PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH

Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±1000m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Jalan Kelurahan

 Timur = Jalan Kelurahan
 Selatan = Tanah Keluarga KONAY
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 100.000.000 (Seratus Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 13 Oktober 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : RUDY TANONI

TTL : Niki – Niki, 9 Maret 1978
Umur : 41 tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Niki-Niki, Amanuban Tengah, RT017/RW004

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

RUDY TANONI Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±2000m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Tanah Keluarga KONAY

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Jl. Piet A. Tallo
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 600.000.000 (Enam Ratus Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 16 Oktober 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : MICHEL YAPPY

TTL : Kupang, 23 Maret 1986
Umur : 34
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Anggur no. 12, 015/006, Naikoten 1, Kotaraja

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

MICHEL YAPPY Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009
Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±1000m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Tanah Keluarga KONAY

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Jl. Piet A. Tallo
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 300.000.000 (Tiga Ratus Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 16 November 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : MICHEL YAPPY

TTL : Kupang, 23 Maret 1986
Umur : 34
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Anggur no. 12, 015/006, Naikoten 1, Kotaraja

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

MICHEL YAPPY Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009
Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari tanggal Enam Belas November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (16-11-2017) yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003 Kelurahan Lasiana
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku pemilik / menguasai
sebidang tanah seluas kurang lebih ±1000m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa Kecamatan Kelapa Lima
Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31 Agustus 1953, Keputusan
Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai hukum tetap dan telah
dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No. 1251 K/pdt/2007 Tgl 22
Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan batas – batasnnya
sebagai berikut :

 Utara = Tanah Keluarga KONAY

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Jl. Piet A. Tallo
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
6. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
7. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
8. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
9. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 300.000.000 (Tiga Ratus Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 16 November 2017
10. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : MICHEL YAPPY

TTL : Kupang, 23 Maret 1986
Umur : 34
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Anggur no. 12, 015/006, Naikoten 1, Kotaraja

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kupang, 07 April 2020

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

MICHEL YAPPY Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

1. Lurah Oesapa 2. Kepala seksi Pemerintahan Kecamatan

Kelapa Lima

KIAI KIA, Amd JOHAN D.A. LOPO, SE

NIP. 19692704 19903 1 009 NIP. 197108081993091 001

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±5000m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Tanah Keluarga KONAY

 Timur = Jalan Adi Sucipto
 Selatan = Tanah Keluarga KONAY
 Barat = Rencana Jalan

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 500.000.000 (Lima Ratus Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 15 Oktober 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : YOHANIS DHOSA

TTL : Ende, 10 Januari 1961
Umur : 59
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Pluto 2, Kel. Oesapa Selatan, Kec. Kelapa Lima

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

YOHANIS DHOSA Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009
Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±1000m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Tanah Keluarga KONAY

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Jalan Piet A. Tallo
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 300.000.000 (Tiga Ratus Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 15 Oktober 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : NANCI YAPPY

TTL : Kupang, 6 November 1981
Umur : 39
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Darmahusada Regensy, Kel. Mulyo Rejo, Kec. Mulyo Rejo, Surabaya.

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

NANCI YAPPY Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009
Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±2000m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Jalan Kelurahan

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Tanah Keluarga KONAY
 Barat = Perumahan RSS

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 150.000.000 (Seratus Lima puluh Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 16 November 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : ALBERTH A. ANTHONIUS FINA

TTL : Kupang, 02-08-1964
Umur : 56
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Nangka, RT029/RW010, Kel. Oebobo, Kec. Oebobo.

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

ALBERTH A. ANTHONIUS FINA Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

1. Lurah Oesapa 2. Kepala seksi Pemerintahan Kecamatan

Kelapa Lima

KIAI KIA, Amd JOHAN D.A. LOPO, SE

NIP. 19692704 19903 1 009 NIP. 197108081993091 001
Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±4200m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Tanah Keluarga KONAY

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Jl. Piet A. Tallo
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 533.000.000 (Lima Ratus Tiga puluh tiga Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 16 November
2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : ALBERTH A. ANTHONIUS FINA

TTL : Kupang, 02-08-1964
Umur : 56
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Nangka, RT029/RW010, Kel. Oebobo, Kec. Oebobo.

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

ALBERTH A. ANTHONIUS FINA Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

1. Lurah Oesapa 2. Kepala seksi Pemerintahan Kecamatan

Kelapa Lima

KIAI KIA, Amd JOHAN D.A. LOPO, SE

NIP. 19692704 19903 1 009 NIP. 197108081993091 001
Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±1139m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Tanah Keluarga KONAY

 Timur = Jalan masuk RSS Liliba
 Selatan = Tanah Keluarga KONAY
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 200.000.000 (Dua Ratus Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 15 Mei 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : MUHAMMAD FAISAL RAHMAD

TTL : Ende, 01 Januari 19 64
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Bajawa No.3, RT 39/RW 12, Kel. Fatululi-Kec. Oebobo

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

MUHAMMAD FAISAL RAHMAD Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009
Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±1000m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Tanah Keluarga KONAY

 Timur = Jalan masuk RSS Liliba
 Selatan = Piet A. Tallo
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 100.000.000 (Seratus Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 13 Oktober 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : RUDY TANONI

TTL : Niki – Niki, 9 Maret 1978
Umur : 41 tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Niki-Niki, Amanuban Tengah, RT017/RW004

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

RUDY TANONI Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±1500m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Tanah Keluarga KONAY

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Jl. Piet A. Tallo
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp.300.000.000 (Tiga Ratus Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 10 September 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : YULIUS FRANS LAY

TTL : Atambua, 29-07-19 64
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Bumi I Blok 3 Gang 1, RT/RW 005/002, Oesapa Selatan, Kelapa Lima.

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

YULIUS FRANS LAY Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±500m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Tanah Keluarga KONAY

 Timur = Jalan Kelurahan
 Selatan = Tanah Keluarga KONAY
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
6. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
7. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
8. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
9. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 50.000.000 (Lima Puluh Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 12 Oktober 2017
10. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : RALLY B. LERICK,S.Sos

TTL : Kupang,29-07-1970
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Kepolisian RI
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Asoka, No.3, RT/RW 003/001, Bakunase Dua, Kotaraja.

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

RALLY B. LERICK,S.Sos Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004