SURAT KETERANGAN WARISAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini, ahli waris dari Almarhum HM. HAPIDIN,

menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa, HM. HAPIDIN,

tempat tinggal terakhir di Desa Sukamaju Kecamatan Way Sulan, Kabupaten Lampung Selatan.

Pada tanggal 12 November 2015 telah meninggal dunia di Desa Sukamaju Kecamatan Way

Sulan, disebabkan karena sakit, sampai saat ini belum pernah menikah, dan kini hanya

mempunyai saudara kandung yang masih hidup 1 (satu) orang yakni:

SITI AMINAH

Demikianlah saya adalah satu-satunya ahli waris dari mendiang Almarhum HM.
HAPIDIN.

Lampung Selatan,
Para Ahli Waris,
1. SITI AMINAH

Saksi- Saksi :

1. ( )

2. ( )

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Diketahui oleh Dikuatkan oleh
Pj. Kepala Desa Bakauheni Camat Bakauheni

DAWAR YUNUS, SH SABILAL , SE

Nip. 197707262009061002 Nip. 196204161984031004
AAN KURNIAWAN DRS. WIWIED PRIYANTO
 SURAT PERSETUJUAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum Bpk. SALIYUN
Bin PURWANOM, menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa,
SALIYUN Bin PURWANOM, tempat tinggal terakhir di Desa Budidaya Kecamatan Sidomulyo,
Kabupaten Lampung Selatan. Pada tanggal 17 April 2007 telah meninggal dunia di Desa
Budidaya, dari perkawinan dengan istri SRI ATINAH telah dilahirkan dan kini masih hidup
5 ( Lima) orang anak yakni :

1. SARIYATI tanggal lahir 20 April 1966

2. SUDARYONO tanggal lahir 05 Januari 1973
3. MURNIATI tanggal lahir 02 November 1974
4. RIBUT SUHARYATI tanggal lahir 12 Oktober 1976
5. SUPARMAN tanggal lahir 26 November 1982

Selanjutnya dengan ini kami menyetujui sebidang tanah Sertifikat Hak Milik Nomor. 391
Surat Ukur Nomor. 6459 Tanggal 29 Juli 1996, Seluas 870 M2, terdaftar atas nama SALIYUN
yang terletak di Kelurahan Budidaya Kecamatan Sidomulyo, Kabupaten Lampung Selatan,
diserahkan kepada untuk memilikinya.
Bahwa Kami para Ahli Waris baik sendiri- sendiri maupun secara bersama-sama telah
sepakat/setuju untuk memberikan / melimpahkan harta peninggalan tersebut kepada Anak
Almarhum Bpk. SALIYUN yang bernama SARIYATI
Demikianlah Surat Persetujuan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
dalam keadaan sehat jasmani-rohani tanpa ada unsur paksaan dari manapun juga. ------------

Yang menerima Persetujuan, Yang memberi persetujuan,

1. SRI ATINAH (
2. SUDARYONO (
3. MURNIATI (
SARIYATI 4. RIBUT SUHARYATI (
5. SUPARMAN (

Saksi – saksi :

1.KOMAR JAYA
2.M. YUNANADAR

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Diketahui oleh Lurah Diketahui oleh Camat

AAN KURNIAWAN DRS. WIWIED PRIYANTO