SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH/TANAH ADAT

Nomor : 590 / 07 / 2016

Pada Hari ini Rabu Tanggal Tiga Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Enam Belas , kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
I. Nama : YUSHER M. MANDACAN, S.IP
Umur : 38 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kampung Sabri- Distrik Ransiki.Kabupaten Manokwari Selatan
Selanjutnya disebut Pihak Pertama( I ) yang melepaskan.
II. Nama : SELLY A. WAISAPI, S.Sos
Umur : 35 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kampung Sabri-Distrik Ransiki.Kabupaten Manokwari Selatan
Selanjutnya disebut Pihak Kedua ( II ) yang menerima Pelepasan. Dengan ini menyatakan
bahwa :
a. Pihak Pertama menyerahkan lahan tanah seluas 30 m2 x Lebar 50 m2 kepada Pihak kedua
yang terletak diKampung Sabri, Distrik Ransiki Kabupaten Manokwari Selatan Provinsi
Papua Barat dengan batas- batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik Bapak Yohanis M. Kaidan
Sebelah Selatan : Berbatasan denagn Tanah Milik Bapak Serma Suharlas
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Milik Bapak Hasanudin. M
Sebelah Barat : Berbatasan Dengan Jalan Trans / Jalan Raya
b. Pihak Pertama menyerahkan/melepaskan hak atas tanah seluas 30 m 2 x Lebar 50 m2
kepada Pihak Kedua sehingga dengan demikian dikuasai sepenuhnya oleh Pihak Kedua.
c. Pihak Pertama menjamin Pihak Kedua baik sekarang maupun dikemudian hari bahwa
Pihak Kedua tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan dari pihak manapun.
d. Uang imbalan ganti rugi untuk meneruskan segala hak dan kepentingan atas hak tanah seluas
30 m2 x Lebar 50 m2seperti tersebut diatas sebesar Rp. 80.000.000,- (Delapan Puluh Juta
Rupiah).

Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak atas tanah ini dibuat dihadapan Kepala Distrik
Ransiki serta disaksikan oleh orang-orang yang dipandang mengerti masalah dan status
lokasi dimaksud.
 Dibuat di : Ransiki
Pada Tanggal : 13 April 2016

Yang menerima pelepasan Yang melepaskan pelepasan

PihakKedua( II ) PihakPertama ( I )
Materai
6000

SELLY A. WAISAPI, S.Sos YUSTHER M. MANDACAN, S.IP

Saksi-Saksi

1. MICHAEL TUAMEA …………………… 1. BRAM RUDI MALLA ………………………..

2. YULIANA MANDACAN ……………….. 2. MARTEN D. INYOMUSI …………………….

3. FERRY RUMABAR ………………………… 3. NAOMI Y. MANSOBEN ……………………

Mengetahui,
Kepala Kampung Sabri Ketua DAS Ransiki

SELVIANUS MANDACAN YUSUF KAWEY

KEPALA DISTRIK RANSIKI

PETRUS SOINDEMI, Amd. Sos

PENATA
NIP. 19630217 198603 1 018