PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR I
Jalan Peta Balokang No. Telp. (0265) 745275 Kota Banjar 46312
E-mail : pkm.banjar1@gmail.com

INSTRUMEN EVALUASI TERHADAP AKSES, METODE DAN TEKNOLOGI

PROGRAM UPAYA :............................

NAMA :............................
UMUR :............................
ALAMAT :............................
KEGIATAN :............................

Pilih salah satu jawaban YA / TIDAK dengan memberi tanda ()

No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Bapak/Ibu mengetahui jadwal tempat dan waktu pelaksanaan
kegiatan ini ?
Jika TIDAK, Kenapa ?
.......................................................
2 Menurut Bapak/Ibu, Apakah tempat dan waktu pelaksanaan kegiatan
ini sudah efektif ?
Jika TIDAK, Kenapa ?
.......................................................
3 Menurut Bapak/Ibu, Apakah metode pelaksanaan kegiatan ini mudah
dipahami dan dimengerti ?
Jika TIDAK, Kenapa ?
.......................................................

Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

Banjar,. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2018
 PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR I
Jalan Peta Balokang No. Telp. (0265) 745275 Kota Banjar 46312
E-mail : pkm.banjar1@gmail.com

INSTRUMEN EVALUASI TERHADAP AKSES, METODE DAN TEKNOLOGI

PROMKES

NAMA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
UMUR :............................
ALAMAT :............................

Pilih salah satu jawaban YA / TIDAK dengan memberi tanda ()

No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apaka Bapak/Ibu mengetahui jadwal dan tempat pelaksanaan
kegiatan Penyuluhan di Posyandu, Poskesdes, Pos Lansia, Pos UKK?
Jika TIDAK, Kenapa ?
.......................................................
2 Menurut Bapak/Ibu, Apakah kegiatan Penyuluhan luar sudah efektif ?
Jika TIDAK, Kenapa ?
.......................................................
3 Apakah Bapak/Ibu mengetahui ada kegiatan Sweping Imunisasi ?
Jika TIDAK, Kenapa ?
.......................................................
4 Jika mengetahui ada kegiatan Sweping Imunisasi, menurut Bapak/Ibu
kegiatan sweping Imunisasi apakah efektif ?
Jika TIDAK, Kenapa ?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Banjar,. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2018