SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK

Nomor : Kec. Mlf. …………………………................

Pada hari ini Senin Tanggal Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :
FREDIK SELU umur 43 (empat puluh tiga) tahun, pekerjaan Wiraswasta Kewarganegaraan Indonesia
Alamat : RT. 06 / RW. 02 Kelurahan Oetete Kecamatan Oebobo Kota Kupang bertindak dan atas nama
sendiri selaku yang empunya / menguasai sebidang tanah seluas ± 104 M2 (seratus Meter Persegi) yang
terletak di RT. 029 / RW. 011 Kelurahan Maulafa Kecamatan Maulafa Kota Kupang yang batas-batasnya :

Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik Yohanis Hanas

Timur : Berbatasan dengan Jalan Kelurahan
Selatan : Berbatasan dengan Jalan setapak
Barat : Berbatasan dengan Tanah Milik Simon Balimula

Dengan ini menyatakan dihadapan Camat Maulafa kota Kupang yang disaksikan oleh saksi-saksi yang
namanya disebutkan dibagian akhir pernyataan ini :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang
terdapat diatasnya;
2. Menjamin bahwa tanah tersebut bebas dari hutang piutang maupun tunggakan pajak serta denda-
denda lainnya, maka hal tersebut menjadi tanggung jawab saya;
3. Menanggung bahwa jika dikemudian hari ternyata terdapat gugatan dari siapapun baik formal
maupun materil menyangkut tanah tersebut maupun segala sesuatu yang terdapat diatasnya maka
hal tersebut menjadi tanggung jawab saya;
4. Hak tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi berupa uang sebesar Rp.
35.000.000.- (tiga puluh lima Juta rupiah) sesuai dengan kwitansi tanggal 2 Januari 2019
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberikan status hak sesuai ketentuan yang berlaku kepada :
Nama : Josten O. A. Wasidi
Umur : 47 (Empat puluh Tujuh)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.018/RW.007 Kelurahan Maulafa Kecamatan Maulafa Kota Kupang

Demikian pernyataan penyerahan hak atas tanah tersebut dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang menerima hak Yang Menyerahkan hak

Josten O. A. Wasidi Fredik Sellu

Saksi-saksi
1. Lurah Maulafa 2. Kepala Seksi Pemerintahan Kec. Maulafa

YANTO E. SAPAY, SE Drs. DEMIANUS BENU

NIP. 19720104 199603 1 002 NIP. 19650828 200701 1 020
Mengetahui
Camat Maulafa

LODYWIK DJUNGU LAPE, S.Sos

NIP. 19640710 198603 1 038
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK
Nomor : Kec. Mlf. …………………………................

Pada hari ini ………. Tanggal ...... Bulan ........ Tahun dua ribu sembilan belas yang bertanda tangan
dibawah ini :
JOSTEN O. A. WASIDI umur 47 (Empat puluh Tujuh) tahun, pekerjaan Wiraswasta Kewarganegaraan
Indonesia Alamat : RT.018/RW.007 Kelurahan Maulafa Kecamatan Maulafa Kota Kupang bertindak dan
atas nama sendiri selaku yang empunya / menguasai sebidang tanah seluas ± 104 M2 (seratus Meter
Persegi) yang terletak di RT. 029 / RW. 011 Kelurahan Maulafa Kecamatan Maulafa Kota Kupang yang
batas-batasnya :
Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik Yohanis Hanas
Timur : Berbatasan dengan Jalan Kelurahan
Selatan : Berbatasan dengan Jalan setapak
Barat : Berbatasan dengan Tanah Milik Simon Balimula
Dengan ini menyatakan dihadapan Camat Maulafa kota Kupang yang disaksikan oleh saksi-saksi yang
namanya disebutkan dibagian akhir pernyataan ini :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang
terdapat diatasnya;
2. Menjamin bahwa tanah tersebut bebas dari hutang piutang maupun tunggakan pajak serta denda-
denda lainnya, maka hal tersebut menjadi tanggung jawab saya;
3. Menanggung bahwa jika dikemudian hari ternyata terdapat gugatan dari siapapun baik formal
maupun materil menyangkut tanah tersebut maupun segala sesuatu yang terdapat diatasnya maka
hal tersebut menjadi tanggung jawab saya;
4. Hak tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi berupa uang sebesar Rp.
35.000.000.- (tiga puluh lima Juta rupiah) sesuai dengan kwitansi tanggal 15 Febuari 2019
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberikan status hak sesuai ketentuan yang berlaku kepada :
Nama : Drs. Simon S. Bali Mula
Umur : …... (…….....………....................) Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.029/RW.011 Kelurahan Maulafa Kecamatan Maulafa Kota Kupang
Demikian pernyataan penyerahan hak atas tanah tersebut dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang menerima hak Yang Menyerahkan hak

