Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Penundaan Pelayanan

    Diunggah oleh

    Yani Romansyah
    6 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FORM PENUNDAAN PELAYANAN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    Form Penundaan Pelayanan

    Diunggah oleh

    Yani Romansyah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RUMAH SAKIT BANJAR PATROMAN

    Jl. Stadion Patroman Kav. III No. 5, Telp. (0265) 2732532 Fax (0265) 2732531
    Kode Pos 46311 – Kota Banjar
    E-mail :rsubanjarpatroman@gmail.com

    FORMAT PENUNDAAN PELAYANAN

    NO. REKAM MEDIK :

    Nama : ...............................................................................................................

    Tanggal Lahir : ...............................................................................................................

    Jenis Kelamin : ...............................................................................................................

    (Mohon diisi atau di tempelkan stiker jika ada)

    RUANG :......................................................................................................................................

    DPJP :......................................................................................................................................

    TGL DILAKUKAN TINDAKAN : …….../………./20…..

    A. JENIS PELAYANAN YANG DITUNDA


    RADIOLOGI :..................................................................................................
    TINDAKAN MEDIS :..................................................................................................
    LAIN-LAIN :..................................................................................................

    B. ALASAN PENUNDAAN PELAYANAN


    PERALATAN :..................................................................................................
    SDM :..................................................................................................
    LAIN-LAIN :..................................................................................................

    C. ALTERNATIF PELAYANAN YANG DAPAT DIBERIKAN PADA PASIEN


    .........................................................................................................................................
    .........................................................................................................................................

    Petugas yang menjelaskan Pasien / keluarga pasien

    (Nama dan Tanda tangan) (Nama dan Tanda tangan)

    Anda mungkin juga menyukai