BENTUK W.1.

IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya

Namalengkap : UMI ATIKAH

Tempat dan Tanggal Lahir/umur : MOJOKERTO, 22-08-1970
Agama : ISLAM
Pekerjaan : GURU
Jabatan(bagi Wakif Badan Hukum): PEMILIK TANAH
Kewarganegaraan : INDONESIA
Tempattinggal : BLOK KRAJAN RT 02 RW 01 DESA SELOBANTENG KEC. BANYUGLUGUR

Bertindak untuk dan atas nama : Wakif

Pada hari ini : SELASA
Tanggal : 29 AGUSTUS 2023 M / 12 SAFAR 1445 H

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak miliksaya :

Berupa 1) : TANAH
Sertifikat/Persilnomor : 65
Kelas Desa : LETTER C NOMOR 7/65/DII
Ukuran panjang :M
Ukuran lebar :M
Ukuranluas : 12.470M2
Terletak di :
Desa : SELOBANTENG
Kecamatan : BANYUGLUGUR
Kabupaten/Kota 2) : SITUBONDO
Propinsi : JAWA TIMUR

Denganbatas-batas : BATAS DITUNJUKAN OLEH UMI ATIKAH DIUKUR OLEH HARYODI

Sebelah timur :
Sebelahbarat :
Sebelahutara :
Sebelah selatan :
Untuk keperluan 3) : PONDOK PESANTREN LANSIA, REHABILITASI MANUSIA DAN ALAM
"RAHMATAN LIL 'ALAMIN" DAN FASILITAS PENDUKUNG LAINNYA.

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nazhir yang diwakili oleh :

Namalengkap : HERIYANTO, S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir/umur : PROBOLINGGO, 29 - 04 - 1977
Agama : ISLAM
Pekerjaan : GURU
Jabatan : KETUA YAYASAN RAHMATAN LIL 'ALAMIN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Tempat tinggal : BLOK KRAJAN RT 02 RW 01 DESA SELOBANTENG KEC. BANYUGLUGUR
: KAB. SITUBONDO
 Ikrar Wakaf ini diucapkan/dibacakan di hadapan PPAIW Kecamatan BANYUGLUGUR Kabupaten SITUBONDO Propinsi JAWA
TIMUR dengan disaksikan oleh :

Saksi-saksi

1. Nama lengkap : IMAM TURMIDI. S.Ag.M.H.I

Tempat dan TanggalLahir/umur : JEMBER, 27 - 06 - 1970
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Jabatan : KASUBAG TU KEMENAG KABUPATEN SITUBONDO
Kewarganegaraan : INDONESIA
Tempat tinggal : PERUM AYUBAN JAYA BLOK K-09 RT 04 RW 20 KELURAHAN MIMBAAN
KEC. PANJI

2. Nama lengkap : MUTTAHA

Tempat dan Tanggal Lahir/umur : SITUBONDO, 07 - 10 - 1974
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KEPALA DESA
Jabatan : KEPALA DESA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Tempat tinggal : KP. KRAJAN RT 02 RW 01 DESA SELOBANTENG KEC. BANYUGLUGUR

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Lembar pertama unuk Nazhir.
Lembar kedua untuk PPAIW.
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.
Banyuglugur, 29 AGUSTUS 2023

Nazhir Wakif
Materai10.000,-

HERIYANTO, S.Pd UMI ATIKAH

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Banyuglugur /
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
Saksi-saksi :
1. IMAM TURMIDI. S,Ag.M.H.I ( …………………………… )

2. MUTTAHA ( …………………………… )
MANIHAR, S.HI
NIP . 197101062006041012

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak
2). Coret yang tidakperlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan musholla.
b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi
serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran
agama Islam.
 BENTUK W.2.