Drs. Simon S. Bali Mula Josten O. A. Wasidi

Saksi-saksi
1. Lurah Maulafa 2. Kepala seksi pemerintahan Kec. Maulafa

YANTO E. SAPAY, SE Drs. DEMIANUS BENU

NIP. 19720104 199603 1 002 NIP. 19650828 200701 1 020
Mengetahui
Camat Maulafa

LODYWIK DJUNGU LAPE, S.Sos

NIP. 19640710 198603 1 038
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK
Nomor : Kec. Mlf. …………………………................

Pada hari ini ………. Tanggal ...... Bulan ............. Tahun dua ribu sembilan belas yang bertanda tangan
dibawah ini :
ADOLFINA FANGGI MBOEIK umur 73 (tujuh puluh tiga) tahun, pekerjaan Wiraswasta Kewarganegaraan
Indonesia Alamat : RT. 21 / RW. 08 Kelurahan Maulafa Kecamatan Maulafa Kota Kupang bertindak dan
atas nama sendiri selaku yang empunya / menguasai sebidang tanah seluas ± 95 M2 (Sembilan Puluh
Lima Meter Persegi) yang terletak di RT. 21 / RW. 08 Kelurahan Maulafa Kecamatan Maulafa Kota
Kupang yang batas-batasnya :
Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik Yulius Bani
Timur : Berbatasan dengan Tanah Milik Felix Arodi Bongo
Selatan : Berbatasan dengan Tanah Milik Imanuel haubenu
Barat : Berbatasan dengan jalan setapak
Dengan ini menyatakan dihadapan Camat Maulafa kota Kupang yang disaksikan oleh saksi-saksi yang
namanya disebutkan dibagian akhir pernyataan ini :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang
terdapat diatasnya;
2. Menjamin bahwa tanah tersebut bebas dari hutang piutang maupun tunggakan pajak serta denda-
denda lainnya, maka hal tersebut menjadi tanggung jawab saya;
3. Menanggung bahwa jika dikemudian hari ternyata terdapat gugatan dari siapapun baik formal
maupun materil menyangkut tanah tersebut maupun segala sesuatu yang terdapat diatasnya maka
hal tersebut menjadi tanggung jawab saya;
4. Hak tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi berupa uang sebesar Rp.
7.500.000.- (tujuh Juta Lima ratus ribu rupiah) sesuai dengan kwitansi tanggal 21 Maret 2019
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberikan status hak sesuai ketentuan yang berlaku kepada :
Nama : Jordan Innocent Mboeik
Umur : 18 (Delapan Belas) Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.007/RW.003 Kelurahan Oetete Kecamatan Oebobo Kota Kupang
Demikian pernyataan penyerahan hak atas tanah tersebut dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
Yang menerima hak Yang Menyerahkan hak

Jordan Innocent Mboeik Adolfina Fanggi Mboeik

Saksi-saksi
1. Lurah Maulafa 2. Kepala Seksi Pemerintahan Kec. Maulafa

YANTO E. SAPAY, SE Drs. DEMIANUS BENU

NIP. 19720104 199603 1 002 NIP. 19650828 200701 1 020
Mengetahui
Camat Maulafa

LODYWIK DJUNGU LAPE, S.Sos

NIP. 19640710 198603 1 038
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK
Nomor : Kec. Mlf. …………………………................

