SURAT PERNYATAAN WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Adalah orang tua* / wali* / istri* / suami* (coret yang tidak perlu*) dari peserta Kejuaraan
Nasional Tarung Derajat 2023 dengan identitas sebagai berikut :
Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................
Tingkat Kurata : ...............................................................................
Asal Pengprov : ...............................................................................
Nomor yang diikuti : ................................................................................

Menyatakan bahwa saya mendukung keikutsertaan yang bersangkutan pada

Kejuaraan Nasional Tarung Derajat 2023 : BK PON XXI dan tidak akan menuntut pihak
manapun atas segala resiko yang terjadi selama pertandingan berlangsung.

Demikian surat pernyataan diri ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat dan Tgl : .......................................... 2023

MATERAI
10.000

_____________________________
(.......................................................)