AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : B.148/KUA.08.12.02/PPAIW/XI/2020 Tahun 2020 M

Pada hari ini Selasa tanggal 29 Robiul Awal 1442H atau tanggal 10 November 2020 M
datang menghadap kepada kami, Nama Sunaidi.S.H.I, kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Tulang Bawang Udik Kabupaten/Kotamadya1) Tulang Bawang Barat
yang oleh menteri agama dengan peraturan Nomor 1 Tahun 1978 Pasal 5 Ayat (1), Ditunjuk sebagai
pejabat pembuat Akta Ikrar Wakaf dimaksud dalam pasal 9 ayat (1) peraturan Pemerintah Nomor 28
Tahun 1977 Tentang perwakafan Tanah Milik. Untuk Wilayah kecamatan Tulang Bawang Udik dengan
dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang
kami kenal/perkenalan kepada kami 1) dan akan disebutkan di dalam akta ini :

I. Nama lengkap : HM. ANSORI

Tempat dan tanggal lahir/Umur : Tulung Agung, 15 Juli 1953 /
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan (bagi wakaf badan hukum) : ………………………………………………..
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Karta 09/06 TB Udik TUBA Barat

Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama lengkap : M. HOLIL
Tempat dan tanggal lahir/Umur : Karta, 12 Desember 1982 /
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir : ………………………………………………..
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Karta 09/06 TB Udik TUBA Barat

Selanjutnya disebut NADZIR

menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya,
berupa 2) : ………………………………………………..
Sertifikat/Pasal 1) Nomor : ………………………………………………..
Kelas Desa : ………………………………………………..
Ukuran Panjang : 40 M
Lebar : 10 M
Luas : 400M2
Terletak di :
Desa : Karta
Kecamatan : TB Udik
Kabupaten/kotamadya 1) : TUBA BARAT
Propinsi : Lampung
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Jalan
Barat : Ansori
Utara : Basuki
Selatan : Ansori
Untuk keperluan 3) : Susola Nurul Falah
Dengan dihadiri dan disampaikan oleh
 Lembar ke 1
Lembar ke 2
Lembar ke 3
BENTUK W.2.
III. 1. Nama lengkap : BASUKI
Tanggal Lahir/Umur : Solo 1955 / 64 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan : Saksi
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Karta 09/06 TB Udik
TUBA Barat
2. Nama lengkap : IMAM MUSLIH
Tanggal Lahir/Umur : Karta, 08 Mei 1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan : Saksi
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Karta 09/06 TB Udik
TUBA Barat
Akta ikrar wakaf dibuat rangkap tiga :
Lembar pertama disimpan oleh PPAW
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kotamadya
Lembar ketiga Pendidikan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Wakif Penjabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

(H.M. ANSORI) SUNAIDI RAMLI, S.H.I.

NIP. 197208012002121001
N a d z I r.

(M.KHOLIL)
Saksi-saksi :
1. Basuki (………………….)

2. Imam Muslih (…………………)

Keterangan
1). Coret yang tidak perlu
2). Diisi salah satu dari sawah, perkarangan, kebun atau tampak
3). Diisi salah satu tujuan wakaf
a. pembangunan tempat perbadatan termasuk didalamnya masjid, langgar dan musolla
b. keperluan umum termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak. Tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra wisma atau
keperluanumum lainya sesuai dengan ajaran agama islam.
 AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : B.149/KUA.08.12.02/PPAIW/XI/2020 Tahun 2020 M

Pada hari ini Selasa tanggal 29 Robiul Awal 1442H atau tanggal 10 November 2020 M
datang menghadap kepada kami, Nama Sunaidi.S.H.I, kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Tulang Bawang Udik Kabupaten/Kotamadya1) Tulang Bawang Barat
dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan
Nadzir yang kami kenal/perkenalan kepada kami 1) dan akan disebutkan di dalam akta ini :

I. Nama lengkap : PURNOMO

Tempat dan tanggal lahir/Umur : Purworejo, 06 Desember 1950
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan (bagi wakaf badan hukum) : ………………………………………………..
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Karta RK/ RT 09/04 TB Udik TUBA Barat

Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama lengkap : H.M ANSORI
Tempat dan tanggal lahir/Umur : Tulung Agung 15 Juli 1953
Agama : Islam
Pekerjaan : Pekebun
Jabatan dalam Nadzir : ………………………………………………..
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Karta 09/06 TB Udik TUBA Barat Lampung

