h.1 BENTUK W.1.

IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
Yang bertandatangan di bawah ini saya :
Nama Lengkap : ………………………………
Tempat dan tanggal lahir /umur : ………………………………
Agama : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Jabatan :-
(bagi Wakaf Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : ………………………………
Tempat tinggal : ………………………………
Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………
Pada hari ini :
Tanggal : ............................................................................………….……

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak

milik saya:
Berupa 1). : .....................................................................................................
Setifikat/persil 2) nomor : -
Kelas Kelurahan : .....................................................................................................
Ukuran panjang : ......................................................................................................
lebar : ......................................................................................................
luas : .....................................................................................................
Terletak di : .....................................................................................................
Kelurahan :......................................................................................................
Kecamatan : .....................................................................................................
Kota 2) : .....................................................................................................
Propinsi : ....................................................................................................

Dengan batas – batas : …………………………………………….…………………….

Sebelah timur : ......................................................................................................
barat : ......................................................................................................
utara : ......................................................................................................
selatan : ......................................................................................................
Untuk keperluan tempat 3) : ......................................................................................................
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada : ......................................................................................................

Wakaf dan tanah tersebut oleh Nazhir yang diwakili oleh :

Nama Lengkap : …………………………………
Tanggal lahir/umur : …………………………………
Agama : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Jabatan dalam Nadzir : …………………………………
Kewarganegaraan : …………………………………
Tempat tinggal : …………………………………

BENTUK W.1.
 Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) dihadapan PPAIW Kecamatan ………. Kota2) …………….Propinsi ……………
dengan disaksikan oleh saksi – saksi :
1. Nama Lengkap : ........................................................................………………….
Tanggal lahir/umur : ...................................................………….…………………….
Agama : ...........…………………………………….…………………….
Pekerjaan : ................………………………………….…………………….
Jabatan dalam Nazhir : ................………………………………….…………………….
Kewarganegaraan : .................………………………………….…………………….
Tempat tinggal : .......................................................................................................
.....................................................................…………………….
2. Nama Lengkap : .......................................................……….…………………….
Tanggal lahir/umur : ....................................................………….…………………….
Agama : ................………………………………….…………………….
Pekerjaan : .........................................…...........……….…………………….
Jabatan dalam Nazhir : ...............………………………………….…………………….
Kewarganegaraan : ....................……………………………….…………………….
Tempat tinggal : ......................................................................................................
.........................................................................………………….
Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga :
Lembar pertama untuk Nazhir.
Lembar kedua untuk PPAIW.
Lembar ketiga untuk Wakif.
Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Nazhir, Wakif,

Materai 6.000,-

......................................... ...........................................
Mengetahui
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan .......................
Penjabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf.

.........................................................................
NIP.
Saksi – saksi :
1. ...........................................(………………………)

2. .............................................(………………………)

Keterangan :
1. Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun, atau tambak.
2. Coret yang tidak perlu.
3. Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar, dan mushola.
b. Keperluan umun , termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak – kanak, tingkat dasar sampai tinggkat tinggi
serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keplerluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama
islam.
h.1 BENTUK W.2.

AKTA IKRAR WAKAF

Nomor: ...................................................

Pada hari ini, hari ............. tanggal ...................................H. atau tanggal .............................................M. datang mengahadap
kepada kami, nama ..................................... Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan..................... Kota 1) ……………… yang oleh
Menteri Agama dengan Peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjukan sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar wakaf yang
dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah No 28 Tahun 1977 tentang perwakafan Tanah milik, untuk wilayah kecamatan
…………….. Dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta ini :

I. Nama Lengkap : ......................................................................………………………………….

Tempat dan tanggal lahir/umur : .......................................................………………………………….................
Agama : ...............…………………………………………………………….................
Pekerjaan : ............................................………………………………………….................
Jabatan(dalam bidang hukum) : ........................................................………………………………….................
Kewarganegaraan : ........................……………………………………………………….................
Tempat tinggal : .............................................................................................................................

Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama Lengkap : ................................................................…………………………………….....

Tempat dan tanggal lahir/umur : ....................................................…………………………………….................
Agama : ....................………………………………………………………….................
Pekerjaan : ............................…………………………………………………………….....
Jabatan(dalam bidang hukum) : ……………………………………………………………………….................
Kewarganegaraan : .............................…………………………………………………….................
Tempat tinggal : .............................…………………………………………………….................

Selanjutnya disebut NADZIR.

Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada nadzir atas sebidang tanah miliknya,
Berupa : ................................................……………………………………………….....
Sertifikat/persil 1) nomor : ...…………………………………………………………………….................
Kelas kelurahan : ........………………………………………………………………….................
Ukuran panjang : ……………………………………………………………………….................
Lebar : ……………………………………………………………………….................
Luas : ..........................……………………………………………………………......

Terletak di : ............................................................................................................................
Kelurahan : ............................................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................................
Kota 1) : ............................................................................................................................
Dengan batas – batas :
Sebelah timur : ............................................................................................................................
Barat : ............................................................................................................................
Utara : ............................................................................................................................
Selatan : ............................................................................................................................
Untuk keperluan 3) : ............................................................................................................................
 BENTUK W.2.

Dengan dihadiri dan saksikan oleh :

III. 1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir/umur : ............................................................................................................................
Agama : ............................................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................................
Jabatan(dalam bidang hukum) : ……………………………………………………………………….................
Kewarganegaraan ............................................................................................................................
Tempat tinggal : ............................................................................................................................

2. Nama Lengkap : ............................................................................................................................

Tempat dan tanggal lahir/umur : ............................................................................................................................
Agama : ............................................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................................
Jabatan(dalam bidang hukum) : ……………………………………………………………………….................
Kewarganegaraan : ............................................................................................................................
Tempat tinggal : ............................................................................................................................

Akta Ikrar dibuat rangkap tiga :

Lembar pertama disimpan oleh PPIAW
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada kantor Pertanahan Kabupaten/Kota.
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Kepala kantor Urusan Agama Kecamatan ......................../

Wakif Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

Materai 6000

............................................. .....................................................
NIP.
Nadzir,

................................................

Saksi-saksi :
1. .......................................(……………………)

2. ..............................….....(……………………)

Keterangan :
1) Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun, atau tambak.
2) Coret yang tidak perlu.
3) Diisi salah satu dari tujuan wakif :
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan musholla.
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pedidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta
tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama
islam.
h.1 BENTUK W.2.a

AKTA IKRAR WAKAF

Nomor: ...................................................

Pada hari ini, hari ............. tanggal ...................................H. atau tanggal .............................................M. datang mengahadap
kepada kami, nama ..................................... Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan..................... Kota 1) ……………….. yang oleh
Menteri Agama dengan Peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjukan sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar wakaf yang
dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah No 28 Tahun 1977 tentang perwakafan Tanah milik, untuk wilayah kecamatan
…………….. Dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta ini :

I. Nama Lengkap : ......................................................................………………………………….

Tempat dan tanggal lahir/umur : .......................................................………………………………….................
Agama : ...............…………………………………………………………….................
Pekerjaan : ............................................………………………………………….................
Jabatan(dalam bidang hukum) : ........................................................………………………………….................
Kewarganegaraan : ........................……………………………………………………….................
Tempat tinggal : .............................................................................................................................

Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama Lengkap : ................................................................…………………………………….....

Tempat dan tanggal lahir/umur : ....................................................…………………………………….................
Agama : ....................………………………………………………………….................
Pekerjaan : ............................…………………………………………………………….....
Jabatan(dalam bidang hukum) : ……………………………………………………………………….................
Kewarganegaraan : .............................…………………………………………………….................
Tempat tinggal : .............................…………………………………………………….................

Selanjutnya disebut NADZIR.

Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada nadzir atas sebidang tanah miliknya,
Berupa : ................................................……………………………………………….....
Sertifikat/persil 1) nomor : ...…………………………………………………………………….................
Kelas kelurahan : ........………………………………………………………………….................
Ukuran panjang : ……………………………………………………………………….................
Lebar : ……………………………………………………………………….................
Luas : ..........................……………………………………………………………......

Terletak di : ............................................................................................................................
Kelurahan : ............................................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................................
Kota 1) : ............................................................................................................................
Dengan batas – batas :
Sebelah timur : ............................................................................................................................
Barat : ............................................................................................................................
Utara : ............................................................................................................................
Selatan : ............................................................................................................................
Untuk keperluan 3) : ............................................................................................................................
 BENTUK W.2.a

Dengan dihadiri dan saksikan oleh :

III. 1. Nama Lengkap : ......................................…………………………………………….................
Tempat dan tanggal lahir/umur : ......................................…………………………………………….................
Agama : ......................................…………………………………………….................
Pekerjaan : ......………………………………………………………………….................
Jabatan(dalam bidang hukum) : ……………………………………………………………………….................
Kewarganegaraan : ................…………………………………………………………….................
Tempat tinggal : ......................................…………………………………………….................

