SURAT PERNYATAAN IKRAR WAKAF

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YOKO
Tempat tanggal lahir : BOJONEGORO, 03-03-1978
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : RT 19/ RW 04 DS. JATIBLIMBING KEC. DANDER KAB.
BOJONEGORO
Pada hari ini, Hari Minggu Tanggal Sembilan Belas Agustus Dua Ribu Delapan Belas Saya
mewakafkan sebidang tanak hak milik saya yang terletak di desa Jatiblimbing Kec Dander Kab
Bojonegoro: Tanah Pekarangan Blok 3 No 188 Luas 250, No C Desa 531 No Persil 10 S IV Atas
Nama SOEKESI B KARSASEMITO
Adapun batasan-batasan tanah sebagai berikut
Sebelah Timur : Jalan
Sebelah Barat : Nyukirah
Sebelah Utara : Tanah Wakaf
Sebelah Selatan : Yoko
Untuk keperluan : Fasilitas Umum, Masjid/ Temat Ibadah keagamaan
dilingkungan Dusun Banyu Urip

Demikian surat pernyataan Ikrar Wakaf ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani, tidak ada paksaan dari pihak manapun serta mendapat persetujuan dari
pihak keluarga. Pernyataan ini dapat dipertanggungjawabkan sesuai aturan hukum yang berlaku.

Jatiblimbing, 19 Agustus 2018

materai 6000

YOKO

Menyetujui (pihak keluarga) :

1. YAJI (Orang Tua Yoko) (...........................................)

Saksi-saksi
1. RIYANTO (...........................................) Mengetahui,
(Kasun Sendang Banyu Urip) KEPALA DESA JATIBLIMBING
2. ZAINAL ARIPIN (...........................................)
(Kaur TU & Umum)
3. TARMUJI (...........................................) TINGKATNO, S. Pd
(Takmir Masjid)