Selanjutnya disebut NADZIR

menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya,
berupa 2) : ………………………………………………..
Sertifikat/Pasal 1) Nomor : ………………………………………………..
Kelas Desa : ………………………………………………..
Ukuran Panjang : 50 M
Lebar : 35 M
Luas : 1.750M2
Terletak di :
Desa : Karta
Kecamatan : TB Udik
Kabupaten/kotamadya 1) : TUBA BARAT
Propinsi : Lampung
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Jalan
Barat : Peladangan Milik Debi
Utara : Selamet Riyadi
Selatan : Bamabang Mujoko
Untuk keperluan 3) : Masjid Ar-Rohmah
Dengan dihadiri dan disampaikan oleh
 Lembar ke 1
Lembar ke 2
Lembar ke 3
BENTUK W.2.
III. 1. Nama lengkap : MARSIN
Tanggal Lahir/Umur : Malang, 01 Januari 1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan : Saksi
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Karta 09/04 TB Udik
TUBA Barat
2. Nama lengkap : SAHNURI
Tanggal Lahir/Umur : Kartasari, 06 Desember 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan : Saksi
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Karta 09/04 TB Udik
TUBA Barat
Akta ikrar wakaf dibuat rangkap tiga :
Lembar pertama disimpan oleh PPAW
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kotamadya
Lembar ketiga Pendidikan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Wakif Penjabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

(PURNOMO) SUNAIDI RAMLI, S.H.I.

NIP. 197208012002121001
N a d z I r.

(H.M ANSORI)
Saksi-saksi :
1. Marsin (………………….)

2. Sahnuri (…………………)

Keterangan
1). Coret yang tidak perlu
2). Diisi salah satu dari sawah, perkarangan, kebun atau tampak
3). Diisi salah satu tujuan wakaf
a. pembangunan tempat perbadatan termasuk didalamnya masjid, langgar dan musolla
b. keperluan umum termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak. Tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra wisma atau
keperluanumum lainya sesuai dengan ajaran agama islam.
 AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : B.151/KUA.08.12.02/PPAIW/XI/2020 Tahun 2020 M

Pada hari ini Selasa tanggal 29 Robiul Awal 1442H atau tanggal 10 November 2020 M
datang menghadap kepada kami, Nama Sunaidi.S.H.I, kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Tulang Bawang Udik Kabupaten/Kotamadya1) Tulang Bawang Barat
yang oleh menteri agama dengan peraturan Nomor 1 Tahun 1978 Pasal 5 Ayat (1), Ditunjuk sebagai
pejabat pembuat Akta Ikrar Wakaf dimaksud dalam pasal 9 ayat (1) peraturan Pemerintah Nomor 28
Tahun 1977 Tentang perwakafan Tanah Milik. Untuk Wilayah kecamatan Tulang Bawang Udik dengan
dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang
kami kenal/perkenalan kepada kami 1) dan akan disebutkan di dalam akta ini :

I. Nama lengkap : SAMSUL ARIFIN

Tempat dan tanggal lahir/Umur : Karta 24 Mei 1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jabatan (bagi wakaf badan hukum) : Wakif
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Karta RK/RT 09/02 TB Udik TUBA Barat

Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama lengkap : SOERAN
Tempat dan tanggal lahir/Umur : Mediun, 12 Oktober 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jabatan dalam Nadzir : Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Karta RK/RT 09/01 TB Udik TUBA Barat

Selanjutnya disebut NADZIR

menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya,
berupa 2) : ………………………………………………..
Sertifikat/Pasal 1) Nomor : ………………………………………………..
Kelas Desa : Tiyuh
Ukuran Panjang : 50 M
Lebar : 16 M
Luas : 16x50 M2
Terletak di :
Desa : Karta RK 09 RT 01
Kecamatan : TB Udik
Kabupaten/kotamadya 1) : TUBA BARAT
Propinsi : Lampung
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Jalan
Barat : Sumedi
Utara : Atmo Wiryo
Selatan : Jlan Gang
Untuk keperluan 3) : Musholah Nurul Amal
Dengan dihadiri dan disampaikan oleh
 Lembar ke 1
Lembar ke 2
Lembar ke 3
BENTUK W.2.
III. 1. Nama lengkap : ATMO WIRYO
Tanggal Lahir/Umur : Gombong 01 Juni 1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Saksi
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Karta RK/RT 09/01 TB Udik
TUBA Barat
2. Nama lengkap : HADIRIN
Tanggal Lahir/Umur : Kota Gajah, 11 Januari 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Jabatan : Saksi
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Karta RK 09 RT 02 09/06 TB Udik
TUBA Barat
Akta ikrar wakaf dibuat rangkap tiga :
Lembar pertama disimpan oleh PPAW
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kotamadya
Lembar ketiga Pendidikan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Wakif Penjabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

(SAMSUL ARIFIN) SUNAIDI RAMLI, S.H.I.