Pada hari ini ………. Tanggal ...... Bulan Agustus Tahun dua ribu sembilan belas yang bertanda tangan
dibawah ini :
YOHANA MAGDALENA BUU Umur 37 (Tiga Puluh) tahun, pekerjaan Wiraswasta Kewarganegaraan
Indonesia Alamat : RT. 21 / RW. 08 Kelurahan Maulafa Kecamatan Maulafa Kota Kupang bertindak dan
atas nama sendiri selaku yang empunya / menguasai sebidang tanah seluas ± 250 M2 (dua ratus lima
puluh Meter Persegi) yang terletak di RT. 21 / RW. 08 Kelurahan Maulafa Kecamatan Maulafa Kota
Kupang yang batas-batasnya :
Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik Joni Rihi dan Yulius Bani
Timur : Berbatasan dengan Tanah Milik Jalan Setapak
Selatan : Berbatasan dengan Tanah Milik Jalan Kelurahan
Barat : Berbatasan dengan Tanah Milik Felix Arodi Bongo.
Dengan ini menyatakan dihadapan Camat Maulafa kota Kupang yang disaksikan oleh saksi-saksi yang
namanya disebutkan dibagian akhir pernyataan ini :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang
terdapat diatasnya;
2. Menjamin bahwa tanah tersebut bebas dari hutang piutang maupun tunggakan pajak serta denda-
denda lainnya, maka hal tersebut menjadi tanggung jawab saya;
3. Menanggung bahwa jika dikemudian hari ternyata terdapat gugatan dari siapapun baik formal
maupun materil menyangkut tanah tersebut maupun segala sesuatu yang terdapat diatasnya maka
hal tersebut menjadi tanggung jawab saya;
4. Hak tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi berupa uang sebesar Rp.
7.500.000.- (tujuh Juta Lima ratus ribu rupiah) sesuai dengan kwitansi tanggal 18 Maret 2019
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberikan status hak sesuai ketentuan yang berlaku kepada :
Nama : Daud Yemsis Mboeik
Umur : 43 (Empat puluh Tiga)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.015/RW.005 Kelurahan Maulafa Kecamatan Maulafa Kota Kupang
Demikian pernyataan penyerahan hak atas tanah tersebut dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
Yang menerima hak Yang Menyerahkan hak

Daud Yemsis Mboeik Yohana Magdalena Buu

Saksi-saksi
1. Lurah Maulafa 2. Kepala Seksi Pemerintahan Kec. Maulafa

YANTO E. SAPAY, SE Drs. DEMIANUS BENU

NIP. 19720104 199603 1 002 NIP. 19650828 200701 1 020
Mengetahui
Camat Maulafa

LODYWIK DJUNGU LAPE, S.Sos

NIP. 19640710 198603 1 038
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK
Nomor : Kec. Mlf. …………………………................

Pada hari ini ………. Tanggal ...... Bulan ........ Tahun dua ribu sembilan belas yang bertanda tangan
dibawah ini :
DAUD YEMSIS MBOEIK 43 (Empat Puluh Tiga) tahun, pekerjaan Wiraswasta Kewarganegaraan Indonesia
Alamat : RT.015/RW.005 Kelurahan Maulafa Kecamatan Maulafa Kota Kupang bertindak dan atas nama
sendiri selaku yang empunya / menguasai sebidang tanah seluas 250 M2 (dua ratus lima puluh Meter
Persegi) yang terletak di RT. 21 / RW. 08 Kelurahan Maulafa Kecamatan Maulafa Kota Kupang yang
batas-batasnya :
Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik Joni Rihi dan Yulius Bani
Timur : Berbatasan dengan Tanah Milik Jalan Setapak
Selatan : Berbatasan dengan Tanah Milik Jalan Kelurahan
Barat : Berbatasan dengan Tanah Milik Felix Arodi Bongo.
Dengan ini menyatakan dihadapan Camat Maulafa kota Kupang yang disaksikan oleh saksi-saksi yang
namanya disebutkan dibagian akhir pernyataan ini :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang
terdapat diatasnya;
2. Menjamin bahwa tanah tersebut bebas dari hutang piutang maupun tunggakan pajak serta denda-
denda lainnya, maka hal tersebut menjadi tanggung jawab saya;
3. Menanggung bahwa jika dikemudian hari ternyata terdapat gugatan dari siapapun baik formal
maupun materil menyangkut tanah tersebut maupun segala sesuatu yang terdapat diatasnya maka
hal tersebut menjadi tanggung jawab saya;
4. Hak tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi berupa uang sebesar Rp.
7.500.000.- (tujuh Juta Lima ratus ribu rupiah) sesuai dengan kwitansi tanggal 17 Agustus 2019
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberikan status hak sesuai ketentuan yang berlaku kepada :
Nama : Yohana Magdalena Buu
Umur : 37 (Tiga puluh tujuh)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. 21 / RW. 08 Kelurahan Maulafa Kecamatan Maulafa Kota Kupang
Demikian pernyataan penyerahan hak atas tanah tersebut dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
Yang menerima hak Yang Menyerahkan hak

Yohana Magdalena Buu Daud Yemsis Mboeik

Saksi-saksi
1. Lurah Maulafa 2. Kepala Seksi Pemerintahan Kec. Maulafa

YANTO E. SAPAY, SE Drs. DEMIANUS BENU

NIP. 19720104 199603 1 002 NIP. 19650828 200701 1 020
Mengetahui
Camat Maulafa

LODYWIK DJUNGU LAPE, S.Sos

NIP. 19640710 198603 1 038