan
 Memasang bantal tipis disamping
perut sebelah kiri
 Meletakkan lengan kiri berhimpit pada
sisi tubuh
 Menekuk kaki kanan
 Menyilangkan lengan kanan melalui
dada kearah kiri
 Menekan kaki kanan ketempat tidur
5. Perawat membantu merubah posisi pasien
ke posisi tengkurap
6. Mengatur lengan dalam posisi
yang menyenangkan
7. Memasang bantal tipis di kepala
8. Membuka pintu, jendela & tabir

kemampuan klien.
salam pamitan.
5. Dokumentasi 10%
keperawatan
Reaksi klien

Evaluator
……………….…………………
J. MEMBERIKAN LATIHAN PASIF
PENILAIAN
2. Persiapan Klien.
namanya
3. Tahap Kerja 50%
2. Membantu pasien dalam posisi tidur terlentang
3. Melatih pergerakan otot dan sendi pada kedua
tangan, siku pergelangan tangan dan jari secara
bergantian dg gerakan normal
4. Merapikan pasien dan lingkungan
kemampuan klien.
salam pamitan.
5. Dokumentasi 10%
keperawatan
Reaksi klien

Evaluator
……………….…………………
K. CHECK LIST MEMBANTU PASIEN DALAM LATIHAN AKTIF
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Tahap Pre Orientasi 20%
2. Persiapan Klien.
namanya
klien / keluarga.
3. Tahap Kerja 50%
2. Melatih pasien berbaring ½ duduk, sampai duduk
di tempat tidur
3. Melatih pasien duduk di pinggir tempat tidur dan
mengoyang-goyangkan kaiki
4. Membantu pasien duduk di kursi
5. Melatih pasien berdiri jalan sesuai kemampuan
6. Pasien di bantu kembali naik ke tempat tidur
7. Mengobservasi tensi, nadi, pernafasan dan
keluhan pasien
9. Menulis dalam catatan Perawatan
kemampuan klien.
pamitan.
5. Dokumentasi 10%
keperawatan
Reaksi klien

nilai
Jombang,…..........................200
Evaluator
……………….…………………

Checklist Lab Dasar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist Lab Dasar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CHECKLIST TINDAKAN KEPERAWATAN

A. MEMBERI BANTUAN OKSIGEN

Nilai Batas Lulus = 75 %

1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali

Nilai Batas Lulus = 75 %

1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali

Nilai Batas Lulus = 75 %

1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali

IV Tahap Terminasi 10%

Nilai Batas Lulus = 75 %

Jumlah Nilai yang di

1. Pemeriksaan Tanda Vital (Tekanan Darah)

Nilai Batas Lulus = 75 %

Jumlah Nilai yang di dapat

Nilai Batas Lulus = 75 %

Jumlah Nilai yang di dapat

Nilai Batas Lulus = 75 %

Jumlah Nilai yang di dapat

Nilai Batas Lulus = 75 %

Jumlah Nilai yang di dapat Jombang,..........................................................200

Sensasi Nyeri Super Fisial

Refleks Fleksor Jari Tangan

Refleks Pada Tungkai

Nervous III ( okulomotor );

Nervous VIII ; Akustik

Nervous IX : Glosofaring , X : Vagus

Nervous XI ; Asesori Spinal

Nervous XII ; Hipoglosal

Nilai Batas Lulus = 75 %

Jumlah Nilai yang di dapat

Nilai Batas Lulus = 75 %

A. INJEKSI INTRACUTAN /SKIN TEST

1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali

1. Berikan salam dan panggil klien dengan

5. Tahap Dokumentasi 10%

Nilai Batas Lulus = 75 %

1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali

3. Tahap Terminasi 10%

Nilai Batas Lulus = 75 %

1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali

5. Tahap Dokumentasi 10%

Nilai Batas Lulus = 75 %

Jumlah Nilai yang di

1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali

Nilai Batas Lulus = 75 %

Jumlah Nilai yang di

1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali

Nilai Batas Lulus = 75 %

II Tahap Orientasi 10%

Nilai Batas Lulus = 75%

Nilai = Jumlah nilai yang didapat X 100%

II Tahap Orientasi 10%

Nilai Batas Lulus = 75%

Nilai = Jumlah nilai yang didapat X 100%

II Tahap Orientasi 10%

III Tahap Kerja 50%

IV Tahap Terminasi 10%

 Jenis diet/Obat dan Jumlah pemberian

Nilai Batas Lulus = 75%

Nilai = Jumlah nilai yang didapat X 100%

Nilai = Jumlah nilai yang didapat X 100%

A. Membantu Klien BAB