NIP. 197208012002121001
N a d z I r.

(SOERAN)
Saksi-saksi :
1. Atmo Wiryo (………………….)

2. Hadirin (…………………)

Keterangan
1). Coret yang tidak perlu
2). Diisi salah satu dari sawah, perkarangan, kebun atau tampak
3). Diisi salah satu tujuan wakaf
a. pembangunan tempat perbadatan termasuk didalamnya masjid, langgar dan musolla
b. keperluan umum termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak. Tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra wisma atau
keperluanumum lainya sesuai dengan ajaran agama islam.
 AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : B.150/KUA.08.12.02/PPAIW/XI/2020 Tahun 2020 M

Pada hari ini Selasa tanggal 29 Robiul Awal 1442H atau tanggal 10 November 2020 M
datang menghadap kepada kami, Nama Sunaidi.S.H.I, kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Tulang Bawang Udik Kabupaten/Kotamadya1) Tulang Bawang Barat
yang oleh menteri agama dengan peraturan Nomor 1 Tahun 1978 Pasal 5 Ayat (1), Ditunjuk sebagai
pejabat pembuat Akta Ikrar Wakaf dimaksud dalam pasal 9 ayat (1) peraturan Pemerintah Nomor 28
Tahun 1977 Tentang perwakafan Tanah Milik. Untuk Wilayah kecamatan Tulang Bawang Udik dengan
dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang
kami kenal/perkenalan kepada kami 1) dan akan disebutkan di dalam akta ini :

I. Nama lengkap : SAMSUL ARIFIN

Tempat dan tanggal lahir/Umur : Karta 24 Mei 1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jabatan (bagi wakaf badan hukum) : Wakif
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Karta RK/RT 09/02 TB Udik TUBA Barat

Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama lengkap : SOERAN
Tempat dan tanggal lahir/Umur : Mediun, 12 Oktober 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jabatan dalam Nadzir : Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Karta RK/RT 09/01 TB Udik TUBA Barat

Selanjutnya disebut NADZIR

menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya,
berupa 2) : ………………………………………………..
Sertifikat/Pasal 1) Nomor : ………………………………………………..
Kelas Desa : Tiyuh
Ukuran Panjang : 63,5 M
Lebar : 24,5 M
Luas : 1.555,75 M2
Terletak di :
Desa : Karta RK 09 RT 01
Kecamatan : TB Udik
Kabupaten/kotamadya 1) : TUBA BARAT
Propinsi : Lampung
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Ngatemin
Barat : Jalan Raya
Utara : Sukamat
Selatan : Jalan Gang
Untuk keperluan 3) : Keperluan Musolah Nurul Amal
Dengan dihadiri dan disampaikan oleh
 Lembar ke 1
Lembar ke 2
Lembar ke 3
BENTUK W.2.
III. 1. Nama lengkap : ATMO WIRYO
Tanggal Lahir/Umur : Gombong 01 Juni 1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Saksi
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Karta RK/RT 09/01 TB Udik
TUBA Barat
2. Nama lengkap : HADIRIN
Tanggal Lahir/Umur : Kota Gajah, 11 Januari 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Jabatan : Saksi
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Karta RK 09 RT 02 09/06 TB Udik
TUBA Barat
Akta ikrar wakaf dibuat rangkap tiga :
Lembar pertama disimpan oleh PPAW
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kotamadya
Lembar ketiga Pendidikan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Wakif Penjabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

(SAMSUL ARIFIN) SUNAIDI RAMLI, S.H.I.

NIP. 197208012002121001
N a d z I r.

(SOERAN)
Saksi-saksi :
1. Atmo Wiryo (………………….)

2. Hadirin (…………………)

Keterangan
1). Coret yang tidak perlu
2). Diisi salah satu dari sawah, perkarangan, kebun atau tampak
3). Diisi salah satu tujuan wakaf
a. pembangunan tempat perbadatan termasuk didalamnya masjid, langgar dan musolla
b. keperluan umum termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak. Tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra wisma atau
keperluanumum lainya sesuai dengan ajaran agama islam.