UMUM

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................................
Alamat rumah/ Kost/ : ...............................................................................................
Telpn / HP :...............................................................................................
Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut : ...............................................................................................
Jurusan/ Program Studi : ...............................................................................................
Semester : ...............................................................................................
NIM : ...............................................................................................
Nomor KTP : ...............................................................................................
Alamat Orang Tua : ...............................................................................................
Telp/HP Orang Tua : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini Tidak Sedang Menerima beasiswa Pemerintah Pusat atau Daerah,
Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri Pada tahun 2023, Bahwa apabila saya
membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana
beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bontang, .................................. 2023

Mengetahui,
Dekan/ Ka. Jurusan Perguruan Tinggi Pemohon

TTD. Pejabat Perguruan

Materai 10.000
Tinggi Dan
Diserati Stempel
....................................................... ........................................................
NIP. ............................................... NIM. ..........................................
 PNS/TNI/POLRI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................................
Alamat rumah/ Kost/ : ...............................................................................................
Telpn / HP :...............................................................................................
Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut : ...............................................................................................
Jurusan/ Program Studi : ...............................................................................................
Semester : ...............................................................................................
NIM : ...............................................................................................
Nomor KTP : ...............................................................................................
Alamat Orang Tua : ...............................................................................................
Telp/HP Orang Tua : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini Tidak Sedang Menerima biaya pendidikan atau sejenisnya dari
instansi yang bersangkutan dan / atau instansi lainnya pada Tahun 2023, Bahwa apabila saya membuat
keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa
yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bontang, .................................. 2023

Mengetahui,
Atasan Langsung Pemohon Pemohon

TTD. Atasan Langsung

Materai 10.000
Dan
Diserati Stempel
....................................................... ........................................................
NIP. ............................................... NIM. ..........................................