SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH GARAPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALEXSANDER MANAREKE
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kampung Mware
Adalah yang mempunyai Garapan atas Tanah Negara yang terletak di :
Jalan : Lokpon ke kota
Kampung : Pomako
Distrik : Mimika Timir
Kabupaten : Mimika
Propinsi : Papua
Luas Tanah : 100 m x 300 m = 30.000 m2
Dengan batas –batas sebagai berikut:
1. Batas Sebelah Utara : berbatasan dengan Tanah Adat
2. Batas Sebelah Selatan : berbatasan dengan Jalan Raya
3. Batas Sebelah Timur : berbatasan dengan Tanah Hj. Rampeyani
4. Batas Sebelah Barat : berbatasan dengan Tanah Rahman
Riwayat Tanah :
1. Tanah tersebut adalah hak garapan kami
2. Tanah tersebut tidak sebagai jaminan hutang
3. Tanah tersebut adalah dilepaskan atau dijual kepada
Nama : YOHANIS KARAMOY
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. SP IV Mapurujaya Kel. Wonosari Jaya

Dengan ini menyatakan kepada Kepala Distrik Mimika Timur, Kepala Kampung Pomako dan Saksi-saksi
yang mengetahui riwayat tanah tersebut diatas sebaga berikut :
1. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas Pelepasan Tanah Garapan ini, kami tidak menuntut
kembali hak atas Tanah Garapan tersebut dikemudian hari.
2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas Pelepasan Tanah Garapan ini, temasuk tanaman serta
benda tidak bergerak lainnya yang terdapat diatas tanah tersebut.
3. Menyatakan bahwa atas pelepasan hak atas tanah ini, kami menerima imbalan jasa berupa uang
ganti rugi atas tanah tersebut sebesar Rp. 50.000.000, (Lima Puluh Juta Rupiah)
4. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pelepasan Tanah Garapan ini, kami tidak ada unsur
paksaan dan tekanan dari pihak lain serta dibuat dalam keadaaan sehat jasmani dan rohani.

Demikian surat pernyataan hak atas tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penerima hak
selanjutnya akan mengajukan permohonan kepada Negara sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Dikeluarkan di : Timika
Pada Tanggal : 20 Februari 2022
Yang Menerima Pelepasan Yang membuat pernyataan pelepasan

YOHANIS KARAMOY ALEXSANDER MANAREKE

Saksi –saksi

1. Benyamin Kaokayahe (………………….) 2. Klasina Amapiyawau

(………………….)

3. Theresia Amapiyawau (………………….) 4. Mikhael Amapiyawau (………………….)

Mengetahui :

Kepala Distrik Mimika Timur Kepala Kampung Pomako Kepala Suku Mware

YULIANUS PINIMET, S.IP  JHON YOHANIS YAKIYUR SABINUS KAOKAYAHE

NIP. 19790614 200909 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA
DISTRIK MIMIKA TIMUR
KAMPUNG POMAKO

SURAT KETERANGAN BUKTI HAK GARAPAN ATAS TANAH NEGARA

Nomor : / /SKHG/KP-P/II/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Pomako menerangkan :

Nama : ALEXSANDER MANAREKE
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kampung Mware
Adalah yang mempunyai Garapan atas Tanah Negara yang terletak di :
Jalan : Lokpon ke kota
Kampung : Pomako
Distrik : Mimika Timir
Kabupaten : Mimika
Propinsi : Papua
Luas Tanah : 100 m x 300 m = 30.000 m2
Dengan batas –batas sebagai berikut:
1. Batas Sebelah Utara : berbatasan dengan Tanah Adat
2. Batas Sebelah Selatan : berbatasan dengan Jalan Raya
3. Batas Sebelah Timur : berbatasan dengan Tanah Hj. Rampeyani
4. Batas Sebelah Barat : berbatasan dengan Tanah Rahman
Riwayat Tanah :
1. Tanah tersebut adalah hak garapan kami
2. Tanah tersebut tidak sebagai jaminan hutang
3. Tanah tersebut adalah dilepaskan atau dijual kepada
Nama : YOHANIS KARAMOY
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. SP IV Mapurujaya Kel. Wonosari Jaya

Demikian Surat Keterangan Bukti Hak Garapan Atas tanah Negara ini di buat dengan sebenar
– benarnya dan di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Timika
Pada Tanggal : 20 Februari 2022
Yang Menerima Pelepasan Yang membuat pernyataan pelepasan

YOHANIS KARAMOY ALEXSANDER MANAREKE

Saksi –saksi

1. Benyamin Kaokayahe (………………….) 2. Klasina Amapiyawau

(………………….)

3. Theresia Amapiyawau (………………….) 4. Mikhael Amapiyawau (………………….)

Mengetahui :

Kepala Distrik Mimika Timur Kepala Kampung Pomako Kepala Suku Mware

YULIANUS PINIMET, S.IP  JHON YOHANIS YAKIYUR SABINUS KAOKAYAHE

 NIP. 19790614 200909 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA

DISTRIK MIMIKA TIMUR
KAMPUNG POMAKO

GAMBAR/PETA LOKASI DIMAKSUD

An. YOHANIS KARAMOY

Pel. Samudra

Jl. Ke Timika Kota Jl. Ke Pelabuhan Pomako

Jl. Ke Lopong SP. 5 / Kota

T
Jl. Ke Lopong Kota

H. Yani
U S

Rahman B

Keterangan :
Lokasi Tanah Yang Dimaksud :

Luas Tanah : 100 m x 300 m = 30.000 m2

Mengetahui :

Kepala Distrik Mimika Timur Kepala Kampung Pomako Kepala Suku Mware

YULIANUS PINIMET, S.IP  JHON YOHANIS YAKIYUR SABINUS KAOKAYAHE

NIP. 19790614 200909 1 002