3. Nama Lengkap : ............................................………………………………………….................

Tempat dan tanggal lahir/umur : ......................................……………………………………………...................
Agama : ......................................……………………………………………...................
Pekerjaan : ......................................……………………………………………...................
Jabatan(dalam bidang hukum) : ……………………………………………………………………….................
Kewarganegaraan : ......................................……………………………………………...................
Tempat tinggal : ......................................……………………………………………...................

Akta Ikrar dibuat rangkap tiga :

Lembar pertama disimpan oleh PPIAW
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada kantor Pertanahan Kabupaten/Kota.
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Tasikmalaya,................................. …………
Sesuai dengan aslinya
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan /
Salinan Akta Ikrar Wakaf

.............................................................
NIP.
h.1 BENTUK W.5.

SURAT PENGESAHAN NADZIR

Nomor: ……………………………. Tahun: …………………………..
Pada hari ini, hari ………………...….. tanggal…………………….…….H. atau tanggal …………………………….M. Kami
kepala kantor Urusan Agama/Pejabat Pembuat Akata Ikrar Wakaf wilayah kecamatan ........................Kota ………………….. propinsi
……………….. Setelah mengadakan penelitian seperlunya mengesahkan:
1. Nama lengkap : .........................................................………………………………….........................
Tanggal lahir/Umur : .........................................…..........................................................................................
Agama : ..............…....................................................................................................................
Pekerjaan : .............................….…................................................................................................
Kewarganegaraan : .......................................................................................................................................
Tempat Tinggal : .......................................................................................................................................
Jabatan dalam nadzir sebagai : ........................................................................................................................................
2. Nama lengkap : .......................................................………………………….........................................
Tanggal lahir/Umur : .......................................................................................................................................
Agama : ...............….....................................................................................................................
Pekerjaan : ..........…….....................................................................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................................................................
Tempat Tinggal ..........................................................................…………………..................................
Jabatan dalam nadzir sebagai : .....................……………………………………………..............................................
3. Nama lengkap : ............................................………………………………………...............................
Tanggal lahir/Umur ..........................................…........................................................................................
Agama : ............................................………………………………………...............................
Pekerjaan : ............................................………………………………………...............................
Kewarganegaraan : ............................................………………………………………...............................
Tempat Tinggal : ............................................………………………………………...............................
Jabatan dalam nadzir sebagai : ............................................………………………………………...............................
4. Nama lengkap : ............................................………………………………………...............................
Tanggal lahir/Umur : ............................................………………………………………...............................
Agama : ............................................………………………………………...............................
Pekerjaan : ............................................………………………………………...............................
Tempat tinggal : ............................................………………………………………...............................
Jabatan dalam nadzir sebagai : ............................................………………………………………...............................
5. Nama lengkap : ............................................………………………………………...............................
Tanggal lahir/Umur : ............................................………………………………………...............................
Agama : ............................................………………………………………...............................
Pekerjaan : ............................................………………………………………...............................
Tempat tinggal : .......................................................................................................................................
Jabatan dalam nadzir sebagai : ............................................………………………………………...............................
Sebagai nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Kelurahan ....................... Kecamatan ..................Kota …………. Propinsi ………..
Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal di sahkan.
Disahkan di: ...................................
Pada tanggal:………………………….
Kepala kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat pembuat Akta ikrar Wakaf

............................................
NIP .
Keterangan :
1. Asli surat pengesahan tersebut diberikan kepada nadzir yang bersangkutan
2. Lembar kedua (2) tembusan kepada Kandepag Kota ………………………
3. Arsip
 BENTUK W.5.a

SURAT PENGESAHAN NADZIR

Nomor : ....................................................

Pada hari ini, ............................ H atau tanggal ................................ M. Kami Kepala Kantor Urusan Agama/Pejabat Akta Ikrar
Wakaf wilayah kecamatan ................Kota ………… Propinsi …………… setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengesahkan :
1. Nama Orang/Badan Hukum : .......................................................................…..…...................................
2. Berbadan Hukum Nomor : .......................................................................…..…...................................
3. Pimpinan Pusat berkedudukan di : .......................................................................…..…...................................
4. Cabang/Ranting/Perwakilan
Kecamatan ini didirikan sejak : ..........…………………………………….………………………………
5. Pengurus yang sekarang : …………………………………………….………………………………
Ketua : ................................................……………………….…………………...
Sekertaris : ..............................................……………………….…………………....
Bendahara : ..................................…………………….………………………………

Kegiatan organisasi antara lain :

1. Pendidikan :TK Plus, TKA-TPA.........................……………………………………………………………………………………......
2. Majelis Ta’lim........…………………………………………………………………………………………………………………......
3. Kegiatan Sosial ........................................................................................................................................................................................