AKTA IKRAR WAKAF

Nomor :…………………………………………………

Pada hari ini, hari Jum'at tanggal 12 SAFAR 1445 H atau tanggal 29 AGUSTUS 2023 M datang menghadap kepada kami,

nama MANIHAR, S.HI Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Banyuglugur Kabupaten Situbondo yang oleh Menteri Agama

dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang

dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk

wilayah Kecamatan Banyuglugur dengan di hadiri dan di saksikan oleh saksi-saksi yang diperkenalkan kepada kami dan Nazhir

yang diperkenalkan kepada kami dan akan disebutkan didalam akta ini.

I. Nama lengkap : UMI ATIKAH

Tempat dan TanggalLahir/umur : MOJOKERTO, 22 -08 - 1970
Agama : ISLAM
Pekerjaan : GURU
Jabatan (bagiWakifBadanHukum) : PEMILIK TANAH
Kewarganegaraan : INDONESIA
Tempattinggal : BLOK KRAJAN RT 02 RW 01 DESA SELOBANTENG KEC. BANYUGLUGUR
: KABUPATEN SITUBONDO
Selanjutnya disebutWAKIF.

II. Nama lengkap : HERIYANTO, S.Pd

Tempat dan Tanggal Lahir/umur : PROBOLINGGO, 29 APRIL 1977
Agama : ISLAM
Pekerjaan : GURU
Jabatan : KETUA YAYASAN RAHMATAN LIL 'ALAMIN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Tempattinggal : BLOK KRAJAN RT 02 RW 01 DESA SELOBANTENG KEC. BANYUGLUGUR
:KABUPATEN SITUBONDO
Selanjutnya disebutN AZHIR.

Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nazhir atas sebidang tanah hak miliknya.

Berupa : TANAH
Sertifikat/Persilnomor : 65
Kelas Desa : LETTER C NOMOR 7/65/DII
Ukuran panjang : M
Ukuran lebar : M
Ukuranluas : 12.470 M2
Terletakdi :
Desa : SELOBANTENG
Kecamatan : BANYUGLUGUR
Kabupaten/Kota : SITUBONDO
Propinsi : JAWA TIMUR
Dengan batas-batas :BATAS DITUNJUKAN OLEH UMI ATIKAH DIUKUR OLEH HARYODI

Sebelah timur :
Sebelahbarat :
Sebelahutara :
Sebelahselatan :
Untuk keperluan 3) : PONDOK PESANTREN LANSIA, REHABILITASI MANUSIA DAN ALAM
"RAHMATAN LIL 'ALAMIN" DAN FASILITAS PENDUKUNG LAINNYA.
dengan di hadiri dan di saksikan oleh :

III. 1. Nama lengkap : IMAM TURMIDI. S.Ag.M.H.I

Tempat dan Tanggal Lahir/umur : JEMBER, 27- 06 - 1970
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERIK SIPIL (PNS)
Jabatan : KASUBAG TU KEMENAG KABUPATEN SITUBONDO
Kewarganegaraan : INDONESIA
Tempattinggal : PERUM AYUBAN JAYA BLOK K-09 RT 04 RW 20 KELURAHAN MIMBAAN
KEC. PANJI

2. Nama lengkap : MUTTAHA

Tempat dan Tanggal Lahir/umur : SITUBONDO, 07 - 10 - 1974
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KEPALA DESA
Jabatan : KEPALA DESA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Tempat tinggal : KP. KRAJAN RT 02 RW 01 DESA SELOBANTENG KEC. BANYUGLUGUR

Akta Ikrar Wakaf dibuat rangkap tiga :

Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota.
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Wakif , Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Banyuglugur/
Pejabat Pembuat Akta IkrarWakaf

Materai10.000,-

(__UMI ATIKAH ) ( MANIHAR, S.HI )

NIP. 197101062006041012
Nadzir,

( HERIYANTO, S.Pd )
Saksi-saksi :
1. IMAM TURMIDI, S.Ag. M.H.I (…………………………….)

2. MUTTAHA ( …………………………… )

Keterangan :
1). Coret yang tidak perlu
2). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan musholla.
b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tngkat tinggi
serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tunanetra, tunawisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran
agama Islam.
Wakif Nadzir

Saksi 1
Saksi 2