SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing:

I. Nama : H. Ibrahim
Tempat/Tgl lahir : Sondosia, 02-07-1941
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT. 11/ RW. 05 Desa Sondosia Kec. Bolo Kab. Bima
Selanjutnya disebutsebagai Pihak I (Pertama) / Pemberi Hibah

II. Nama : Siti Rahmah

Tempat/Tgl lahir : Bima, 12-06-1976
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT. 05/ RW. 02 Kelurahan Sukadanau Kec.Cikarang Barat-Bekasi
Selanjutnya disebutsebagai Pihak II (Kedua) / Penerima Hibah

Bahwa pada hari Sabtu tanggal 20 November 2021 Pihak I (pertama) telah menghibahkan sebuah
rumah permanen seluas 7 x 11 m 2 kepada pihak II (kedua) yang terletak di RT. 11/RW.05 Dusun
Palisondo Desa Sondosia Kec. Bolo Kab. Bima.

Adapun rumah tersebutdi atas mulai surat pernyataan ini dibuat akan menjadi hak milik pihak II
(kedua)

Demikian Surat Pernyataan Hibah ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
ditandatangani di hadapan para saksi yang turut bertanda tangan di bawah ini serta untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Sondosiai, 20 November 2021

Pihak II (Penerima) Pihak I (Pemberi)

SITI RAHMAH H. IBRAHIM

Turut Menyetujui:

1. Hj. SAUNAH (……………) 4. JOHARNI (……………)

2. SUKARDI, S.Pd (……………) 5. ST.NUR GAMALA (……………)

3. RAMLI (……………)

Saksi-saksi:

1. WAHUDI (Kepala Dusun) (……………)

2. SYAFRUDIN (Ketua RT) (……………)

Mengetahui
Kepala Desa Sondosia,

Ir. JAUHARI IRFANI

NIAP. 2016080119640208.1