FORMAT PENILAIAN TINDAKAN SUCTION

Nama Mahasiswa :

NIM :

NILAI TOTAL
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 SCORE
A. TAHAP PREINTERAKSI 15 %
1. Menyiapkan alat dan mendekatkan ke
klien
2. Mencuci tangan
3. Memakai sarung tangan/menyiapkan
pinset
B. TAHAP ORIENTASI 15 %
1. Memberikan salam dan tersenyum
kepada klien
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan
pemberian tindakan suction
3. Menjelaskan waktu yang dibutuhkan
4. Menjaga privasi klien (memasang
sampiran/tirai)
5. Menagtur posisi klien sesuai indikasi
C. TAHAP KERJA 50 %
1. Menempatkan handuk di bawah dagu
klien
2. Memeriksa paru-paru klien dengan cara
auskultasi
3. Menagtur kekuatan suction
4. Memeriksa fungsi vital
5. Memberikan pre oksigenasi 100%
6. Mengambil kateter suction steril
7. Mengambil kasa alcohol sebanyak 2-3
lembar
8. Menghubungkan kateter dengan selang
suction yang sudah di set
9. Membuka dan mendisinfeksi selang
penghubung atau trakeostomi dengan
alcohol
10. Memasukan kateter ke dalam trakea
dalam keadaan tidak menghisap
11. Mengatur tekanan penghisap yang tepat
untuk klien dan tipe unit penghisap
 sebesar 110-150 mmHg untuk orang
dewasa, 95-110 mmHg untuk anak-anak
dan 50-95 mmHg untuk bayi
D. TAHAP TERMINASI 10 %
1. Merapikan klien dan alat-alat
2. Mencuci tangan dengan prosedur yang
benar
3. Meperhatikan keadaan umum klien
4. Mendokumentasikan tindakan
E. PENAMPILAN TINDAKAN 10 %
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama
tindakan
3. Ketelitian selama tindakan
TOTAL

PENILAIAN :

Nilai Komponen A =Jumlah Skor Komponen A x Bobot 15 % / jumlah aspek yang dinilai
=…

Nilai Komponen B = Jumlah Skor Komponen B x Bobot 15 % / jumlah aspek yang

dinilai=…

Nilai Komponen C = Jumlah Skor Komponen C x Bobot 50 % / jumlah aspek yang

dinilai=…

Nilai Komponen D = Jumlah Skor Komponen D x Bobot 10 % / jumlah aspek yang

dinilai=…

Nilai Komponen E = Jumlah Skor Komponen E x Bobot 10 % / jumlah aspek yang dinilai
=…

NILAI AKHIR = Penjumlahan Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D+ Nilai E =

……………………………………………….,..............................

Tanda Tangan Pembimbing/Penguji Tanda Tangan Mahasiswa