Sebagai nadzir atas tanah wakaf yang terletak di:

1. Kelurahan : ....................…………………………….………………………………
2. Kecamatan : .................……………………………….………………………………
3. Kota : …………. ..…………………………….………………………………
4. Propinsi : .……………………………….………………………………
Luas tanah wakaf yang diurusnya atau tanggung jawabnya : ………………………….…..ha = ..........……………………………m2.

Disahkan di : ............................................
Pada Tanggal : .............................................

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan ...................

Penjabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf.

........................................
NIP.
Keterangan :
1. Asli Surat Pengesahan tersebut diberikan kepada Nadzir yang bersangkutan.
2. Lembar ke dua (2) tembusan kepada Kandepag Kota ……………………….
3. Arsip.
 BENTUK W.7

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN ………………

Tasikmalaya,......................... ……………
Nomor : Kk.10.23.2/BA.03.2/ /…………. Kepada
Lamp : 1 berkas Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Hal : Pendaftaran tanah wakaf Kota …………………….
di-
………………………………….

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan pendaftaran tanah wakaf dengan lampiran sebagai berikut:
1. Surat permohonan konversi/penegasan hak.
2. Surat bukti pemilikan tanah.
3. Akta Ikrar Wakaf/Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf
4. Surat Pengesahan Nadzir.

Demikianlah, selanjutnya mohon dicatat pada buku tanah dan sertifikatnya.

Terimakasih.

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan ………..

Penjabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

………………………………………
NIP. …………………………………

TEMBUSAN :
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota …………………….
2. Arsip.
h.1 BENTUK W.D

Nomor : …………………………………………….………………….. Kepada

Lamp : …………………………………………….…………………… Yth. Kepala Kantor
Hal :Pendaftaran tanah yang terjadi sebelum keluarnya Urusan Agama Kecamatan
PP Nomor 28 Tahun 1977 ........................
di
.........................
Assalamu’alaikum wr.wb. ,
Dengan ini saya :
Nama Lengkap 1) : ...................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir/umur : ...................................................................................................
Agama : ...................................................................................................
Kewarganegaraan : ...................................................................................................
Tempat tinggal : ...................................................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa tanah yang berupapekarangan
Setifikat/persil 1) nomor : ...................................................................................................
Kelas Kelurahan : ...................................................................................................
Ukuran panjang : …………………………………………….…………………….
lebar : …………………………………………….…………………….
luas : ...................................................................................................
Terletak di : ...................................................................................................
Kelurahan : ...................................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................................
Kota 1) : ...................................................................................................
Dengan batas – batas :
Sebelah timur : ...................................................................................................
Barat : ...................................................................................................
Utara : ...................................................................................................
Selatan : ...................................................................................................
Dengan batas – batas :
Sebelah timur : ...................................................................................................
Barat : ...................................................................................................
Utara : ...................................................................................................
Selatan : ...................................................................................................
Untuk keperluan 3) : ...................................................................................................
Bersama ini kami sampaikan untuk keterangan Kepala Desa tentang perwakafan tanah milik tersebut.
Hal ini saya sampaikan untuk didaftarkan sebagai tanah wakaf.
Wassalam.
Tasikmalaya,............................... ………
Yang mendaftarkan

............................................
Catatan :
1). Untuk nama lengkap ini dimasuksud salah satu dari nadzir, wakif atau ahli warisnya, anak keturunan nadzir atau anggota masyarakat
yang mengetahui tanah tersebut adalah tanah wakaf atau Kepala Kelurahan
2). Coret yang tidak perlu.
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar, dan mushola.
b. Keperluan umun , termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak – kanak, tingkat dasar sampai tinggkat tinggi serta
tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keplerluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam.
h.1 BENTUK W.K

SURAT KETERANGAN KEPALA KELURAHAN

TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK
Nomor : ……………………………...........

Dengan ini, saya Kepala Kelurahan ........................menerangkan bahwa tanah : Berupa : sawah, pekarangan, kebun atau rumah 1).

Setifikat/persil 1) nomor : …………………………………………….…………………….

Kelas Kelurahan : .............……………………………………….…………………
Ukuran panjang : …………………………………………….…………………….
lebar : …………………………………………….…………………….
luas : …………………………………………….…………………….
Terletak di : …………………………………………….…………………….
Kelurahan : …………………………………………….…………………….
Kecamatan : …………………………………………….…………………….
Kota : …………………………………………….…………………….
Propinsi …………………………………………….…………………….

Dengan batas – batas : …………………………………………….…………………….

