KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani No.12, Banjar Agung, Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

BERITA ACARA
UJIAN PRAKTIK ……………..

Pada hari ini …………...…. tanggal …..... bulan ……………....……… tahun ………… dilaksanakan
Ujian Praktik ........................... mata kuliah ……………………. Kode mata kuliah ……………………………..
mahasiswa Tingkat/Prosus ………….. Tahun Akademik ………………………. Jurusan Keperawatan
Tangerang Politeknik Kesehatan Banten.
1. Nomor peserta ujian : …………………………. S.d ………………………………
2. Jumlah peserta ujian yang seharusnya : ……….. orang (P : ……… orang, L : ……. Orang)
3. Jumlah peserta ujian yang hadir : ……….. orang (P : ……… orang, L : ……. Orang)
4. Jumlah peserta ujian yang tidak hadir : ……….. orang (P : ……… orang, L : ……. Orang)
5. Nama mahasiswa yang tidak hadir :
No Nama Mahasiswa Yang Tidak hadir Nomor Ujian
1.
2.
3.
4.
5.

Kejadian selama ujian :

……………………………………………………………………………………………………...……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama Penguji Praktik Tanda tangan

1. ……………………………………. ( …………………………………….. )

2. ……………………………………. ( …………………………………….. )

3. ……………………………………. ( …………………………………….. )