SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
....................................................................................

Memberi kuasa kepada :

Nama : ....................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Alamat : ....................................................................................
....................................................................................

Surat kuasa ini di buat untuk menguasakan salasatu warga Sidamulya mewakili RT Dusun Kiwiyar Untuk
memilih dalam pemilihan BPD Desa Sidamulya.
Demikian Surat Kuasa ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi kuasa Pemohon, .........,............................2017

Pemberi Kuasa

(...............................................) (.....................................................)

Mengetahui,
Kuwu Desa Sidamulya

SUWARNA