Sebelah timur : …………………………………………….…………………….
barat : …………………………………………….…………………….
utara : …………………………………………….…………………….
selatan : …………………………………………….…………………….

adalah benar tanah wakaf.

Demikainlah agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

………………………………………….
KEPALA KELURAHAN
.................................

………………………………………….

Keterangan :
1). Coret yang tidak perlu.
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN …………………..
Jl. …………………. No…….. Tlp. (……….) ……………………….

T A S I K M A L A Y A 46151
Nomor : Kk.10.23.2/Wk.01/ /……… ……………… ………………

Lampiran :-
Perihal : Penggantian Nadzir

Wakaf

Kepada

Yth. Kepala BPN

Kota ……………………..

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Berdasarkan Surat keterangan Kepala Kelurahan ………………………….No. ……………………………… Tanggal

……………………., Tentang hasil musyawarah mengenai nadzir tanah wakaf no ….. dengan luas …… m² yang
berlokasi di blok ……………….. Kel ………………….. Kec ………………….. yang diurus oleh nadzir. ……………..
bahwa nadzir di atas telah meninggal pada tanggal ………………….. Maka oleh karena itu nadzir tersebut perlu
diganti sesuai dengan peraturan yang berlaku, sebagai bahan pertimbangan bapak, kami lampirkan data – data sebagi
berikut :

1. Sertifikat tanah Wakaf;

2. Surat Kematian……………………….;
3. Pengesahan Penggantian nadzir bentuk W.5;
4. Surat keterangan dari Kelurahan …………………………..
5. Susunan nadzir

Demikian, kami mohon surat perubahn nadzir segera diterbitkan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Wassalmu’alaikum Wr. Wb

KEPALA,

(……………..………………………)
NIP : ………………………….……
 W.2

SURAT PERNYATAAN WAKAF

Yang bertandatanggan di bawah ini :

1. Nama : ...........................................................…….……………………..............................................
Tempat/Tgl lahir : ...............................................…………….……………………..............................................
Pekerjaan : .........................................................………….………………….......................................….
Alamat : .........................................................………….………………….......................................….

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : .........................................................………….………………….......................................….
Tempat/Tgl lahir : .........................................................………….………………….......................................….
Pekerjaan : .........................................................………….………………….......................................….
Alamat : .........................................................………….………………….......................................….

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan sebidang tanah Nomor :

………………………………………………………………………………………..
dengan batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : .........................................................………….………………….......................................….
Sebelah Timur : .........................................................………….………………….......................................….
Sebelah Selatan : .........................................................………….………………….......................................….
Sebelah Barat : .........................................................………….………………….......................................….

Adalah benar-benar Tanah Wakaf dari .......................................................................

yang terletak di ................................ RT .......... RW .......... Kelurahan ............................ Kec. ............................Kota ……………
di serahkan kepada Pihak Kedua / Nadir untuk keperluan : Sarana Pendididkan Islam.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.
Tasikmalaya, ............................. …….
Pihak Kedua Pihak Kesatu/ WAKIF
Nadzir,

Materai 6.000,-

(…………………………………) (…………………………………)
Mengetahui
Ahli Waris

1.........................................……………………… (…………………………………)

2.............................................................................. (…………………………………)
 W.3
SURAT PERNYATAAN WAKAF

Yang bertandatanggan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………….…………………….
Tempat/Tgl lahir : …………………………………………….…………………….
Pekerjaan : …………………………………………….…………………….
Alamat
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : …………………………………………….…………………….
Tempat/Tgl lahir : …………………………………………….…………………….
Pekerjaan : …………………………………………….…………………….
Alamat
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan sebidang tanah Nomor :

……………………………………………………………………………………….………..
dengan batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : …………………………………………….…………………….
Sebelah Timur : …………………………………………….…………………….
Sebelah Selatan : …………………………………………….…………………….
Sebelah Barat : …………………………………………….…………………….

Adalah benar-benar Tanah Wakaf dari …………………………………………………….….

yang terletak di …………………………………………………………………………….….
di serahkan kepada Pihak Kedua / Nadir untuk keperluan : ……………………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.
Tasikmalaya,………………………
Pihak Kedua Pihak Kesatu/ Yang menguasakan
Nadzir,

Materai 6.000,-

(…………………………………) (…………………………………)
Mengetahui
Ahli Waris
1. ……………………………………………… (…………………………………)
2. ……………………………………………… (…………………………………)
3. ……………………………………………… (…………………………………)
4. ……………………………………………… (…………………………………)
5. ……………………………………………… (…………………………………)
6. ……………………………………………… (…………………………………)