SURAT KUASA PENGASUHAN ANAK

Pada hari ini ..................... tanggal ...................... bulan .......................... tahun .................
bertempat di ..........................., saya :
Nama Lengkap : ........................................................
NIK : ........................................................
Tempat / tanggal lahir : ........................................................
Agama : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat / Tempat Tinggal : ......................................................................................................
........................................................................................................

Memberikan Kuasa Kepada :

Nama Lengkap : ........................................................
NIK : ........................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ........................................................
Agama : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat / tempat tinggal : ......................................................................................................
........................................................................................................

Untuk Penggasuhan anak kandung saya :

Nama Lengkap : ........................................................
NIK : ........................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ........................................................
Agama : ........................................................
Dikarenakan Saya tidak mampu mengasuh anak tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini Saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA

Materai
6000

(.................................................) (.................................................)

Mengetahui :
KEPALA DESA ......................

(...................................................)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENERIMA SEBAGAI ANGGOTA KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama )* : ........................................................
NIK : ........................................................
Tempat / tanggal lahir : ........................................................
Agama : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat / tempat tinggal : ................................................................................................
................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia menerima sebagai anggota keluarga :

Nama : ........................................................
Tempat / tanggal lahir : ........................................................
Agama : ........................................................
Nama Ayah : ........................................................
NIK : ........................................................
Nama Ibu : ........................................................
NIK : ........................................................
Status Hubungan Dalam Keluarga : ........................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaaan dari
pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan
serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

……………………, ……./……./20……

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai 6000

( ......................................)

Saksi –Saksi : )* Mengetahui :

1 ................................ ( .......................) KEPALA DESA ......................
NIK .............................
2. ................................ ( .......................)
NIK .............................
(.............................................)
Catatan )*
Melampirkan Photocopy KTP-el