SURAT PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : .............................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................

NISN : .............................................................................................

Asal SMP/MTs : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................

: .............................................................................................

Nomor HP/WA Aktif : .............................................................................................

Nama Orang Tua / Wali : .............................................................................................

Hubungan Wali dengan Siswa : .............................................................................................

Nomor HP Orang Tua / Wali : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi siswa/siswi SMK CEMERLANG

Teluknaga bersedia MEMATUHI SELURUH TATA TERTIB SEKOLAH yang berlaku
dan terutuang dalam PAPAN PENGUMUMAN / MADING
Bila terjadi pelanggaran-pelanggaran, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
aturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya, dengan
kesadaran penuh tanpa paksaan, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Teluknaga, 17 Juli 2023

Mengetahui, PESERTA DIDIK
Orang Tua /Wail Murid

MATERAI
10.000

(......................................................) (......................................................)