SURAT PERNYATAAN

PENGISIAN DATA IJAZAH & TRANSKRIP NILAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..............................................................................................
NIM : ..............................................................................................
NIK : ..............................................................................................
Program Studi : ..............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Nomor Telepon : Rumah .................................................................................
Hp .......................................................................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa penulisan identitas (EJAAN PENULISAN NAMA DAN TEMPAT
TANGGAL LAHIR) saya SAMA dan SESUAI dengan Ijazah terakhir.
2. Bahwa penulisan NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) sesuai dengan
KARTU KELUARGA (KK) dan sama dengan KARTU TANDA PENDUDUK
(KTP) yang berlaku.
3. Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan Ijazah dan Transkrip Nilai sebagaimana
dalam surat pernyataan ini maka saya TIDAK AKAN MENUNTUT Universitas PGRI
Palembang.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, ...............................20......
Yang Menyatakan

Materai
6000

.....................................................
NIM.
 SURAT PERNYATAAN FOTO PAKAI JILBAB

Bersama ini Saya menyatakan:

Nama : .....................................................................................................

NIM : .....................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................................

Program Studi : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................
No. Telepon
Rumah : .....................................................................................................

Hp : .....................................................................................................

Benar foto Saya memakai jilbab atas KEHENDAK SAYA SENDIRI. Apabila dikemudian
hari untuk sesuatu keperluan tertentu disyaratkan pas photo yang tidak memakai jilbab
atau pas photo yang harus kelihatan telinganya, maka saya TIDAK AKAN MENUNTUT
Universitas PGRI Palembang untuk mengganti dokumen saya atau meminta keterangan
lain yang berhubungan dengan jati diri saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Hormat Saya

Materai
6000

...............................................
 DATA BUKU ALUMNI

PROGRAM STUDI : ........................................................................................

NAMA : ........................................................................................
NIM : ........................................................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ........................................................................................
PEKERJAAN : ........................................................................................
NOMOR TELEPON/HP : ........................................................................................
ALAMAT SEKARANG : ........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
JUDUL THESIS : ........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
PHOTO
3x4
WARNA
BIRU

......................................................................................................................................................

DATA IKLAN KORAN

PHOTO WARNA BIRU

NAMA MAHASISWA/NIM
(3X4)

NAMA

NIM
 PHOTO IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI

Nama : ....................................................................................

NIM : ....................................................................................

NIK : ....................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................

Program Studi : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

....................................................................................

Telepon Rumah/Hp : ....................................................................................

PHOTO PHOTO PHOTO PHOTO

3x4 3x4 3x4 3x4
HITAM HITAM HITAM HITAM
PUTIH PUTIH PUTIH PUTIH

Ketentuan photo sebagai berikut:

1. Photo harus hitam putih dicuci diatas kertas doff.
2. Ukuran photo 3 x 4 sebanyak 4 lembar.
3. Pria menggunakan jas lengkap berwarna gelap menggunakan dasi.
4. Perempuan menggunakan kebaya lengkap selendang disebelah kiri.
5. Bagi perempuan yang tidak berhijab wajib menggunakan sanggul.
6. Tidak boleh menggunakan kacamata.

Palembang, .............................20.....
Ybs

.......................................................
KUESIONER MUTU PELAYANAN AKADEMIS DAN KUALITAS PENDIDIKAN
YUDISIUM KE………. / WISUDA KE……….

Sebagai salah satu upaya dalam meningkatkan mutu pelayanan akademis dan kualitas pendidikan,
silahkan tulis pendapat dan komentar anda:

Beri tanda √ pada kotak yang sesuai dengan pendapat Anda

Sangat
A Kondisi Umum Kampus dan Fasilitas Baik Sedang Kurang
Baik
1 Penampilan Kampus PPs ( ) ( ) ( ) ( )
2 Ruang Kuliah ( ) ( ) ( ) ( )
3 Fasilitas Kuliah (LCD,Papan Tulis, dll) ( ) ( ) ( ) ( )
4 Tempat Parkir ( ) ( ) ( ) ( )
5 WC dan Kamar Mandi ( ) ( ) ( ) ( )

Sangat
B Pelayanan Kepada Mahasiswa Baik Sedang Kurang
Baik
1 Penyediaan Fasilitas dan Administrasi
( ) ( ) ( ) ( )
Kuliah PPs
2 Pelayanan Administrasi Akademik Program
( ) ( ) ( ) ( )
Studi Magister Pendidikan Bahasa Inggris
3 Pelayanan Administrasi Akademik PPs ( ) ( ) ( ) ( )
4 Pelayanan Administrasi Keuangan PPs ( ) ( ) ( ) ( )

Komentar, Pendapat, Saran atau Ide Anda untuk Pengembangan dan Peningkatan
Mutu Pelayanan dan Kualitas Pendidikan pada Program Pascasarjana UPGRI
Palembang:

Apabila berkenan, mohon tuliskan identitas anda

Nama :

Asal Instansi Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

Tanda Tangan :
 BIODATA ALUMNI YUDISIUM KE ……

Foto
3x4
Warna
Biru

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………………………………………
Kelas : Reguler A / B * (coret yang tidak perlu)
Jalur Masuk PPs. UPGRI : Ujian Lokal
Tempat Lahir : …………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
IPK/Indeks Yudisium : …………………………………………………………………………………
Predikat Kelulusan : …………………………………………………………………………………
Alamat Alumni : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
No. Telepon / Hp : …………………………………………………………………………………
Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………………
Alamat Orang Tua : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Terdaftar di PPs. UPGRI : …………………………………………………………………………………
Tanggal Yudisium : …………………………………………………………………………………
Masa Studi : …………………………………………………………………………………
Judul Tesis : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Pembimbing Tesis : 1. ……………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………..
Penguji Tesis : Ketua : …………………………………………………………...
Sekretaris : …………………………………………………………...
Anggota : 1. ……………………………………………………....
2. ……………………………………………………....
3. ……………………………………………………....
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Nama Instansi : …………………………………………………………………………………
Alamat Instansi : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………………………………………

Palembang, ………………………………20….
Ybs
(……………………………………………..)